辨古方小(大)前胡汤中以前胡替代柴胡的合理性

李婕 王育林

在汉代本草文献的记载中，柴胡与前胡在性状上是互资鉴别的，如对柴胡的性状描述是“状如前胡而强”[1]223，而在对前胡的描述中又是“似柴胡而柔软”[1]272，二者在现今本草学中并非易混品种，但是却鲜有学者注意到，在古代方书文献中柴胡与前胡一度混淆，并辗转抄传，始终没有予以厘正和说明，在古方小(大)前胡汤中以前胡替代柴胡是否合理这一问题上的探讨目前尚缺，为了充分发挥方书文献的临床价值，避免因分歧而成附赘悬疣，有必要对这一问题予以解答。

1 疑自汉朝起前胡替代柴胡使用

虽然前胡正式被本草书籍记载始于南朝齐梁间陶弘景《本草经集注》，但其最早出现在医方中可见于魏晋时期王叔和编撰的《脉经》。《脉经》中对医方的记载凡两处，一为《脉经·卷二·平三关病候并治宜第三》(以下简称《平病第三》)，有前胡汤，而无小柴胡汤；一为《脉经》的卷七、卷八和卷九，此为张仲景《伤寒杂病论》的基本内容，有小柴胡汤而无前胡汤。仔细对比《平病第三》中的前胡汤，很有可能即小柴胡汤。一方面《平病第三》是王叔和搜集的两汉时期的方书，而《伤寒论》是张仲景广集两汉医方而来，二者密切相关，并且《平病第三》中先后出现的医方依次是的桂枝汤、麻黄汤、前胡汤等，这和《伤寒论》中的次序完全一致；另一方面，逐一考察前胡汤的所主病症，与小柴胡汤基本一致，如“寸口脉滑，阳实，胸中壅满，吐逆，宜服前胡汤”[2]23，小柴胡汤的主证有“胸胁苦满，呕吐”；又如“关脉浮，腹满不欲食，浮为虚满，宜服平胃丸、茯苓汤、生姜前胡汤”[2]24，小柴胡汤的主证有“默默不欲饮食”，且《本经》中柴胡功效即为“主心腹，去胃肠中结气，饮食积聚”[3]35，可见前胡汤，很有可能就是小柴胡汤。

《外台秘要》(简称《外台》)引《崔氏方》十一首，载小前胡汤一方，其主证为“疗伤寒六七日不解，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，寒疝腹痛方”[4]19，与《伤寒论》中小柴胡汤主证基本相同，且二者方药和剂量亦基本相同，可知此小前胡汤即小柴胡汤。《外台》转引大前胡汤凡两处，一引自《崔氏方》，除前胡八两外，其余方药和剂量均与《伤寒论》之大柴胡汤完全相同。《崔氏方》在小(大)前胡汤条文后均有注文“胡洽云出张仲景”[4]193，考胡洽为南朝道人，素好医方，卒于刘宋年间。《外台》卷第十六又引录《删繁方》之大前胡汤，此方主治、方药、用法皆与孙思邈《千金要方》转引的大前胡汤完全相同，却皆与《崔氏方》之大前胡汤略有小异，疑崔氏所引或从胡洽来。考《删繁方》为南北朝时期谢士泰所撰，生活年代约在北齐。可知，在整个魏晋南北朝时期，小(大)前胡汤与小(大)柴胡汤皆存在混用的情况。清代莫枚士在《经方例释》中即指出：“《外台》以经方大、小柴胡汤二方，改作大、小前胡汤，诸药皆同。”[5]99

有学者逐一统计历代前胡汤凡85首，涉及中药107味，而其核心药物前六位依次是：前胡、甘草、生姜、半夏、黄芩与人参[6]，如果易前胡为柴胡，即小柴胡汤是也，这深刻的说明，前胡汤的方源就是小柴胡汤，在历代医书的辗转传抄中，出现个别药物的增删剂量的加减是符合医方的客观发展规律的。

在方书中，不仅仅是小(大)前胡汤与小(大)柴胡汤前胡与柴胡混淆，在其他方药中亦常混淆。《范汪方》中载大吴茱萸丸云：“柴胡(一方用前胡)。”[4]195《古今录验》中载乌头续命丸云：“前胡(五分一云柴胡)。”[4]197《千金要方》中“治月经不利，手足烦热，腹满默默不欲寤，心烦方”的七熬丸中“前胡(一作柴胡)”[7]58。《千金翼方》中补虚寒调五脏的淮南五柔丸中用柴胡三两[8]285，在《千金要方》中则作前胡三两，治疗妇人瘕结胁肋下疾的干姜丸中前胡一两[8]630，在《千金要方》中则作柴胡一两，如此等等。每多混淆，如不加以厘清和说明，十分不便于临床应用。

