从五脏生克制化论人参汤治疗胸痹方证内涵

张丽红 裴丽敏 张瑜 邓芳隽 陈金红 朱明丹 张少强 杜武勋

人参汤出自《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治》第5条[1]：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”对于人参汤方证内涵的理解，古今医家一直存在很大分歧，有学者认为此处人参汤即理中汤，为仲景从脾胃论治胸痹的重要体现；有学者认为人参汤主心阳虚证之胸痹。本文通过分述归纳诸家论点，并从五脏生克制化的角度分析人参汤治疗胸痹的病机与组方思路，以求探析人参汤治疗胸痹的内涵。

1 人参汤治疗胸痹两种观点

1.1 从脾论治化寒湿

王焘《外台秘要》[2]注人参汤：“胸痹心中痞坚，留气结于胸，胸满，胁下逆气抢心，理中汤亦主之。”认为人参汤即理中汤，两方药味与剂量完全相同属同方异名。程林《金匮要略直解》[3]注人参汤“此即理中汤也，中气强则痞气能散，胸满能消，胁气能下，人参白术所以益脾，甘草干姜所以温胃，脾胃得其和，则上焦之气开发，而胸痹亦愈”，认为人参汤所主胸痹，病机关键在脾阳受损，水液运化失司，停聚成痰，气机升降失常滞塞不通，发为“胸痹、心痞、胸满”，故予温中健脾，散结除痹之法，组方立意与理中汤一致，故认为此处人参汤即理中汤。黄元御《长沙药解》[4]解人参汤：“人参汤，治胸痹心痞……以中气虚寒，脾陷胃逆，戊土迫于甲木，则胸中痞结，己土逼于乙木，则胁下逆抢。甘草、白术培土而燥湿，姜、参温中而扶阳，所以转升降之轴也。”从脾胃枢轴升降的角度分析人参汤证，认为脾陷胃逆为胸痹心痞之本，脾阳亏虚，升举无力，胸阳不及，胃土不降，浊阴上逆，胆木横冲，清虚之位被浊阴填充，为胸痹心痞发作之标，其治重在中焦脾胃。

上述医家从脾胃运化的角度理解人参汤方证，认为“胸痹之因，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”[5]。饮食内伤，脾胃受病，运化失常，水谷精微不能上奉心脉，凝聚生痰，浊阴上逆，困厄胸阳，而成“阴寒上乘”之势，胸痹心痛虽病位在心，然其本于脾阳不及，故仲景予人参汤以升脾阳，化寒湿。因此，近代有学者提出人参汤方证是仲景从脾论治胸痹心痛的重要体现[6-7]。

1.2 虚实异治扶心阳

以张志聪为代表的医家，认为人参汤与理中丸同出于仲景之手，二者虽药味与剂量相同，然所主病症有异，理中丸以干姜为君主太阴湿寒，而人参汤以人参为君主胸痹胸阳不足之虚证，如《金匮要略注》[8]：“夫血行脉中，气行脉外，故虽有经气之分，然胞中之宗气，积于胸中，上出于肺，以司呼吸，而又与荣气同行于十二经隧之中，是以气虚则脉虚，而为心中痞留。经气不通，则胸中之气亦结，而为气结胸满，是胸中之气，与心肾上下之经脉，互相交通须使者也。故人参汤亦主之者，补气以资脉也，气盛，则经脉通而胸痹解矣。”指出人参汤治胸痹，以人参为君，重在温补胸阳，滋养心脉。尤怡《金匮要略心典》亦认为胸痹有虚实之异，人参汤以甘温养胸阳之虚，以辛散破凝滞之阴，可扶正以祛邪。吴谦《医宗金鉴》[9]：“胸背者，心肺之宫城也。阳气一虚，诸寒阴邪，得以乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也……虚者用人参汤主之，是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。”认为虚证胸痹为虚寒内盛，心脉失养，真虚假实之证，人参汤甘温益气，具以补开塞之功。高学山《高注金匮要略》[10]：“人参汤亦主之者，盖人参补气，白术填胸，干姜散结开痞，甘草浮缓上托，使一团太和之气，氤氲胸中，上则旁导阳气而治痹，下则照临阴氛而消逆，其于留气之结胸者，舞干羽而有苗格化矣。”认为胸痹由胸中阳虚，阴寒上逆所致[11]，而人参汤具攻补兼施之效。

