加味玉屏风散论治肝癌相关性疲乏

强睿 吕文良

癌因性疲乏(cancerrelatedfatigue，CRF)是癌症最为痛苦的伴随症状之一，又被称为“癌症相关性疲乏”，是一种痛苦的、持续的、主观上的，关于躯体、情感或认知上的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与肿瘤本身或治疗有关，严重妨碍日常生活[1]。癌症相关性疲乏发病率高，持续时间长，不适反应重，并且不能通过休息缓解[2-3]。在中国绝大多数肝癌患者有乙肝病史，同时伴有不同程度的肝纤维化或肝硬化，其疲乏症状更严重、更持久，严重影响患者的工作和日常生活[4]，且缺乏有效的药物干预[5]。中医学通过辨证论治、个体化治疗癌因性疲乏，可以明显改善临床症状，持续时间较长，且已获得广泛认同。

1 肝癌相关性疲乏的病机认识

肝癌相关性疲乏属于中医学“虚劳”的范畴，虚劳又称虚损，以脏腑功能减退、气血阴阳亏虚且不易康复为特征，是多种慢性虚弱证候的总称[6]。肝癌的形成，起始因素在郁，肝气郁结，日久肝络瘀滞，气血搏结，聚积成癥。木贼乘土，脾虚运化失常，湿邪内生，血行不畅，痰瘀互结，阻滞于肝，形成恶疾，癌毒弥散，邪气盛而正气衰，脏腑戕害，常常出现周身疲乏无力等虚弱症候。肝癌相关性疲乏首病在肝，既可引起情感疲乏又可导致躯体疲乏，继之脾胃受损，气血无以生，水湿无以化，营卫失固，则疲乏加重、反复难愈。

1.1 肝用失泄、肝体不足

肝为刚脏，以气为用，性喜条达，恶抑郁，易失泄而病。肝癌患者肝之疏泄失职，气机怫郁，精血津液代谢障碍，津液不得布散，营血无法到达组织官窍，脏腑筋脉失于濡养，见疲乏无力、四肢萎软等；肝主调畅情志，肝郁不疏，临床可见郁郁寡欢、精神萎靡、悲忧善虑、善太息等；肝癌患者因疾病原因多会出现恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪，短时间内肝气得不到疏解，也就造成肝郁一证持续存在，严重者可致气郁化火，阴液大伤，变证丛生，表现为急躁易怒、筋脉拘急、手足瘛疭等。叶天士曰：“肝者，敢也，以生气血之脏。”《灵枢》言：“肝藏血，血舍魂”，肝主藏血，以血为体，肝癌患者藏血功能失司，血不养肝，肝不藏魂，可见注意力不集中、精力不足、夜寐不安等；“肝主筋”，主“束骨而利机关”，《素问·五藏生成篇》谓：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝体亏虚，血不灌溉濡润肢节筋脉，可见指节、筋脉、肢体伸展不畅，运动不利等。肝为罢极之本，切不可忽视，肝木郁悖，疏泄不及，肝不藏血，失于濡养既可引起情感疲乏又可导致躯体疲乏。

1.2 脾胃亏虚、生湿生痰、营卫失调

脾为后天之本，可将饮食水谷转化为水谷精微并司其吸收、转输之职，维持后天生命活动的主要生理机能。《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉。”《里虚元鉴》云：“脾为百骸之母。”《素问·示从容论篇》谓：“四肢懈惰，此脾精不运也。” 风木之肝，为五脏之贼，百病之长，肝癌病气传变于脾，中宫壅滞不运，胃气衰败，精微和气血供给无源，内不能养五脏六腑，外不润肌肉经络及形体官窍，患者可见少气懒言、语声低怯、食欲不振、形体瘦削、眩晕失眠、疲乏困倦、行动缓慢、唇甲色淡、脉沉细无力等慢性虚劳的典型症状。脾主运化，脾虚水湿代谢失调，聚湿生痰。湿为阴邪，其性重浊、粘滞、趋下，湿邪为患，侵袭肌表，困遏清阳，清阳不升，则头身困重；湿邪泛滥，内聚胸腹，外溢肌肤，留滞四肢，则可见身体倦怠、四肢沉重、纳呆、胸闷不舒、脘腹胀满、行动迟缓、大便溏薄、脉沉细、苔白腻等。章虚谷谓：“脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极。”痰湿胶着，病程缠绵，邪恋难除。脾为营之本，胃为卫之源，营卫二气均来源于脾胃化生之水谷精微之气，脾胃为营卫之本，营卫为脾胃之标，脾胃虚弱，营卫继损，卫阳不固，营阴不守，易感外邪，故患者还会出现自汗出、易感外邪、面白少华、恶风畏寒、少神、舌淡苔薄白、脉虚无力等。患者脾胃亏虚，气血化源不足，营卫失调，痰湿并蓄困重则疲惫持续不解。