2 前胡和柴胡关系逐渐明确

2.1 前胡替代柴胡使用而非同药异名

同药异名现象在本草文献中是一个较为常见的现象，时常造成不必要的混乱甚至用药差错。虽然小(大)柴胡汤与小(大)前胡汤方源相同，前胡与柴胡也每多混淆，但二者并非同药异名。

在马王堆医书《五十二病方》中既有药物“茈”的使用[9]593， 与治疗“痈”病相关，东汉时期的武威汉简中有使用“茈胡”治疗久咳上气[10]29， 最早正式记录的本草书见于《神农本草经》， 列为上品， 汉末张仲景《伤寒论》中柴胡已经成为治疗少阳病之主药，广为应用，在晋代葛洪《肘后备急方》中更将其列为常备药材之一，可见，古时医家对柴胡的认识和应用都相对较早，且为常用之要药。与之相比，前胡则相对晚出，始载于南北朝时期陶弘景所著的《本草经集注》一书，记载为：“根似柴胡而柔软，为疗殆欲同， 而本经上品有柴胡而无此，晚来医乃用之。”[1]223可见，在南北朝时期前胡才逐渐开始应用，并与其功用和性状都近似的柴胡为参照对象，就其出现而言就与柴胡密切相关。

结合前文小(大)柴胡汤易柴胡别做前胡而成小(大)前胡汤，以及柴胡与前胡的混淆情况，笔者认为，在魏晋南北朝时期，前胡应为柴胡的替代品种，是临床应用柴胡的品种之一。饶高雄先生亦持此观点，认为前胡从早期与柴胡混用替代而逐渐演化成一个新的的中药品种[11]。古时中草药替代应用的现象也是常见的，如《肘后备急方》：“若无朴硝者，芒硝代之皆可用”[12]100“蔓荆根一大握，无，以龙葵根代之”[12]104，《新修本草》中以方解石代石膏，以理石代寒水石，以徐长卿代鬼督邮等也是屡见不鲜的。

2.2 探讨前胡替代柴胡的原因

在中药发展的历史过程中，因药材性状、植物形态的相似而出现一些代用品种、地方习用品种混用,是拓宽药源、发展品种的主要途径之一，也是造成品种混乱的主要原因之一。前胡能够成为柴胡的使用品种之一，首先基于二者性状相近，前胡“状如柴胡而软”，而柴胡则“状如前胡而强”，二者互资鉴别，相辅相成。直至陶弘景时期才将二者根据质地软硬而勉强区分，但仍然十分容易混淆，这种情况直到唐宋时期，随着对药物认识的进一步深入，柴胡逐渐过渡到三个明确的品种：“茎青紫，叶似竹叶稍紧”“似斜蒿”与“似麦门冬而短者……与他处者不类，根赤色，似前胡而强，芦头有赤毛如鼠尾”[13]101三种，前胡亦有多个入药品种，由此，前胡和柴胡才得以明确区分。魏晋南北朝时期的方书中前胡与柴胡每多混用，到了唐宋以后，除了转引前代的方书外，二者基本不再混淆。有学者亦指出在唐朝之前，中医使用的柴胡应为功效相似的一类柴胡属植物[14]，根据药用情况来看，早期前胡也应该是作为柴胡的一个品种而使用。

此外，功效相当也是前胡成为柴胡使用品种的原因之一。中药的治疗作用，缘于药性之四气五味。《神农本草经》记载柴胡味苦平，而《本草经集注》认为柴胡味苦微寒，根据柴胡退热以及历代医家经验来看，柴胡微寒的观点是符合临床的，《本草经集注》载前胡味苦微寒，因此，二者性味相同，这是功用相同的基础，陶弘景认为前胡与柴胡“疗殆欲同”。《名医别录》中记载前胡的功用为“味苦，微寒，无毒。主治痰满，胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。治伤寒寒热，推陈致新，明目，益精。二月、八月采根，曝干”[15]40，柴胡的功效为“味苦，平、微寒，无毒。主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积水胀，及湿痹拘挛，亦可作浴汤。久服轻身，明目，益精。一名地薰，一名山菜，一名茹草叶，一名芸蒿，辛香可食。生洪农川谷及宛朐，二月、八月采根，曝干”[15]122，二者作用部位都在胸胁、心下或心腹，药性皆趋下行，都用以治疗痰证、郁结逆气、寒热邪气、推陈致新、明目益精等，二者功用基本相同。

