齐文升教授从三焦辨治复发性口腔溃疡临床经验※

李 游 齐文升

(北京中医药大学研究生院2018级硕士研究生，北京 100029)

复发性口腔溃疡是一种发生于口腔黏膜的溃疡性损伤疾病，常发于唇内侧、舌面、舌腹、颊黏膜、前庭沟、软腭等部位，病灶呈淡黄色或灰白色溃烂，伴灼热疼痛，具有自发性、自限性和周期性，属中医学口疮、口糜等范畴。本病在口腔黏膜疾病中最常见，占比可达36.17%[1]，人群患病率为20%～30%[2-3]。其发病机制尚未完全明确，与遗传、免疫、感染、内分泌异常、消化系统疾病、微量元素缺乏、维生素缺乏、精神心理状态等因素有关[4]。现代医学针对本病常采取消炎、止痛、促进愈合等对症治疗，可延长其间歇期，缩短其发作期，但疗效个体差异较明显，且部分疗法存在副作用[5]。中医重视个体化辨证治疗，以整体观念为指导原则，标本兼顾，因此在抗复发和治疗伴随症状方面具有一定优势，且副作用较小，易被患者接受。现代医学局部针对性疗法与中医相结合，辨病与辨证兼顾，优势互补，可取得更好疗效[6]。

齐文升，教授，主任医师，博士研究生导师，第二批北京市西城区中医药传承工程指导老师，师从名老中医方药中教授、薛伯寿教授，从事临床、教学及科研工作30余年。齐教授认为口腔溃疡病机复杂，发病涉及多脏腑，当从上、中、下三焦论治。病在上焦者，多属心火上炎；病在中焦者，常见脾虚伏火和寒热错杂之证；病在下焦者，又分阴虚相火妄动、阳虚寒凝，分而立法选方，屡奏良效。兹将其从三焦辨治复发性口腔溃疡临床经验总结如下。

1 上焦心火上炎，清心佐以治肝

病在上焦者责之于心，舌为心之苗，手少阴之别上系舌本，心火循经上燔可发为口疮。明·王肯堂《证治准绳》云“心脉布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮”。心火上炎者口疮以新发为主，病程较短，疮面周围红肿，灼痛明显，伴见心烦、失眠、小便短赤、舌尖红等。此外，齐教授临证发现患者常伴见肝郁化火表现，如口干口苦、头晕头痛、目赤、胸闷不舒、脉弦数等，此类患者平素情志不舒，焦虑抑郁，致使肝气郁结，日久化火。按照五行生克关系，肝属木，心属火，肝为心之母，肝火亢旺，母病及子而导致心肝火旺。心主血而肝藏血，两脏实火最易煎灼血液，血热蕴毒则疮疡反复难愈。故治疗以清心为主，主方导赤散；佐以治肝，合方选用柴胡清肝汤，取其疏肝、凉血、解毒之功。若心火炽盛，溃疡疮面红肿痛甚，可配伍黄连或合用黄连解毒汤；若心火下移小肠，热淋涩痛，可配伍蒲黄、滑石利尿通淋；火热扰神失眠者，可配伍生龙骨、生牡蛎镇静安神。

例1 侯某，男，40岁。2019-07-22初诊。主诉：口腔溃疡反复发作3个月余。现病史：患者平素心情急躁，3个月前无明显诱因出现口腔溃疡，自行口服维生素、清热解毒中成药后好转，后因熬夜、发怒等原因口腔溃疡反复发作，自行前法治疗收效不佳，故前来就诊。刻诊：面色黯红，面部痤疮，目赤，口唇干红，口唇内侧可见新发溃疡，疮面周围红肿，口干苦，咽痛，心烦急躁，纳眠可，小便黄，大便调，舌红边尖尤甚，苔薄白，脉浮弦。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮。证属心火上炎，肝郁化火。治宜清心泻火，疏肝凉血。方用导赤散合柴胡清肝汤。药物组成：生地黄30 g，木通10 g，淡竹叶10 g，生甘草10 g，柴胡12 g，黄芩15 g，连翘30 g，牛蒡子12 g，栀子10 g，当归12 g，川芎10 g，赤芍30 g，天花粉30 g，防风10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14剂。2019-08-05二诊，患者诉口腔溃疡明显减轻，咽痛消失，大便偏稀。初诊方减生地黄、赤芍、连翘用量为15 g。7剂。2019-08-12三诊，患者口腔溃疡已消失，无新发溃疡，予导赤散合丹栀逍遥散加减善后。

