王素梅教授从“阳虚精亏”论治孤独症谱系障碍

韩枝彤 陈自佳

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是发病于婴幼儿时期的广泛发育障碍性疾病，以社会交往障碍、交流障碍、活动内容和兴趣局限及刻板重复的行为方式为基本特征，多数患儿伴有不同程度的智力发育落后[1]。随着研究的深入，对ASD的认知已经从一种狭义的、罕见的儿童期疾病，发展为一种普遍存在且可伴随终生的发育障碍综合征。美国精神病学协会在其编写的《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中，将儿童孤独症、不典型孤独症、阿斯伯格综合征和衰变性精神障碍共同划入ASD范畴[2]。目前ASD患病率逐年增高，中国ASD患病率从2000年的9.59/10000增长至2014年的21.71/10000[3]，而更为严峻的是，ASD确诊年龄也在不断提前，最早可在2岁时发病。由于ASD的核心特征为社交沟通缺陷、重复及异常的感官运动行为，不仅使患儿成年后无法独立生活，需要终生照顾和养护，还可影响智力正常发育，可给患儿及亲属造成巨大的负担[4]。ASD的治疗以教育和行为疗法为主，虽然药物治疗是重要的辅助手段，但仍缺乏治疗核心症状的特异性药物[5]。现存中医古籍虽无与ASD完全相对应的病名，但相关论述均较为多见，且中医药在本病治疗方面疗效明显，不仅可有效改善自闭症状，还能增强患儿身体机能[6]。

王素梅教授为全国第五批、北京市第四批及北京中医管理局“双百工程”名老中医药专家学术经验指导老师，具有丰富的儿童孤独症谱系障碍治疗经验。王素梅教授认为阳虚精亏为本病发病基础，病位涉及心、肝、脾，瘀血、痰浊贯穿始终，治疗上注重温肾益精，佐以益气养心、疏肝理气、健脾助运、化痰祛瘀，采用自拟方附桂益智汤加减，治疗以温补温通、扶正祛邪，临床疗效显著。

1 王素梅对ASD病机、病位的认识

1.1 阳虚精亏为发病基础

王素梅教授强调阳气在本病发生发展中的作用，尤其推崇《素问·生气通天论篇》及清代医家郑钦安对人体阳气的认识，即“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命”“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞……阳气不足，百病丛生”。王素梅教授认为对于小儿，阳气的作用更加突出。首先，小儿体内之阳属“稚阳”，如初生之旭日，方萌之草木，与成人相比更加具有向上、向外及发散的生理特点。小儿生长发育蓬勃、迅速，阳气在此过程中发挥着关键作用，而在与病邪作抗争过程中阳气也是主要力量。其次，小儿体内之阴，即精血、津液等作为生长发育物质基础的充实，也依赖于脏腑阳气充沛，方能源源不竭。

王素梅教授认为阳虚精亏是ASD患儿发病基础，尤以肾阳肾精亏虚为主。患儿或因先天禀赋不足，或孕母调摄失宜，或难产，或后天喂养不当，导致肾阳未长、肾阴未充。肾阳乃一身阳气之根本，能温煦、激发脏腑的各项机能，若肾阳衰疲，气化失司，患儿可见面色苍白、消瘦、营养发育欠佳、发育迟缓、身材矮小、囟门迟闭、骨骼痿软。正如《医宗金鉴·幼科心法要诀》所“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故”。现代“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，且脑髓也由肾精所化。若肾精不足，髓海空虚，脑脉失养，精明之腑失于聪慧，则患儿语言发育差，智力低下，反应迟钝，记忆力差，精神呆钝，动作迟缓。这也正如《医方集解》所言：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”目前通过对ASD患儿中医证候学研究发现，肾阳肾精亏虚是主要证型之一[7]。国外学者则发现ASD具有较强的遗传倾向，其发病具有家族聚集性特点。在多子女家庭中，若其中较大的子女被诊断为ASD，其余子女患有ASD的可能性最高可达20%[8]，而高龄母亲(年龄≥40岁)、妊娠间期短(<24个月)、早产(<32周)、低出生体重(<1500 g)、母体代谢状况差以及孕期母体使用抗抑郁药等与ASD发病独立相关[9]。

