朱培成教授综合治疗脱发经验※

陈银新 郑伟娟 梁家芬

(广州中医药大学第二临床医学院2018级硕士研究生，广东 广州 510405)

头发居于人体形态的显著位置，是构成容貌的重要部分，当毛干过度脱落，甚至显露头皮，即出现了脱发。脱发会导致患者沮丧、悲伤，甚至社会功能障碍[1]。现有脱发治疗方法如外用药、口服药物、激光治疗及毛发移植等存在起效慢、患者依从性差或停药后易复发等问题[2]。大多患者寻求更加安全、疗效稳定的治疗方法。中医药内服外治治疗脱发历史悠久，中医书籍中记载了大量的单方、外用生发方及辨证处方[3-4]。一项Meta分析结果证明，中医药治疗可以改善脱发患者症状、血清睾酮水平及微量元素水平，是一种治疗雄激素性脱发的有效、安全的辅助治疗方法[5]。中医以“病的人”为主体，根据全身情况辨证施治，因时、因地制宜，治疗脱发取得了较好的的疗效，尤其是中医药综合治疗副作用少，增强了患者治疗的依从性。

朱培成，广东省中医院主任医师，广州中医药大学教授，硕士研究生导师，师从国医大师禤国维教授，从事临床、教学及科研工作30多年，善于汲取名方验药，将中医学与现代医学理论相结合，并创新内服外治配方，根据季节变化、地理位置等不同指导患者饮食习惯，从古籍相关记载中归纳出寒热体质洗头方，结合心理疏导综合治疗脱发。现将朱教授治疗脱发经验总结如下。

1 辨证论治，以肝肾不足为根本

脱发属中医学“发蛀脱发”“蛀发癣”“油风”等范畴。《素问·六节脏象论》曰:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发。”明·张介宾《类经》载:“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。肾属水，肾藏精，骨藏髓，精髓同类，故肾合骨；发为精血之余，精髓充满，其发必荣，故荣在发；水受土之制，故肾以脾为主。”肾其华在发，茂盛的毛发是肾精充盈的表现。肝藏血，发为血之余，毛发生长有赖于气血的滋养，肝主疏泄，肝气条达利于气血输布至巅顶。肾精充实，肝气条达，气血运行周身，毛发荣盛。脾主运化，胃主受纳，脾胃为人体气血生化之源，五味偏嗜伤脾胃，气血生化乏源，毛发干枯脱落。自古诸多医家和学派从肝肾、脾胃、血热、痰湿、血瘀、邪气等论治脱发。朱教授认为，尽管脱发患者证候繁多,但肝肾不足仍为其核心病机，其他病机与肝肾不足有或多或少的联系，主要脏腑涉及肝、脾、肾。以补肝肾为基本立足点,当以六味地黄丸为基础方平补肝肾辨证加减。方中熟地黄补肾阴，山茱萸补肝肾，山药补脾益肾，三者固肾填精益髓，称为“三补”；泽泻去肾和膀胱之浊，牡丹皮清泻肝火，茯苓淡利脾湿，此为“三泻”。此方为滋阴而设，并逐湿浊防邪生。正如汪昂评价其“六经备治，而功专肾肝；寒燥不偏，而补兼气血”。费伯雄《医方论》中言:“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收涩脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”[6]六味地黄丸切合脱发责之肝、脾、肾的病因病机，临床上灵活运用，取得确切疗效。

1.1 肝肾不足证 可见于斑秃、脂溢性脱发、休止期脱发等患者，表现为中年以后或久病之后，头发焦黄或发白，伴有颧红，头晕目眩，眼干，五心烦热，盗汗，腰膝痠软，男子遗精，女子月经紊乱，舌红，无苔或少苔，脉细等。朱教授喜用六味地黄丸加二至丸。《医方集解》述二至丸“女贞甘平，少阴之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精；故能益下而荣上，强阴而黑发也”。研究发现，女贞子有明显促毛发生长作用，体外毛囊培养发现女贞子主要有效成分齐敦果酸可明显促毛囊生长[7]。二至丸与六味地黄丸相须为用，重在补肝肾，退虚热，益精血生发。

