股骨粗隆间骨折临床治疗进展

唐咸敏,李 强

(桂林医学院附属医院急诊创伤外科,广西 桂林 541001)

股骨粗隆间骨折主要是指发生于髋关节囊线外股骨颈基底到小粗隆下方的骨折,是老年人和年轻人中常见的骨折类型,其差别在于老年人本身存在骨质疏松、肢体灵活度下降等问题,在受到较小外力作用下容易发生骨折,而年轻群体的股骨粗隆间骨折通常是因为高能损伤导致。粗隆部位血运较丰富,骨折后愈合较快,但易引发髋内翻。股骨粗隆间骨折患者通常情况下合并糖尿病、心血管疾病等疾患,因高龄患者骨折后需长期卧床,会引发较多并发症,这也是当前临床治疗股骨粗隆间骨折的大难题[1-3]。治疗老年股骨粗隆间骨折的方法较多,本文笔者就股骨粗粗隆间骨折的治疗方法与研究进行综述。

1 病因

直接或间接暴力是导致股骨粗隆间骨折的主要诱因,也是老年群体较为常见的损伤情况之一[4]。多数情况下,患者跌倒时大转子着地,转子直接或间接受到外力作用,导致转子间产生内收和向前成角的铰链力,而引发骨折,纵向压缩力会导致股前外侧颈脆弱区域发生病理性骨折,甚至是粉碎性骨折,并且骨松质会被严重压缩并产生骨缺损,内部缺乏骨支撑后,导致骨折出现不稳定现象,由此容易引发髋内翻[5]。部分患者并不是侧向跌倒,而是向前跌倒或扭转,没有发生实际跌倒,但还是发生了骨折,这是因为长期的运动导致髋关节撞击股骨,发生应力性骨折,多在屈曲和内旋等强制体位中发生[6]。考虑到髋关节发育不良和损伤部位均会导致应力性骨折,Tokyay等[7]指出,根据髋臼形态可以预测老年患者股骨近端骨折的类型,目前认为股骨近端形态异常是股骨近端骨折的主要诱因。

2 诊断及分型

2.1 临床诊断

从临床表现来看,患肢有明显或轻微的外伤史,表现为局部肿胀、疼痛、移动肢体时疼痛加剧,甚至表现出明显的功能障碍。移位型骨折,肢体呈短缩、内收、外旋畸形,大粗隆上移,按压或叩击时疼痛加剧。髋外侧有时还会出现皮下淤血斑,患肢存在缩短现象,骨折位置远端处在外旋位,严重时甚至能达到外旋90°,导致患肢运动功能受限,不能正常行走[8]。X光检测可发现明显的骨质不连续,结合查体可确诊。诊断过程中,还需要对患者软组织损伤、血循环功能障碍、神经损伤等相关症状进行正确评估。

2.2 临床分型

临床通常将股骨粗隆间骨折划分为4型[9],骨折发生在粗隆间线位置上,无移位,骨头无粉碎现象属于Ⅰ型;粗隆间线发生骨折,且出现多处皮质骨骨折和粉碎性骨折,存在移位属于Ⅱ型;骨折发生在粗隆下,且近端股骨干小粗隆及远部位至少被一条骨折线横穿,后内侧存在较大粉碎区域,并表现出不稳定为Ⅲ型;骨折出现在粗隆区以及近端股骨干平面上,且股骨干呈现出螺旋桨和斜形,同时粗隆下部也出现骨折,表现为不稳定为Ⅳ型[10]。

3 治疗方法

3.1 非手术治疗

目前,我国大部分基层医院主要采用非手术方法治疗股骨粗隆间骨折,在骨折移位不明显或者非完全性骨折及惧怕手术的患者中较为适用,结合后续锻炼康复,具有良好的疗效,非手术治疗的优势在于操作简单,对患者生理干扰较小。但需要患者长期卧床,并行骨、皮牵引治疗,促进骨折部位尽快复位和愈合[11]。长期卧床的保守治疗容易引发患者产生坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症,并发症严重时可致死。付琳[12]采取胫骨结节骨牵引并骨盆兜带悬吊法保守治疗该病症,取得了显著效果,对褥疮也有良好的预防作用。吴明明等[13]发现,保守治疗股骨粗隆间骨折能避免患者遭受手术风险和痛苦,患者及家属对保守治疗的接受程度更高。尤其是老年人群体,体质情况较差,常有骨质疏松及心肺功能疾病,内固定治疗难度较大,通常需要采取非手术治疗措施和强化护理来进行康复。此外,中医治疗股骨粗隆间骨折能有效防止并发症发生,降低病死率和致残率,也能避免手术治疗给老年患者造成心理压力。