按：本例患者平素心情急躁、口苦、目赤，提示肝火长期存在，母病及子，心肝火旺，血热蕴毒，发为本病。宜心肝并治，以《小儿药证直诀》导赤散导心火下行从小便而出，合柴胡清肝汤疏肝、凉血、解毒。柴胡清肝汤出自《外科正宗·鬓疽论第二十》，方中柴胡配黄芩疏肝气，清肝火，合四物汤柔肝阴，养肝血，并重用生地黄、赤芍入血凉血，栀子、牛蒡子、天花粉、连翘清热解毒，防风疏风散结，清·吴谦《医宗金鉴》曰“柴胡清肝治怒证，宣血疏通解毒良”。现代药理研究发现，柴胡清肝汤对机体炎症细胞因子水平具有显著调控作用，其抗炎疗效接近糖皮质激素[7]。齐教授指出，医家多喜用龙胆泻肝汤治疗肝火证，而柴胡清肝汤与龙胆泻肝汤不同，虽同为清肝泻火之剂，前者重凉血解毒，后者则更善清热利湿。本例患者并无腹胀、呕恶、苔黄腻等肝胆湿热之象，更予利湿之品恐劫阴血，故选用柴胡清肝汤而非龙胆泻肝汤，方证对应，因而获效。

2 中焦脾虚伏火，醒脾化湿散火

病在中焦者，多责之于脾，脾气通于口。《圣济总录·口齿门》曰“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也”。指出从中焦论治口疮当分清虚实，治病求本。中焦实火者即清胃散证[8]，患者多表现一派火热之象，如溃疡疮面红肿痛甚、牙龈肿痛、口渴多饮、多食易饥、大便干结等。然多数患者虽有口疮，但火热之象不重，反伴见面色黄、疲乏、大便稀黏、舌体胖大伴齿痕等脾虚湿阻之象。齐教授认为，现代社会生活节奏紧张，人们往往由于饮食不节、情志不和、劳倦失度伤及脾脏运化功能，精微不能运达周身则停滞中焦，化湿生痰，湿停日久化火，循经上灼，故发口疮。此火与胃阳明燥火不同，其是由于脾脏的功能不足而产生，本质上为虚火；其为湿所伏，又称“伏火”，从而导致热难清除[9]。治疗要避免重剂苦寒碍脾助湿，应以发散为主，注重醒脾助运化湿。齐教授喜用泻黄散为基础进行加减化裁。中气不足，证见神疲乏力，舌淡，脉弱或脉缓者，配伍黄芪、白术，或合用理中汤加减；脾虚肝旺，证见心烦，焦虑，胸闷不舒，失眠，脉弦者，可配伍四逆散、小柴胡汤、栀子豉汤等疏肝解郁。

例2 赵某，女，56岁。2019-11-18初诊。主诉：口腔溃疡反复发作8个月余。现病史：患者8个月前进餐时咬破口腔出现口腔溃疡，未予重视，后因疮面经久不愈寻求中医治疗，服中药汤剂(不详)治疗后好转，此后每隔三四周无明显诱因出现病情反复，故前来就诊。刻诊：面色黄，左侧颊黏膜新发溃疡，已持续1周，伴疲乏无力，口干咽痛，心烦急躁，纳眠可，小便黄，大便黏滞，舌体胖有齿痕，色黯红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮。证属脾虚伏火。治宜醒脾化湿，发散伏火，疏肝解郁。予泻黄散加减。药物组成：生石膏30 g，藿香15 g，防风10 g，炒栀子10 g，淡豆豉10 g，生甘草10 g，柴胡12 g，黄芩12 g，蒲黄(包煎)30 g，金银花30 g，桔梗10 g，全蝎8 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14剂。2019-12-02二诊，患者口腔溃疡减轻，咽痛消失，故初诊方去金银花、蒲黄、桔梗，加法半夏15 g、生薏苡仁30 g。14剂。2019-12-17三诊，患者口腔溃疡已消失，予小柴胡汤合四逆散加蒲黄、延胡索疏肝理气活血，调理体质以善后。

按：泻黄散出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，用于治疗小儿脾胃蕴热“弄舌”之病。小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃运化功能不足，一旦饮食不节，则易停滞中焦，助湿生热。钱乙深谙小儿脏腑生理特点，故不用苦寒清热之重剂，而选择石膏、栀子轻泻其热，且重用防风、藿香两味风药，取其升阳发散，一则醒脾，助脾运化水湿，二则发越中焦“伏火”，体现“火郁发之”的治则，最后以生甘草建中兼以清热。本例患者虽见疲乏无力，但脉无虚象，有“壮火食气”之嫌，故不用补中益气之品。心烦急躁、脉弦等肝郁化火之象说明本病为肝木克土所致，故在泻黄散的基础上合柴胡、黄芩、栀子豉汤疏肝解郁，并予金银花、蒲黄、桔梗解毒利咽，全蝎解毒止痛。二诊时症状减轻，咽痛消失，说明伏火已有退散之势，而湿气未尽，故酌情减清热之品，并合用《内经》之半夏秫米汤增化湿和胃之力。