若有耳鸣耳聋、牙齿松动、健忘、男子精少、女子经少、儿童发育迟缓等肾精不足表现者，常加入五子衍宗丸，以菟丝子、覆盆子、枸杞子填精补髓，补益肝肾，或加桑椹、沙苑子，亦为补肝肾良药。《景岳全书》言:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”朱教授喜加少量菟丝子补肾助阳，补阳气生阴气，使阴得阳升，源泉不竭，又能防止药物滋腻太过和阴浊滋生。生发缓慢者，常加松针、侧柏叶、蒲公英以促进毛发生长，还可加天麻、葛根、蔓荆子等引药上行，直达病所，提高疗效。《本草纲目》载松针“气味苦，温，无毒，主治风湿疮，生毛发，安五脏，守中，不饥延年……久服令人不老，轻身益气”。现代药理研究表明，松针含有大量原花青素，具有抗高血压、舒张血管、抗血小板聚集、抗氧化、清除自由基、促毛发生长及调节免疫功能等功效，可诱导休止期毛发再生[8]。蒲公英清热解毒，消痈散结，利尿通淋，《本草纲目》记载蒲公英还有“乌须发，壮筋骨”之功。现代药理研究表明，蒲公英有广谱抗菌作用,可抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等;可激发、提高机体免疫力;还有抗氧化、减轻超氧自由基对皮肤的刺激和炎性损伤及加快皮损部位和病灶修复的作用[9]。侧柏叶气味清香，主治“头发不生”，现代药理研究证实侧柏叶的黄酮提取液可治疗脱发，其挥发油中的雪松醇有促进头发生长的作用[10]。

若伴有头疮者，属虚热内扰，夹杂湿热毒邪上蒸头部，可用蒲公英、桑叶、九节茶(金粟兰)、白鲜皮、地肤子清热利湿解毒，予金粟兰搽剂(广东省中医院院内制剂，粤药制字Z20080050)外涂头疮处；头油多可加山楂消食降脂，桑叶、桑白皮、蒲公英既疏风清热凉血，同时又是生发良药。

1.2 脾肺气虚证 可见于休止期脱发、产后脱发、儿童及成人斑秃等患者，表现为毛发干枯少泽，纳呆便溏，或咳嗽痰多，亦有面色白，倦怠乏力，少气懒言，甚则水肿，舌质淡有齿痕，苔白，脉濡弱等。《难经》言:“手太阴气绝，即皮毛焦。太阴者，肺也，行气温于皮毛者也。气弗营，则皮毛焦；皮毛焦，则津液去；津液去，则皮节伤；皮节伤，则皮枯毛折，毛折者则毛先死。”肺主皮毛，主肃降，其五味属辛，过食辛味导致发散太过，肺气不降，津液输布不利。脾虚气血生化之源不足，肺气虚者输布精微不利，毛发失养而脱落。

治以六味地黄丸“三补”合四君子汤、参苓白术散之类培土生金，健脾补肺，养血生发，又不离补养肝肾根本。小儿“脾常虚”，须重视调理脾胃，补养后天以资养先天，而不能激进补肾，以免影响生长发育。予开胃醒脾饮(广东省中医院院内制剂，粤药制字Z20080055)口服治疗，欲健脾者,旨在运脾，纳差、舌苔厚腻、脉弦或滑等有饮食积滞之象可加鸡内金、布渣叶、独脚金等行气消食之品。脾为湿土，喜燥而恶湿，朱教授也常用炒麦芽、炒谷芽暖脾土，消积滞；体虚易受风邪侵扰，怕风易感冒者，加黄芪、防风等以扶正祛邪。毛发脱落的稳定期，可使用黄芪至30 g，研究表明，黄芪多糖能促进毛囊干细胞增生及特异性标记物K19和β1整合素基因表达，促进毛发生长[11]。