1.2 病位涉及心、肝、脾

肾阳肾精亏虚日久，可涉及心、肝、脾，导致患儿症状体征出现差异，这既是ASD病机关键，也可造成ASD分化为不同的临床亚型。如有的ASD患儿语言交流障碍较为严重，有的ASD患儿则出现明显的社交障碍，还有的ASD患儿更多表现为行为异常。王素梅教授认为，若ASD患儿以无语、少语、错语，或言语含糊、吐字不清等语言发育迟缓为主要表现，多由肾阳肾精亏虚波及于心，造成心气不足、心神失养所致。《灵枢·本神》曰“所以任物者谓之心”，即心可以接受外界刺激并且做出思维、情感的反应。《灵枢·五阅五使》曰“舌者，心之官也”，《灵枢·忧奎无言》曰“舌者，音声之机也”，心通过舌的语言功能来展现对外界刺激的反应。对于以语言交流障碍为主要表现的ASD患儿，肾阳肾精亏虚波及于心，心系舌本、心气通于舌，心气不足则无语、少语、错语；心神失养，舌体经脉涩滞不通，则言语含糊、吐字不清。正如《阎氏小儿方论》云“心气不足，五六岁不能言”，《小儿卫生总微论方》云：“心气怯者，则性痴而迟语。”

若ASD患儿表现为郁郁寡欢、不愿交际、孤僻封闭、目光回避，或急躁易怒，情绪不宁、听而不闻、高声叫喊，跑跳无常等社交障碍行为，多为肾阳肾精亏虚波及于肝，造成肝主疏泄或气郁化火所致。肝体阴而用阳，肝体须依赖阴血的滋养才能发挥正常的生理作用。ASD患儿肾精亏虚日久及肝，肝血不足难以滋养肝体，肝失疏泄，气机郁滞，若又长期受到批评指责等不良精神刺激，可导致精神抑郁、兴趣丧失、不愿交际、孤僻封闭、喃喃自语等表现。加之小儿肝常有余，肝木易旺，肝郁化火，火热扰神，可见急躁易怒、情绪不宁、任性固执、不易管教、高声叫喊、跑跳无常等表现，多伴面赤口渴、夜不成寐、便秘溲黄等症状。有学者认为，ASD患儿多种精神症状、情绪失常及睡眠障碍问题均与肝失疏泄有关[10]。

对于以行为异常为主要表现的ASD患儿，王素梅教授认为应责之于脾。脾为后天之本，主运化水液，将水谷精微输送至全身脏腑、形体和官窍，促进小儿生长发育。若ASD患儿肾阳肾精亏虚日久及脾，加之小儿脾常不足，一方面，肾主骨生髓，脾主肌肉四肢，脾之气阴不足，气血生化乏源，四肢肌肉失养，活动失常，可见肌肉松软不实、动作呆板、行动僵硬、足尖行走等表现。现代医学基于“脾肾相关”理论探讨肌肉骨骼与TGF-β信号通路的关系，通过温阳补肾，健脾益气方法来加强肌肉的力量与质量[11]。另一方面，脾失健运，水湿不化，痰浊内生，正如近代医家丁甘仁所言：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所”。痰浊之邪可随气机升降，无处不到，如既可入心、脑，蒙蔽清窍，导致神志淡漠傻笑、逻辑混乱、频频摇头、语言重复、语调怪异；或对外界声音异常敏感，或无原因的捂耳、敲击头部等，也可化热扰神，导致患儿多动、尖叫、狂奔、自伤，甚至打人摔物等，正如古人云：“百病多由痰作祟，怪病从痰治”。国外研究发现，以行为异常为主要表现的ASD患儿普遍存在食欲不振、挑食、偏食、腹胀腹痛、食道返流、便秘或腹泻等消化道症状，而肠道菌群失衡可能参与了ASD发病[12]。国内学者认为，脾经气血不足是导致ASD患儿异常行为的的主要病机，治疗应以健脾燥湿化痰、理气宁神开窍为主要原则[13]。