3 中焦寒热错杂，调寒热和脾胃

泻黄散功在醒脾助运，发散伏火，尚且以清法为主，然若患者表现出寒湿中阻之象，如腹胀脘痞、肠鸣嗳气、泄泻、纳呆等，再施泻黄散已不能顾全病机本质。临床常见此类患者，其多素体脾胃虚寒，或因误用寒凉药、食物损伤脾阳，寒湿困阻中焦，伏火上炎，寒热错杂，故见口腔溃疡；脾阳虚不能运化水谷，故伴见泄泻；寒主收引，阻于中焦则上下不通，故常见腹胀脘痞、肠鸣嗳气。此证型可看作泻黄散证之变证，治法当以清为和，攻补兼施，宜投甘草泻心汤(《伤寒论》)辛开苦降，调和寒热。甘草泻心汤本治少阳小柴胡汤之变证，齐教授临证时常配伍柴胡调理中焦气机，并用生甘草、炙甘草，意在解毒、建中并重。

例3 毕某，男，51岁。2019-10-14初诊。主诉：口腔溃疡5周。现病史：患者5周前无明显诱因出现口腔溃疡，灼热疼痛，自行口服清热解毒中成药后疼痛减轻，治疗1个月后溃疡疮面仍不见愈，故前来就诊。刻诊：面色黄，口唇红，下唇内侧可见2处溃疡，周围黏膜色红，触痛甚，疲乏无力，情绪焦虑，胸闷，喜出长气，偶有胃脘胀满，无腰痠腿软，纳食欠佳，眠尚可，大便不成形，小便稍黄，舌体胖有齿痕，色黯红，苔薄黄，脉弦缓。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮。证属寒热错杂。治宜辛开苦降，调和寒热，理气活血。予甘草泻心汤加减。药物组成：黄芩15 g，黄连10 g，干姜8 g，大枣10 g，法半夏10 g，党参15 g，生甘草15 g，炙甘草15 g，柴胡12 g，葛根15 g，旋覆花30 g，牡丹皮10 g，淡竹叶10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14剂。2019-10-29二诊，患者口腔溃疡无新发，原溃疡疮面明显缩小，且已无明显触痛，故初诊方去生甘草、党参，加生薏苡仁30 g，继服14剂。2019-11-12三诊，患者口腔溃疡已愈，改予九转黄精丹、颠倒木金散、旋覆花汤调理气血以善后。

按：甘草泻心汤出自《伤寒论》，由半夏泻心汤重加炙甘草而成，主治寒热错杂痞证，长于斡旋中焦气机[10]。本例患者疲乏、纳差、脉缓、舌胖等均属脾虚之象，其病位在中焦。中焦湿热上蒸，故见唇红、口疮，寒湿中阻故见脘痞、便溏。患者平素情绪焦虑，肝气不舒，血行不畅，故胸闷、脉弦、舌黯。初诊方以甘草泻心汤加减，方中生甘草、炙甘草同用，解毒与健脾并重；黄芩、黄连清胃中湿热，干姜暖脾中虚寒；党参与半夏相配，建中同时化湿醒脾和胃[11]；加柴胡即为小柴胡汤意，意在疏肝理气；加葛根即为葛根芩连汤意，意在升清止泻；旋覆花、牡丹皮、淡竹叶为《金匮要略》旋覆花汤变方，理气活血兼清中焦胃火。全方寒温并用，既补中焦之虚，又清中焦之热，并兼顾患者气滞血瘀体质，故而获效。二诊初见疗效，患者脾虚较前改善，故整体思路不变，易生甘草、党参为薏苡仁，稍减益气之力并着重和胃化湿。

甘草泻心汤在《金匮要略》中用于治疗狐惑病，条文中“蚀于咽”“蚀于喉”的描述类似于现代白塞病的临床表现，现代医家由此发挥，将本方应用于包括白塞病在内的诸多黏膜溃疡性疾病如胃溃疡、溃疡性结肠炎等，疗效较好[12-13]。临床研究表明，甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡疗效优于西医常规治疗，并能改善患者免疫指标[14]。现代药理研究表明，甘草泻心汤通过抑制相关细胞信号通路以调控炎症介质、细胞因子的表达，从而发挥抗炎活性，佐证了其抗溃疡的有效性[15]。