上述医家以胸痹有虚实之异立论，在病机上十分重视心气，认为胸痹以心气虚为本，痰浊血瘀为标，而从脾阳亏损的角度分析人参汤方证夸大了脾阳与胸痹发病的直接相关性[12]。指出人参汤所主胸痹多由阴寒日久损伤胸阳，无力推动心肺之气，气结于胸所致，属胸痹之虚证。治病求本，故仲景以人参、干姜甘温益气助阳，引气填胸；白术、甘草燥湿益气，畅行气机运化，升清阳滋补心阳，扶正以祛邪。

通过分述古今医家的观点可以看出，诸医家对人参汤重在补助阳气方面认识统一，其分歧点在于人参汤证属心阳不心或脾阳虚损。笔者认为该分歧的产生，因于诸医家在分析人参汤方证时只关注了与症状表现直接相关的脏腑，而割裂了脏腑之间的相互作用与疾病的演变规律，故不论从心阳不及抑或脾阳虚损认识人参汤方证均是不全面的。《黄帝内经·素问》将五行引申到五脏之间的病理变化关系中，并着重强调五脏之间的生克制化关系，指出“五脏有病，移皆有次”“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死”，即一脏之气太过，克制其所胜之脏，被克之脏其子复克太过之脏；一脏之气不及，所胜之脏乘之，所不胜之脏侮之，其子脏来复，通过综合考虑五脏之间的生、克、复的关系，可分析五脏在疾病状态下的功能，推演病机演变规律[13]，仲景所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即为此意。由此可知，仲景组方用药，并非简单的一病一脏一方的线性关系，而是从五脏之间的生克制化角度来分析脏腑相互关系，进而指导用药。故笔者从五脏生克制化的角度分析人参汤治疗胸痹的病机与组方思路，以求探析人参汤治疗胸痹内涵。

2 从五脏生克制化角度探讨人参汤治疗胸痹内涵

2.1 人参汤证本于阳衰土湿水寒

仲景将胸痹心痛的病机高度概括为“阳微阴弦”，“阳微”乃心胸阳气之虚，心阳虚损，阳微不运，气化失司，体内代谢产物(痰、饮、水、湿、浊、毒、瘀)停聚即为“阴弦”，阻塞心脉，发为胸痹心痛，《医门法律·中寒门》言：“以太过之阴乘不及之阳，即胸痹心痛。”故胸痹之病本在于阳微于上，心气不足，而心阳不振，阴乘阳位是发病的关键环节[14]。从五脏生克制化的角度分析，五脏之间通过胜、克、复的关系维持机体动态平衡，一脏病变，必然影响他脏，心属火，心阳不及，所不胜之脏肾水乘之，心火之子脾土则会愤起而复母仇，故胸痹病可涉及心、脾、肾三脏。

人参汤证冠以胸痹之名，必然具备“阳微阴弦”之势，而单从心阳不及或脾阳虚损都不足以概括这一病机。《素问·六节脏象论篇》云：“心者，生之本……为阳中之太阳。”心属火脏，居于胸中，心气心阳不足，上不足以充养胸阳，下无力温煦肾水，水寒土湿，脾气亏虚，无力运化水液，水饮上凌，痹阻心脉，轻者胸满，重者胸痹[15]。痞者，不通泰也，心气不足，胸阳无力外展，火衰土败，脾阳不及，枢轴不利，气机窒塞上下不通，则“心中痞”。心阳不及，无力鼓动血脉运行，血不利则为水，又可进一步阻碍气机运行，气血不得行而留滞于胸中，即“留气结在胸”[16]。心阳虚衰，清虚之位空虚，下焦阴寒之邪因而乘之，上逆填充于胸胁，逆乱妄行，发为“胁下逆抢心”，综上可知，人参汤证所主胸痹，病机关键在于心阳不足，阳衰于上，土湿水寒内生，乘袭阳位，因而发病。