3.2 手术治疗

内固定治疗和外固定治疗是两种主要的手术治疗方式,手术治疗最终是要实现骨折部位的固定,促进骨折部位的解剖复位,让股骨矩的连续性得到恢复,增强骨折部位的稳定性,同时对因骨折导致的髋内翻畸形症状进行矫正,让患者尽快恢复正常行走,并有效预防患者各种并发症。Qian等[14]在研究中发现,手术时间对治疗效果有重要影响,如果手术治疗延迟2 d,患者病死率会明显增加。Niitsu等[15]在临床实践中发现,骨折后5 d内进行手术,疗效最佳,在该时间段内手术,能明显缩短患者负重能力恢复时间及住院时间,病死率低。股骨粗隆间骨折的手术治疗已经逐渐趋于成熟,手术器械和技术也更加完善。

3.2.1 外固定治疗 外固定治疗属于一种半倾入式穿针治疗模式,其本质上是介于手术和非手术治疗之间的一种治疗手段。主要适用于不能耐受内固定手术的老年患者,外固定治疗方式对患者身体机能干扰较小,手术过程与操作简单,手术耗时较短。手术全过程患者失血量少,手术后患者可下床活动;最大的优点是不需要2次手术摘除固定物。

外固定治疗方式的缺点:骨折断端与支撑体系距离远,支撑体系的抗内翻作用较差,且固定强度不足。由于外固定架固定是利用螺钉对阔筋膜以及骨外侧肌进行固定,会给患者造成心理压力,活动时还会产生牵涉痛,对患者康复期的功能锻炼以及膝关节和髋关节的屈伸活动产生阻碍,采取该固定方式后,患者膝关节的屈伸会永久地受到限制。术后,钢针会裸露在患者体外,对患者的正常生活产生干扰;钉道易感染,有引发骨髓炎的风险。