因此，在南北朝时期，前胡与柴胡性状相近，性味相同，功效亦基本相当是其作为柴胡药用品种之一的原因所在。

3 前胡和柴胡古今功用有所嬗变

在魏晋南北朝时期，前胡应为柴胡的使用品种之一，常代替柴胡应用。性状相近，性味相同，功效亦基本相当。唐宋之际随着对本草的进一步认识，柴胡逐渐形成数个明确品种，前胡亦已成为一个独立的药品，甚至此时前胡亦出现了诸多混淆品，基本已不作为柴胡的替代品使用。但柴胡与前胡在功效上仍基本继承了南北朝时期的观点，《千金翼方》《新修本草》《证类本草》等亦相继沿袭。需要特别指出的是，前胡此时功效上已经明显倾向其下气，消痰的作用，而柴胡新出现的除虚热、疗热痨和消食化疳等功效乃系是石竹科混淆品银柴胡所有，非柴胡正品，至明清时才区分出来。

金元时期，在易水学派的推动下，药性理论进入了快速发展的进程，与南北朝时期出现明显分化。张元素的药性归经理论，经王好古进一步阐发，其认为柴胡“气味俱轻，阳也，升也，少阳经药，引胃气上升。苦寒以发散表热”[16]126，柴胡治疗少阳证，归入肝胆经，是足少阳，足厥阴要药，属东方肝木，其性生升，故有升举阳气的作用，柴胡药性由南北朝时期主降变成主升。而前胡则归入肺经，是手太阴要药，属西方肺金，其性肃降。因此，柴胡与前胡由此一升一降，一肝木一肺金。明清时期继承金元旧说，如《本草通玄》记载：“柴胡、前胡均为风药，但柴胡主升，前胡主降，为不同耳。”[17]13在方书文献中，前胡汤的主治部位也由汉唐时期的胸胁部变成了治疗肺部，如《普济方》曰：“前胡汤治天行壮热咳嗽，头痛心闷，病源，热邪壅于肺，上焦有热，其人必饮水，水停心下，则上乘于肺，故上气而咳也”[18]1535，强调了前胡主入肺，治疗水饮咳嗽。现今卫生部“十二五”规划教材《临床中药学》将柴胡纳入解表药中，归于肝胆经，其功效为“疏散退热，疏肝解郁，升举阳气”[19]53，临床主要应用于表证发热与少阳证寒热往来证、肝郁气滞证和中气下陷之脏器下垂证。而前胡则被列入了止咳药中，归于肺经，其功效为“降气化痰，疏散风热”[19]195，主要治疗热痰咳喘和风热咳嗽。

至此，前胡和柴胡从南北朝时期的性味相同，功效相当，随着历代医家经验的总结和对药性理论的发挥，功用逐渐分化，形成今天几乎难以等同替代的两个品种。但是，这完全不影响现代医家对古方的应用，不能用今人对药性的认识来强解汉唐时期医家对药性的理解，古方小(大)前胡汤中以前胡替代柴胡是合理的。

4 宋以前柴胡以前胡替代完全合理

根据南北朝时期方书文献的的记载来看，前胡应为柴胡临床应用的品种之一，可替代柴胡使用，古方小(大)前胡汤与小(大)柴胡汤方源相同，今天应用古方柴胡汤，用前胡亦无妨。随着陶弘景将前胡著录于本草文献，前胡成为正式的药用品种，但此时仍与柴胡互资鉴别，容易混淆。直至唐宋时期，柴胡与前胡均逐渐过渡到数个明确的品种，二者才彻底分清，临床应用时不再混淆。晋唐时期，前胡与柴胡性状相近、性味相同、功效相当。自金元时期在易水学派推动下药性理论快速发展，柴胡属肝木其性由降变升，前胡属肺金其性肃降，形成一升一降的药性，到今天二者已经明显分化。因此不能用今天对药性的认知去强解古代医家对药性的理解，前胡与柴胡就是一个很好地例子。后学者很难把柴胡与前胡替代使用，但在宋以前就可以互相替代，这也为今后重新认识中药药性提供了新的思考。