2 加味玉屏风散治疗肝癌相关性疲乏

2.1 玉屏风散现代拓展应用

玉屏风散是中医“扶正固本”的传统名方，用于治疗卫虚自汗或腠理不固、易感外邪等病证，具有益气扶正、固表止汗、祛风实卫等功效。

近年来，诸多学者对玉屏风散进行了拓展研究，研究发现，早期乳腺癌术后患者服用三苯氧胺的同时，加用玉屏风颗粒可显著改善患者乏力、纳差、头痛眩晕、潮热盗汗等不良反应[7]；玉屏风散可降低CD4+、CD25+调节性T细胞比例，促进CD8+T细胞活化，增加记忆型CD8+T细胞比例，改善肝癌小鼠免疫紊乱状态以发挥抗肝癌效应[8]。玉屏风颗粒可通过增加T淋巴细胞总数，调节T细胞亚群的平衡增强机体免疫功能[9]。亦有实验证实，玉屏风散可显著增强小鼠负重游泳时间，降低游泳后小鼠血清尿素氮含量，增加小鼠血清乳酸脱氢酶活力，具有抗疲劳的功效[10]；以低、中、高剂量的玉屏风散对Hepa1-6肝癌荷瘤C57小鼠进行干预，其抑瘤率分别为18.86%、28.81%、37.44%，呈剂量依赖性[11]；玉屏风散能抑制TSLP-STAT3信号通路的激活，阻止肝癌微环境中血管的生成[12]；玉屏风散还可促进肝癌细胞凋亡并阻断肝癌细胞于G2期[13]。玉屏风散还可通过提高吞噬细胞能力，促进白介素-2产生，增进淋巴细胞转化，提高自然杀伤细胞的活性等方式调节特异性免疫和非特异性免疫[14-15]。上述临床及实验研究均表明玉屏风散在抗疲劳、抗肝癌、提高免疫力等方面具有确切疗效[16-17]。

2.2 加味玉屏风散治疗肝癌相关性疲乏

治疗肝癌相关性疲乏需把握病机要点，依据中医“治病求本” “虚者补之”的原则，重视扶正益气，振奋中焦，运土除湿，实表御外，同时不忘滋养肝血，条达肝气，通过培土调肝，自可祛乏。

加味玉屏风散由黄芪、白术、防风、柴胡、白芍5味药组成，方中重用“补气圣药”黄芪为君，既可大补元气，又健运中宫，资气血化生之源，旺营卫之气，李东垣所拟益气健脾诸方中，均以黄芪为君药[18]；配白术专入脾胃二经，《本草求真》云：“为脾脏补气第一要药也。”协黄芪扶正固本，顾护生机，又燥湿利水，为绝湿绝痰之品；少佐防风散而不燥，走表而疏风，王肯堂《证治准绳》曰：“黄芪助真气者也，防风载黄芪助真气。”虚劳病为久病痼疾、卫外无力，需以匡扶正气为主，乃培固根本之法，芪术合用，一则益气健脾扶正；二则实卫固表祛邪，芪术得防风，则补气之中有行气之功，防风得芪术，则卫外之中有益气之效，三者相伍，固中有疏，散中有补；配柴胡清轻疏散，入肝经，《医学启源》谓“柴胡乃厥阴引经药”，条达肝气而疏解郁结；白芍为血中阴药，柔肝敛阴，养血和营，且白芍酸敛可使所生之血藏于肝；柴、芍并用一疏一敛，兼顾体用，刚柔相济，使气血调畅。综合全方，中州得固，营卫得守，肝郁得疏，肝血得养，方证相应，身心同调。