1.3 瘀血、痰浊贯穿发病始终

王素梅教授认为，在ASD发生发展中，瘀血既是病理产物，也是致病因素，可进一步加重病情。首先，气为血帅，气行则血行，无论是心脾肾气虚，血液运行无力，还是肝气郁滞，均可导致血行不畅，造成瘀血内生。其次，瘀血阻塞脑络，一方面导致脑窍失养，另一方面由于“血瘀之处，必有伏阳”，而脑为元神之府，人体五官肢体一切行为活动都需要元神的支配与调节。若热扰元神，可进一步加重ASD患儿发育延迟或行为异常。现有研究发现，ASD患儿普遍存在大脑血流灌注不足或异常灌注，可波及额叶、颞叶、枕叶、顶叶皮层等多部位，且患者症状程度评分与大脑血流灌注不足存在正相关，而针对大脑灌注不足的治疗在一定程度上可减轻ASD患儿症状[14]。王兴等[7]通过对120例ASD患儿中医证候学研究发现，接近20%患儿存在舌下络脉迂曲，63.6%的患儿指纹呈淡紫色，主张在药物治疗同时可选择针刺头面部穴位改善大脑血液循环。袁兆红等[15]通过系统评价发现，目前电针治疗ASD能够改善患儿的脑血流灌注和脑功能。

此外，痰浊与瘀血可以相互结合，二者既可以化热耗伤气阴，加重阳虚津亏，即“壮火食气”，也可以阻遏阳气运行，使阳气闭塞不通，进一步加重本病。王素梅教授认为这也是ASD缠绵反复、迁延日久、治疗效果及预后不佳的主要原因。

综上所述，ASD以肾阳肾精亏虚发病基础，病位涉及心、肝、脾，而瘀血、痰浊贯穿疾病始终，可进一步加重病情。ASD患儿临床表现各有侧重，临床辨证中虽应聚焦但却不能局限于某脏。如以社交障碍行为主要表现的ASD患儿，辨证中应侧重肝失疏泄，但也要注意气郁化热既可扰动心神，也要“见肝之病，知肝传脾”，方能提高辨证的准确性。

2 王素梅对于ASD辨证论治的认识

在ASD治疗上，王素梅教授以温阳益精为主，辅以化痰祛瘀，自拟附桂益智汤临证加减，药用制附子、肉桂、熟地黄、陈皮、半夏等，具有一定特色。

2.1 补阳、通阳并重，不可偏废

王素梅教授认为，小儿“有余”之阳气必须通过向上、向外的运动得到正常及适度的宣泄，才能保持阴阳平衡，这也是维持小儿生长发育蓬勃、迅速的基本需求。由此可见，阳气的畅通、舒展、宣腾对于小儿而言尤其重要。ASD患儿不仅存在多脏阳气不足，更伴有阳气郁遏不能宣行，因此治疗上既要“补阳”，更要“通阳”，不可偏废，即《景岳全书》云“凡麻、痹、郁、满，经隧不流，非通利莫能愈也”。王素梅教授在其附桂益智汤中以制附子为君药，因附子辛热，走而不守，可通行十二经络，能上助心阳以通血脉，中温脾阳以祛痰浊，下补肾阳以消阴翳，既补上中下一身之阳，又振奋周身闭遏之阳气，使补中有行，行中有补，可谓一举多得。肉桂为臣，与附子合用，守而不走，力效专一，温补肾阳，且有引火归原、降逆上冲之阴火之效。王素梅教授强调附子通阳之力迅猛，对于ASD患儿首诊处方可先投制附子6～9 g、肉桂3～6 g，观察服药后反应，若患儿出现精神好转、表情丰富、言语增多、饮食增加、睡眠改善等表现，多提示阳气渐通，瘀血、痰浊等阴邪始散，则后续治疗效果多佳，反之则提示病情顽固，需调整治疗。这也正如清代医家冯楚瞻在其《冯氏锦囊秘录》中云：“但使营卫和平而常行，则客邪不攻而自散，使正气自行安然，如浮云一过，天日昭明。”