1.3 脾肾两虚证 常见于重症斑秃、休止期脱发及部分脂溢性脱发患者，表现为长期脱发伴有无精打采，面色淡白，腰膝痠软，腹胀少食，大便溏稀，畏寒喜热，舌淡，苔薄白，脉沉迟。先天与后天本应互相资长，脾虚久则亏于肾，肾虚真阳虚衰，直接影响到脾阳。医家对于补脾、补肾存有争议，如李东垣提出“补肾不如补脾”，朱丹溪《格致余论·养老论》亦云:“补肾不若补脾，脾得温则化而食味进，下虽暂虚，亦可少回。”南宋医家严用和则提出“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”。朱教授较为认同脾肾双补，并常用“伏阳法”，常以右归丸、潜阳丹加减温补脾肾；怕冷重者，不吝以附子、肉桂、干姜之类补助阳气，清·郑钦安《郑钦安医学三书》载：“桂附二物，力能补坎离中之阳，其性刚烈极，足以消尽僭上之阴气，阴气消尽，太空为之廓朗，自然上下奠安。”潜阳丹中以附子等性烈之品补助真阳。潜阳丹中砂仁辛温，散尽阴邪，又能纳气归肾，故在此证候中常用，龟版通阴助阳，甘草补中，伏火之意现。阳痿、夜尿频多、肢末厥冷等下元亏损、命门火衰者，可用益智、杜仲、巴戟天、淫羊藿等温肾壮阳；阳虚泄泻者，予补骨脂、肉豆蔻、五味子温脾补肾，涩肠止泻。

1.4 气血两虚证 常见于重症斑秃、休止期脱发、产后脱发等患者，表现为脱发伴有面色苍白，唇舌、爪甲色淡无华，懒言少气，语声细微，或自汗出，或头晕耳鸣，脉虚弱或脉细等。《诸病源候论》曰：“发是足少阴之经血所荣也。血气盛，则发长美；若血虚少，则发不长，须以药治之令长。”头发生长需要精血滋养，而精血之根本在肝肾，亦需后天之脾土源源不断地充养，才能气血充足，头发秀美。气血虚无以养发，发脱落，需益气养血，助发生长。朱教授常用归脾丸或人参养荣汤合六味地黄丸加减益气养血，荣润毛发。《傅青主女科》载：“妇科调经尤难，盖经调则无病，经不调则百病丛生。”女性尤须重视养气血，调经带。朱教授喜用柴胡、香附疏肝解郁，益母草活血调经，亦可用加减四物汤、当归补血汤以引血归经，益气摄血生发。伴有血虚津亏便秘者，喜用黄精、肉苁蓉，既养血增液益精，又润肠通便。

1.5 肝郁血瘀证 此证型单独出现较少，多为兼夹证，患者表现为头发脱落伴有头皮痛，头皮紧绷，情绪波动大，或抑郁，或易怒，每遇到重大事件而脱发加重，或伴有胸胁胀痛，乳房胀痛，痞闷不适，喜叹息，或见肌肤甲错，舌质黯，或有瘀斑瘀点，苔薄，脉弦或脉细涩。王清任认为“皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”，唐容川《血证论》曰：“凡系离经之血，与养荣周身之血，已睽绝而不合……瘀血在上焦，或发脱不生，或骨膊胸膈顽硬刺痛，目不了了。”瘀阻毛窍，新血难生，肝气郁结，血瘀证轻者常用六味地黄丸合甘麦大枣汤、柴胡疏肝散或逍遥散疏肝理气，通窍活血汤中赤芍、川芎、桃仁等祛瘀生新，以通为补。伴有失眠者，喜用柏子仁、酸枣仁、百合、远志、合欢皮、首乌藤等敛养心肝之阴以安神，牡蛎、龙骨镇静安神。复方丹参注射液穴位注射双侧足三里常用于血瘀证的患者，复方丹参注射液主要成分为丹参、降香,具有活血化瘀、行气通络作用，现代药理研究表明，丹参注射液具有扩张外周血管,改善外周循环的促血流动力学效应，有效改善血瘀患者的血黏度[12]。穴位注射也通过针刺的强刺激联合药物的慢性刺激,不断刺激足三里穴,促进足阳明胃经经气运行,恢复脾胃升降功能,加强脾胃吸收和运化水谷精微的能力,使气血化生有源[13]。