3.2.2 内固定治疗 ①动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)固定。1964年,DHS首次用于治疗粗隆间骨折,适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者[16]。自上世纪70年代以来,DHS在治疗股骨粗隆间骨折中得到广泛应用,该手术治疗方式属于一种标准的内固定治疗方式,其优势在于临床操作简单,疗效可靠[17]。DHS在临床实践中主要应用加压拉力螺钉,这种螺钉在套筒内可以实现向下滑动,通过这种方式让骨折断端相互嵌插和靠拢,以此来促进骨折愈合。该治疗方式与髋部生物力学特征完全相符,而且加压拉力螺钉能发挥出静力和动力加压及张力带的作用,从而有效增强内固定的坚固程度[18]。DHS在临床实践中已经被证明是一种可靠的骨折治疗方式[19-21]。DHS稳定的固定方式允许患者开展早期下床活动,避免患者长期卧床治疗,防止患者术后发生并发症。但DHS是一种髓外固定系统,固定过程中在患者负重线外侧设置钢板,因此,内侧皮质骨出现缺损后所引发的内翻应力会直接作用在外侧钢板上,导致出现螺钉松动、螺钉切割股骨头等问题,甚至会导致肢体缩短、髋内翻畸形等并发症状,其临床手术成功率仅能达到47%~76%。患者合并骨质疏松症会表现出不稳定性,这也是导致内固定治疗失败的主要因素之一。宋春健等[22]探讨DHS单独治疗与DHS联合骨水泥治疗的效果,发现DHS联合骨水泥治疗的效果更加稳定。存在骨质疏松或骨折不稳定患者不建议采取该方式治疗。另外,DHS的抗旋转能力较差,内侧骨皮质完整性遭到破坏时,钢板的滑动加压易出现断裂问题,因此DHS也被临床上列为逆粗隆间骨折的禁忌。②动力髁螺钉(dynamic condylar screw,DCS)固定。早期治疗股骨远端髁间骨折时用动力髁螺钉法固定,随动力髁螺钉多次改进后,在髋部骨折中得到广泛应用[23]。动力髁螺钉主要是在骨折近端增加螺钉数量,从而全面增强骨折断端抗屈曲和旋转能力,起加强固定的作用。DCS螺钉角度为90°,入点相对较高,其优点是只要大粗隆上方骨质完整,滑动螺钉即可实现牢固固定。因此,在反粗隆间骨折合并股骨中上段粉碎性骨折的治疗过程中能发挥出较大优势,另外,采取DHS内固定治疗失效后,或者存在骨不连现象的情况下,也可以利用DCS来进行固定。DCS在应用过程中很少涉及骨折线,因此,也很少出现骨折术后不愈合或者髋内翻等并发症状,临床上也经常被作为一种翻修术。DCS螺钉能有效避免固定不足问题,骨折近端抗旋转力也会被进一步强化,因此术后并发症少。临床实践中发现,DCS在应用过程中存在拉力螺钉切出率较高问题,会产生较大创伤,导致患者大量出血,引发钢板前缘贴附不佳。③微创加压钢板(percutaneous compression plate,PCCP)固定。PCCP是利用DHS与微创手术融合后形成的一种新型的固定系统,该固定系统能够发挥出静力和动力加压的作用,内固定基本不会对患者肌肉骨膜产生损伤,所以特别适合于伴有严重基础疾病的高龄患者。针对股骨转子间骨折患者,与传统DHS治疗手段相比较,PCCP手术具有耗时更短、术中出血量更少、对软组织损伤小等优点[24-25]。PCCP不会对外侧壁产生较大破坏,因此,患者外侧壁保持完整良好时,能有效避免内固定对外侧壁造成损伤。外侧壁一旦产生塌陷或骨折,必然影响患者术后的髋功能。可见,治疗外侧壁完整的老年粗隆间骨折患者,PCCP能发挥出独特的优势。④股骨近端解剖型锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)固定。LCP充分借鉴了AO点接触骨板以及微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS)的临床优势,并以解剖形态进行设计,多适用于无须解剖复位的简单骨折。LCP本身属于一种弹性内固定支架,该方式在应用过程中骨皮质和骨板之间接触较少,因此对骨膜的血液供应影响较小,促进骨折端尽快愈合。其内固定支架主要是利用螺钉和锁定钢板共同组成,因此,抗弯、抗剪切、抗旋转的性能良好,而且有防拔钉作用。赵发云等[26]利用LCP对100例股骨粗隆间骨折患者进行治疗,发现所有患者的骨折均在1年内实现愈合,且未出现股骨头切割。LCP具有操作简便、疗效可靠等优点,在老年非稳定性粗隆间骨折,内固定治疗中有很好的作用。⑤股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)及股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)固定。PFN是在Gamma钉基础上改进、发展起来的,PFN不仅完全具备了Gamma钉力臂短、滑动加压等优点,而且还采取了防旋螺钉的方式,使得股骨颈内实现双螺钉平行承载,使骨折端抗拉、抗压,防旋能力强。但该方法只适合于简单类型的股骨粗隆间骨折,对于复杂的股骨粗隆间骨折采用此法治疗会增加并发症的发生率。同时双螺钉固定方式会对股骨颈骨质和血运有影响,因此,螺钉置入位置的要求严格,对骨折复位的要求也高。该固定方式易出现防旋螺钉切割或退出现象,引发Z效应[27-29]。PFNA是PFN的基础上改进而来,主要采用螺旋刀片锁定技术实施固定,由于螺旋刀片本身表面积较大,而且内芯呈现出逐渐增大趋势,置入后在骨质上产生良好的正压作用,锚合力也有充分保障。打入刀片,实现锁定后,刀片与骨质实现紧密锚合,不会出现刀片旋转问题,也不容易产生刀片松动或退出问题,能有效增强骨质之间的锚合力,对骨质疏松患者或骨折不稳定患者具有良好的适应性[30]。另外,与DHS固定相比较,PFNA承受的运力轴心明显存在内移,因此,抗疲劳能力也比较强,对于粗隆间粉碎性骨折患者的内固定手术治疗具有良好适应性。但是,PFNA在临床应用中,如果患者出现外侧壁和股骨大转子遭到破坏,螺旋刀片就会失去有效支撑,股骨头易发生位移,甚至会穿透股骨头。

综上所述,保守治疗与手术治疗的优良率方面无明显差异[31]。股骨粗隆间骨折的治疗方式,都以实现患者自身骨骼的生物力学结构和骨骼强度为治疗目标。不同治疗方式适应证不同,在临床实践中,医师需要综合患者临床症状、固定物生物力学特征及患者自身状况和经济承受能力制定合理的治疗方案,治疗前做到充分评估,并在治疗过程中及时、科学地调整治疗方法,做好预后,这样才能达到更好的治疗效果。