此外，对于阳气闭遏较重的ASD患儿，王素梅教授多联合桂枝进一步增强温阳气、通经络力度，但要防止桂附辛热伤阴，若阳气已则应减少用量，后续配合黄芪、太子参等药治疗。

2.2 益肾填精贯穿始终

对于ASD患儿，王素梅教授主张专补肾精脑髓。《素问·五脏生成篇》云“诸髓者，皆属于脑”，《灵枢·海论》云“脑为髓之海”，而肾为先天之本，藏精生髓，也是心、肝、脾阴之根本。若肾精不得充养，一方面不能化髓充脑，导致元神失守，神智渐开；另一方面，心、肝、脾阴不得滋养，滋生痰浊、瘀血。王素梅教授以熟地黄为调补肾精要药，推崇张景岳对熟地黄药性之分析。熟地黄既能育阴，使阳有所恋，又能填精，使阴有所归。熟地黄性之“守”足以聚阴虚而神散，性之“重”足以降阴虚而火升，性之“静”足以镇阴虚而躁动，性之“甘”足以缓阴虚而刚急。在ASD治疗中，熟地黄不仅专补肾精，且能阴中求阳，助桂附温阳之力，也可制约其桂附辛热之性。此外，熟地黄上充脑髓，下滋心、肝、脾阴，可谓左右逢源，用无不利。

临证中，熟地黄用量多为10～15 g，可配伍益智仁、枸杞、龟甲等益精填髓之品。对于偏重语言发育迟缓、目光回避，或对外界声音异常敏感的ASD患儿，多配合石菖蒲、远志开窍益智。王素梅教授认为石菖蒲芳香而散，除补心养肝，还可开心孔、利九窍，而远志则交通心肾，调和肾水与心火，二者配伍是开窍益智、聪耳明目之要药。

2.3 尽早运用化痰祛瘀药

王素梅教授认为ASD患儿脏腑娇弱，功能不全，痰浊与瘀血在病情早期就已经形成，只是程度尚轻，暂未导致显著症状体征出现，但却可加重病情进展，故主张尽早运用化痰祛瘀药。王素梅教授多用半夏、陈皮，其中半夏辛温，能燥湿化痰，陈皮理气健脾，遵循“治痰先治气，气顺痰自消”之意。若见痰浊化热，则加用石菖蒲、郁金，对于痰热较甚者，多用青礞石、胆南星、天竺黄、栀子、钩藤等。王素梅教授临证中还发现，不少痰浊内盛的ASD患儿伴有大便干，主张加入火麻仁，取其味甘性平，有润肠通便之效，以求通腑泻热给痰浊以出路，但少用大黄等寒凉通便泻热之品。现代研究表明[16]，火麻仁油中大麻二酚、大麻酚和Δ9-四氢大麻酚可以有效改善ASD患儿紧张、焦虑、抑郁、自虐和攻击行为。对于活血药物的运用，王素梅教授强调应首先应区分气虚血瘀与气滞血瘀，前者多用当归、鸡血藤等补血活血药，后者多用丹参、川芎、丹皮等，一般较少使用三棱、莪术、乳香、没药等破血之品。

此外，由于《血证论》云：“痰水之壅，由瘀使然，但去瘀血，则痰水自消，瘀血停阻，津液运行不畅，滞塞，则可形成痰饮。”可见“痰瘀同源”。临床上，病情较重的ASD患儿辨证多属痰浊瘀血互结，王素梅教授主张使用地龙等虫类药增强化痰祛瘀力度，力求痰瘀同治，这也符合朱丹溪“使无瘀血，则痰气有消容之地”的原则。但王素梅教授也强调，虫类药用量宜小，且应“中病即止”，以防耗伤中焦气血。

3 典型病例

患儿，男，6岁11月，初诊：2019年9月12日。主诉：不与家人交流，目无对视4余年，现病史：自幼说话少，不爱与他人交流，上课不注意听讲，注意力差，自控力差，急躁易怒，纳眠可，小便正常，大便干。查体：面色少华，心肺(-)，舌质红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：孤独症谱系障碍；中医诊断：语迟，脾肾阳虚、痰蒙心窍证。治则：温肾益精，健脾化痰。处方：制附子先煎6 g、肉桂10 g、陈皮10 g、熟地黄10 g、百合15 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、栀子6 g、钩藤10 g、龟甲先煎10 g、牡蛎先煎15 g、胆南星6 g、天竺黄10 g、荷叶10 g、火麻仁10 g、太子参10 g。7 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按 本病辨证为脾肾阳虚、痰蒙心窍，遂以温肾益精、健脾化痰为治疗大法，治以自拟方附桂益智汤加减。方中制附子、肉桂补火助阳，两药合用，阳气得助，痰浊易散，正如《金匮要略》曰“病痰饮者，当以温药和之”；陈皮芳香醒脾，理气化痰；熟地黄益精填髓，且入肝经，上连目系，改善孤独患儿目不对视的症状。百合养阴润肺，开窍醒神。石菖蒲因其味辛，芳香升散，辛则适其升，散其闭，达邪于外，使清阳出上窍，祛痰秽之浊而通神明。配以郁金加强清化热痰，开窍醒脑之功，百合、龟甲、牡蛎滋阴潜阳，胆南星、天竺黄、荷叶、栀子、钩藤清泻肝胆之热。