2 注重外治法，创制外用洗头方

吴师机云“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者，法耳”，头发位于人体表面，日常恰当的护理、局部治疗也很重要。斑秃及休止期脱发患者可外涂乌发生发酊(广东省中医院院内制剂，粤药制字Z20080130)，脂溢性脱发及头油多或伴有瘙痒的患者，选用止痒生发酊(广东省中医院院内制剂，粤药制字Z20080029)。斑秃及脂溢性脱发患者梅花针局部叩刺治疗[14]、足三里注射复方丹参注射液[15]均可刺激局部穴位，疏经活络，促进血液循环，促进头发新生。市面上的洗发产品繁杂多样，难以找到针对不同体质设计的洗发水。朱教授根据多年经验和文献整理归纳了2个外洗方。①洗头方1。药物组成：松针或侧柏叶50 g，生姜(切碎)100 g，艾叶15 g，煮水洗头，适用于气血不足，脾肾两虚，体质偏寒者。研究证实，生姜中的姜辣素通过促进血液循环,使头皮新陈代谢加快,洗护用品中添加富含姜辣素的姜汁可有效清除头皮中的污垢，并抑制头皮细菌生长，具有良好的稳固发根和防止脱发的效果[16-17]。艾叶、生姜还可温经散寒。②洗头方2。药物组成：侧柏叶、桑白皮、蒲公英各50 g，煮水洗头，适用于体质偏热，头油较多者。头油头屑多加茶籽饼100 g，或乌龙茶或熟普洱30 g，去油效果显著；加王不留行15 g可促进药物渗透吸收。侧柏叶、蒲公英是生发乌发的佳品，《备急千金要方》记载桑白皮外用可改善脱发，“治脉极虚寒,鬓发堕落,令发润泽，沐头方。桑根白皮切三升……洗沐发，数数为之，自不复落”[18]。此外，常用手指指腹顺头发生长方向敲击头皮，也有利于刺激头皮血液循环，放松紧绷的皮肤。

3 药食同源，细致入微指导膳食

当前医学模式正由单纯的“治疗”疾病向“预防保健—治疗—康复”相结合的模式转变。朱教授认为，食疗也要辨证选择，肝肾阴虚、体质偏热者，建议食用性偏平或凉的食物，如香梨、桑椹、葡萄、蓝莓、沙棘、石榴等，药膳可考虑银耳莲子汤、莲子百合糖水、沙参玉竹百合淮山汤等，或桑叶与黑芝麻泡茶饮、沙棘泡茶饮等，起到滋阴润燥的作用。不宜过多食用芒果、榴莲、菠萝、辣椒等温热食物，以防湿热内生，引动伏火。桑叶与黑芝麻泡茶饮出自《医方集解》胡僧方扶桑丸，又称桑麻丸，具有补益肝肾、滋润脏腑、清利头目之功效，主治肝肾不足、头晕目眩、风湿麻痹等病证，故能“却病延年”。沙棘是养生保健佳品，含有黄酮类化合物、多糖类、维生素、微量元素、生物碱及多种氨基酸，具有增强免疫功能、抗氧化、抗衰老、治疗心血管疾病、保护肝脏等药理作用[19]。

脾胃虚弱者，平时可选用偏中性、温性、健脾胃的食物，如苹果、核桃、大枣、龙眼等，药膳有党参北芪淮山莲子排骨汤、大枣黑米莲子粥等；脾胃虚寒者，广东地区可食用胡椒鸡、胡椒猪肚汤，冬季可适当食用鹿角胶、红参、当归生姜羊肉汤等。

4 心理疏导，解谜团，增信心

若患者伴有严重的精神压力，脱发的治疗将变得更加棘手，《素问·汤液醪醴论》载：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”精神压力可以作为脱发的主要病因，或为加重脱发的诱因，或继发于脱发，且脱发会导致一系列负面心理，如耻辱、愤怒、尴尬、有失尊严、怨恨、悲伤、感觉苍老、丧失自信心、不满意外观、社交障碍、无助感等[20]。朱教授采用心身同治的方法来治疗脱发，通过宣教脱发的知识，介绍病情和疗程，解除患者的顾虑，增强治疗信心，可提高患者的依从性和疗效。建议患者适当参加团体活动、健身游泳等体育项目，转移其注意力。儿童患者功课减负对提高疗效很有益。对于部分病情严重一时难以起效的患者，则建议适当时机采用植发、发艺修饰、戴帽遮盖等手段。