2.2 人参汤方心脾肾同调，补运相合

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”体现了仲景以五味补肝、助心、益脾，调整五脏偏颇，维持五脏之间胜、克、复的动态平衡的组方思路，因此可根据方剂药味组成及其配伍关系，来推测方剂主治病症的病机及五脏病理变化之间的相关性[17]。

人参汤由人参、甘草、白术、干姜各三两组成。方中人参味甘，微苦，性微温，具大补元气之功效，《素问·至真要大论篇》曰“夫五味入胃，各归所喜……苦先入心，甘先入脾”，可见仲景此处用人参以大补心、脾之气，气充为阳，心、脾阳气充盈得以宣散，光照万物，温煦机体。甘草味甘，性平，可益气补中，缓急止痛，李东垣《药类法象》提出甘草“性缓，善解诸急”“炙之则气温，补三焦元气”，病情峻急的病证配伍甘草可发挥舒缓、缓解峻急病证的目的[18]。白术味苦，性温，归脾、胃经，《医学启源》言“白术，除湿益燥，和中益气，温中，去脾中湿”，《唐本草》言白术“利小便”，白术在此可健脾燥湿，引湿邪自小便出，去邪水以通达阳气。干姜味辛，性热，辛可散邪理结，温可除寒通气，合甘草辛甘化阳，《主治秘要》云“干姜，通心气，助阳”，两者合用既能复阳气，又能缓急止痛。干姜之辛得金之燥，热得阳之令，燥能胜湿，阳能曝湿，得白术则温中助阳，驱寒化湿之效益甚[19]。干姜与人参相伍，温中健脾，补而能行，行而能通，中气畅通，脾阳健运，下焦浊阴湿邪自化，助肾阳复常。故人参汤中干姜有三用，通心阳，一也；运脾阳，二也；温肾阳，三也。

综上可知，仲景设人参汤除考虑温通心脉外，还从五脏生克制化角度综合分析了与其有胜复关系的相关脏腑功能，予人参、甘草、白术、干姜大补心阳，缓病之急，健运脾阳，控病之渐，温助肾阳，防病之变。四药合用，大补元气，振奋胸阳，健脾温肾，燥湿化浊，缓“阳微阴弦”之势，解胸痹心痛诸症。

3 讨论

通过归纳分析古今医家对人参汤方证的认识，可以看出，诸多学者在经方的研读与应用中将着眼点放在了与症状表现直接相关的脏腑，然人体是一个有机的整体，脏腑间相互关联，生理上生克制化，病理上相互乘侮，一脏病变，必然殃及他脏[20]，割裂脏腑之间的相互关系，很难把握疾病的传变趋势，难以深入理解经方的内涵及方证之间的关系。导师杜武勋教授指出从五脏生克制化的角度学习经方，可以很好地解决这一问题，通过五脏之间胜、克、复来阐明症状表现下内涵的脏腑功能状态，通过方药五味对脏腑的补助益损可更深一步理解仲景对疾病演变规律的指导。从五脏生克制化的角度研读人参汤治疗胸痹方证内涵，可知人参汤所主胸痹，病机关键在于心阳不足，阳衰于上，疾病进一步演变，五脏之间生克制化平衡被破坏，所不胜之脏肾水乘之，心火之子脾土愤起而复母仇，故其病位在心，可传脾、肾。人参汤以人参，甘草，白术，干姜大补心阳，缓病之急，健运脾阳，控病之渐，温助肾阳，防病之变，兼顾心、脾、肾三脏，予旨在恢复五脏之间生克制化的整体平衡，防止脏腑间乘侮现象的发生。相比于以往医家抓主症，联系与症状表现直接相关的脏腑的经方研读方式，从五脏生克制化的角度解读经方，更侧重于从整体把握人体脏腑功能与疾病传变规律，更有利于深入理解仲景处方配伍思路，更好的体现了中医整体观念与辨证论治思维。