2019年9月19日二诊：药后症状仍然存在，大便正常，入睡安稳，查体：面色少华，心肺(-)，舌质红，苔薄白，脉沉细。上药去陈皮10 g、百合15 g、天竺黄10 g，加牡丹皮10 g、青礞石10 g、鳖甲10 g、生龙骨10 g、益智20 g、石决明10 g、桑椹10 g。因症状未见好转，故加用重镇软坚之青礞石、鳖甲、龙骨，化胶固之痰且阳虚日久伤及阴精，加鳖甲、龙骨以滋阴潜阳。石决明平肝潜阳，桑椹补益肝肾之阴，改善目无对视、眼神飘忽等症。血能载气，血行则气行，气行则推动痰浊运行，故用牡丹皮活血化瘀，既使病理产物瘀血消失又辅以化痰开窍[17]。21剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年10月12日三诊：药后，与家长交流有所改善，有对视，但时间短，能简单叙述故事，查体：面色少华，心肺(-)，舌质红，苔薄白，脉弦。加百合10 g、决明子10 g、麦冬10 g、莱菔子10 g、黄连5 g。小儿心、肝常有余，应注意在治疗过程中温热类药物避免太过，化火生风，耗气伤阴，故用百合、决明子、麦冬、黄连清肝明目、养阴润肺、清心安神。30剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年11月9日四诊：药后上课注意力，自控力，情绪亢奋有所缓解，能与家人正常交流，与外人交流仍有困难，纳眠可，小便正常，大便2日1行，查体：面色少华，心肺(-)，舌质红，苔薄白，脉沉。去麦冬10 g、莱菔子10 g，加栀子6 g、天竺黄10 g。栀子，天竺黄以清热化痰通络。30剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年12月14日五诊：药后上课注意力较前集中，自控能力改善，可与外人交流但交流少，纳眠可，二便调。查体：面色少华，心肺(-)，舌质红，苔薄白，脉沉。去栀子6 g、天竺黄10 g、加胆南星6 g、大黄6 g、火麻仁6 g、巴戟天10 g。自闭症治疗后期，继续以温补肾阳，清热化痰，活血化瘀为原则进行加减治疗，故用大黄逐瘀通经。考虑到小儿成而未全，全而未壮，辛热足以耗伤真阴，苦寒能伐生生之气，故用巴戟天既补肾阳又益精血，恐治疗时间过长，精血耗伤太过，在潜方用药时注意药物相互配伍，发挥各药优势，制其不利。30剂，水煎服，日1剂，早晚分服。效不更方，继续以上方加减，连续服用1个月，患儿可与外人交流，注意力集中。

4 结语

ASD发生之根本在于肾阳肾精亏虚，病位又易波及心、肝、脾，痰浊、瘀血作为病理产物又可加重病情，与ASD的发病及预后密切相关。因此，ASD的治疗应注重温肾填精，结合患儿不同的临床症状，佐以益气养心，疏肝理气，健脾助运，化痰祛瘀。王素梅教授在临床治疗中自拟附桂益智汤治疗ASD患儿，全方以“阳虚精亏”论治ASD为理论核心，温补扶正，顾护元阳，以附子、肉桂、熟地黄补肾温阳充髓，陈皮、半夏健脾理气化痰。其中，附子的运用为此方的重点。中医理论中的肾阳与现代医学的免疫功能特性有着相似之处，而以往文献中报道ASD患儿发病机制之一即为免疫系统紊乱。因此，从附桂益智汤调节ASD患儿免疫系统紊乱入手进行临床观察及基础实验研究，进一步探讨附桂益智汤治疗ASD患儿的可能靶点，丰富温肾助阳法治疗ASD的科学内涵，更好的服务于临床。