5 典型病例

萧某，女，26岁。2019-11-06初诊。脱发2周。现病史：洗头梳头时脱发量大，每日脱发约800根，约3 d洗头1次，头皮无明显油腻脱屑，伴有睡眠浅，腰膝痠软，痛经，痛时拒按，经前乳房胀痛，口干，胃纳可，大便2～3 d 1次，量少，小便调，舌质红，苔少，中后稍腻，脉细弦。既往体健，2019-07有甲型流感高热病史1周。体格检查：全头皮未见局限性脱发，头皮前额、头顶头发未见明显稀疏，发迹中线未见明显增宽，颞侧、头顶、枕部拉发试验阳性。皮肤镜检查：毛发毛囊开口存在，未见感叹号发及黑点征，毛发直径差异不明显，单毛发毛囊比例少。西医诊断：休止期脱发。中医诊断：脱发(肝肾不足证)。治则：补益肝肾。处方：山药、茯苓、泽泻、生地黄、太子参、女贞子、覆盆子各15 g，醋香附、合欢皮、桑叶、柏子仁、菟丝子、布渣叶各10 g，生龙骨30 g，甘草5 g。日1剂，均为颗粒剂(江阴天江药业有限公司)，早晚各1袋冲服，共服28 d。建议洗头方2煮水洗头，平时可食用蓝莓、黑加仑、桑椹等，放松心情，适时入睡。2019-12-04二诊，服药后10 d左右脱发量明显减少，拉发试验转阴，痛经及经前乳胀缓解，大便通畅，睡眠欠佳，舌质红，苔薄白，脉细弦。初诊方去布渣叶、醋香附，加酸枣仁15 g、墨旱莲15 g。共服14剂。2019-12-18三诊，经治疗脱发基本停止，头发变黑变长，睡眠改善，拉发试验阴性。二诊方中改合欢皮为首乌藤15 g，继服28剂。2020年初恰逢疫情，期间未就诊未服药，随访至2020-04-20，患者停药后无脱发，头发乌黑浓密，生长情况良好。

按：休止期脱发是脱发最常见非瘢痕性脱发的原因之一，表现为全头皮头发弥漫性的脱落，脱落的头发主要为休止期的杵状发，脱发可在3～6个月内停止，部分患者病程超过6个月或者病情反复波动。高热、药物、创伤、情绪和精神压力都有可能导致休止期脱发的发生[21]。本例患者既往体健，脱发前3个月有甲型流感并发热的病史，体格检查和皮肤镜检查均符合休止期脱发的诊断。患者脱发伴有舌质红，苔少，腰膝痠软，为肝肾不足之象；肝肾阴虚，肾水无以制约心火，虚火内扰，夜眠困难；水液缺乏，故口干，大便干，次数少；舌苔中后稍腻，乃有食滞，大便不通，浊气糟粕下行不畅，浊气上泛；肾虚兼有气滞，肝脉经气不利，故经前乳胀；气滞血瘀，经血不畅，不通则痛，故痛经，痛时拒按。初诊方采用六味地黄丸中两补(生地黄、山药)与两泻(茯苓、泽泻)固肾培本；痛经且痛而拒按属本虚标实，精血亏虚为本，气滞血瘀为标，用醋香附、合欢皮疏肝行气，调经止痛缓其标；加用菟丝子、女贞子、覆盆子益肝肾、养精血培其本，菟丝子兼补肾助阳，有从阳引阴之功；太子参气阴双补；柏子仁、生龙骨安神；桑叶疏风养肝阴生发；布渣叶健脾祛湿，消食化滞；甘草健脾补中，调和诸药。二诊时患者舌苔薄白，大便次数增多，积滞去而津液复，去布渣叶；辗转难眠，为肝肾阴虚，虚热扰神，去温热醋香附，加酸枣仁养心安神，加墨旱莲，与女贞子合为二至丸，助养肝肾之阴，清退虚热助睡眠。三诊时患者脱发好转，改合欢皮为首乌藤养血安神，继续巩固疗效。

6 结语

朱教授继承国医大师禤国维的学术思想，治疗脱发以补肝肾法为基石，并融入中医古籍中治疗脱发的精髓灵活处方，中药内服、外治、药膳、情志调理相结合，这就是“内服—外治—膳食调节—心理疏导”综合治疗的内涵。朱教授指出，过度追求某一种措施都将导致治疗的效果一般，甚至误入歧途。市面上形形色色的生发产品、脱发治疗仪均建议在专业的指导下鉴别和使用。虽临床上治疗脱发以六味地黄汤为基础，但不应拘泥不变，当根据每个患者具体情况辨证施治，在补肝肾的根本前提下遣方用药，根据患者的反馈及时调整。