2.3 临证加减

临证可在加味玉屏风散的基础上依据病情变化辨证加减：如胁肋胀痛甚者，可加姜厚朴、郁金、制香附、枳壳、川楝子、延胡索理气止痛；如兼瘀血者，可加三七粉、川芎、丹参、赤芍、蜈蚣、全蝎、地龙、九香虫使瘀祛新生；若脾虚湿阻甚者，可加淮山药、茯苓、陈皮、法半夏健运脾气；如寒湿中阻者，可加苍术、炮附子、炮姜、炙甘草等温化水湿；如见胁下肿块者，可加醋莪术、醋鳖甲、生牡蛎、半枝莲、半边莲、浙贝母、猫爪草等软坚散结；若纳谷不馨者，可加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金、莱菔子等开胃健脾；若转为鼓胀之腹部胀大，皮色苍黄，脉络显露者，可加黑丑、白丑、甘遂、大戟攻逐水饮；若湿热蕴结、身黄目黄者，可加茵陈、金钱草、栀子、大黄、垂盆草清热除湿，利胆退黄；如出血者，可加仙鹤草、白及、藕节收敛止血；如反酸呕吐者，可加瓦楞子、海螵蛸、广藿香制酸和胃止呕；若口干舌燥者，可加天花粉、玄参、知母、沙参等养阴生津；如夜寐不安者，可加茯神、酸枣仁、柏子仁、合欢皮养心安神。

3 验案举隅

患者，男，64岁，2019年9月16日初诊。主诉：乏力、恶风、纳呆2月余，加重1周。患者诉2月前出现神疲乏力、不思饮食、恶风易感曾于首都医科大学附属北京佑安医院求治，西医诊断：肝癌；肝硬化(代偿期)；慢性乙型病毒性肝炎；脾大。予射频消融及对症处理后症状改善。近1周来自觉症状加重。刻下症见：神疲乏力，脘腹胀满不适，食欲不振，恶风，少气懒言，情绪低落，反应迟钝，两胁撑胀，面色胱白无华，形体消瘦，大便溏薄，1～2 次/日，夜寐不安，舌淡暗，苔薄白微腻，脉沉弱。既往慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。中医诊断：肝积；虚劳。辨证：脾虚肝郁，卫外不固证。治法：益气固表、健脾疏肝；方用加味玉屏风散，处方：生黄芪 120 g、麸炒白术 30 g、防风 15 g、醋柴胡9 g、白芍 15 g、淮山药 15 g、茯苓 15 g、姜厚朴 15 g、猫爪草 12 g、焦山楂 20 g、焦神曲 15 g、焦麦芽15 g、酸枣仁 15 g，14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。鼓励患者适当外出，参加社区活动，调畅情志，避免食用难消化、生冷及辛辣刺激性食物。

2019年9月30日二诊：运动后稍感乏力，畏风改善，腹胀减轻，食欲增加，情绪可，眠可，大便成形，日1次，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。上方改生黄芪为90 g，加醋莪术9 g，继服28剂。

2019年11月4日三诊：乏力、腹胀、畏风明显好转，纳食增加，两胁撑胀消失，面色转润，眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。上方改生黄芪为60 g，加醋鳖甲先下15 g、半枝莲30 g，继服28剂。

2019年12月2日随访，患者药后诸恙渐愈，嘱继续服用中药以巩固疗效。

按 患者年越60，既往慢性乙肝病史30余年，确诊肝癌2月。根据症状舌脉象，方以益气固表、健脾疏肝为主，予加味玉屏风散。方中重用生黄芪为君，益气健脾，以资化源；配麸炒白术实土以御木乘，且益中胜湿；配防风疏风邪，使补而不滞；配茯苓、淮山药健脾渗湿降浊；醋柴胡疏肝用，使木郁达之；白芍柔肝养血以滋肝体；姜厚朴理气通导以除满消胀；焦三仙消食化积，和中开胃；酸枣仁养心益肝安神；猫爪草化痰散结，消肿解毒。二诊、三诊加醋莪术、醋鳖甲、半枝莲祛瘀止痛，软坚消癥，醋制还能增强药物入肝消积的作用，既病防变。

4 讨论

2017年美国国立综合癌症网络指南将CRF列为癌症患者的第六大生命体征[1]，晚期癌症患者疲乏的发生率为80%[19]，且至少25%的患者在癌症治疗结束后仍然存在疲乏症状[20]。原发性肝癌患者发病早期常缺少特异的临床表现，导致多数患者确诊时已处于疾病中晚期，患者除存在躯体上的疲惫感外，还伴有心理困扰、负面情绪等问题，贯穿疾病的始终。治疗肝癌相关性疲乏应谨守病机，并参照患者症状加减用药，实施个体化的精准治疗。肝为罢极之本，肝用失泄、肝体不足可引起情感和躯体疲乏；中焦壅滞不运，化生乏源，营卫不固，聚湿生痰致疲惫顽固难除。加味玉屏风散内能益气健脾，扶正固本，外可御表祛邪，又兼开郁养血，内外兼顾，体用同调，肝脾同治，可减轻相关证候群，改善患者生存质量，临床每每取效。