4 下焦相火妄动，滋肾引火归元

相火寄于下焦，其本质为阳气，主要指肾阳。明·李梴《医学入门》曰“五行惟火有二，心为君火，一身之主；肾为相火，游行于身，常寄肝胆胞络三焦之间”。相火妄动，浮游于上，至头面官窍诱发口疮等诸“上火”症状，故又称“浮游之火”[16]，其成因有二，如清·尤怡《金匮翼·口疮》所言“一者肾脏阴虚，阳无所附，而游行于上者……一者肾脏内寒，阳气不安其宅，而飞越于上者”。相火得安其位依赖于肾水的藏纳[17]，清·唐容川《血证论·脏腑病机论》指出“肾水充足，则火之藏于水中者，韬光匿彩，龙雷不升”。若肾脏阴虚，阳无所附，则龙雷之火上奔无制，燔灼口腔，发为口疮。此型溃疡疮面表浅，易反复发作，伴见腰膝痠软，手足心热，口干咽燥，失眠，盗汗，舌红，苔薄或苔少，脉沉细等。欲引龙入海，当从阴引阳，在滋肾填阴基础上加入少量阳药，如清·程钟龄《医学心悟》曰“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火归原”[18]。齐教授借鉴古人治疗外科疮疡思路，集滋阴益肾、引火归原和散结解毒为一法，以清·顾世澄《疡医大全》之引火汤加减化裁治之。

此外，齐教授指出，肾脏通过气化调节津液，肾阴或肾阳不足皆会导致气化异常[19]。气化不利则生水湿，所谓“尤龙火也，得湿而焰，遇水而燔”(唐·王冰注《黄帝内经·素问》)，湿与相火裹挟，阴虚患者亦可伴见湿热之象，如身重疲乏，大便黏腻，会阴潮湿，舌苔不少反腻或腻苔与剥苔并见。凡肾虚兼湿热者可用封髓丹清热燥湿以泻相火，热象较重者配伍知母，若兼下寒可配伍附子、龟版，阴虚甚者可配伍熟地黄、天冬、党参。

例4 魏某，男，39岁。2019-12-03初诊。主诉：口腔溃疡反复发作3年。现病史：患者初起因智齿发炎连及周围口腔黏膜出现溃疡，经消炎、止痛等西医对症治疗后好转，此后3年来患者口腔溃疡反复发作，每次持续1～2个月，多以西地碘含片自行治疗，愈合缓慢，故前来就诊。刻诊：面色黯，眼周青，口唇紫干，左上智齿疼痛，伴局部颊黏膜溃疡，腰膝痠软，疲乏，手足心热，纳眠可，大便调，小便黄，舌红，苔黄腻伴花剥，脉沉细弱。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮。证属肾阴亏虚，相火妄动。治宜滋阴益肾，引火归元。予引火汤合封髓丹加减。药物组成：熟地黄30 g，山药30 g，山茱萸30 g，肉桂5 g，茯苓30 g，玄参15 g，五味子10 g，芥子12 g，黄柏30 g，砂仁10 g，生甘草10 g，黄连6 g，细辛4 g，全蝎6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14剂。2019-12-24二诊，诉口腔溃疡较前明显减轻，服药期间无新发溃疡，疲乏、腰痠等症有所好转，效不更方，继服14剂。2020-01-07三诊，溃疡已完全消失，改予六味地黄汤合封髓丹善后。

按：本例患者为中年男性，丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁，常因工作劳累、作息紊乱、房事过度等因素暗耗肾阴，导致阴不敛阳，相火妄动，发为诸症。患者虽表现阴虚火旺之象，其舌苔却为黄腻伴花剥苔，提示阴虚与下焦湿热并存，故以引火汤合封髓丹治之。引火汤出处有二，其一为清·陈士铎《辨证录》，组成为熟地黄、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子；其二为《疡医大全》记载雷真君所用的引火汤。齐教授喜用后者，方中以熟地黄、山药、山茱萸、五味子滋肾敛阴；茯苓利水渗湿；玄参咸寒入肾，能“除肾家浮游上升之火”(清·徐大椿《神农本草经百种录》)，与芥子配伍又能散结解毒疗疮；肉桂引火下行。封髓丹源自元·许国祯《御药院方》，由黄柏、砂仁、甘草组成，蒲辅周教授善用本方治疗口腔溃疡，认为方中黄柏主泻相火而清湿热，为治口疮要药，砂仁醒脾养胃，与甘草相伍尚有补土伏火之意[20]。本例中除上述原方用药外，又少佐黄连助肉桂引火归元，细辛、全蝎散结止痛。

5 下焦阳虚寒凝，温肾散寒行滞

肾阳虚衰亦是相火离位之机，此即水寒而不藏龙，阴寒内盛，水气上泛之时，虚阳随之上腾，阴邪旺一分，则龙雷火亦高一分[21]。除相火燔灼外，阴寒凝滞气血也是本证型的重要病机。《素问·调经论》曰“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”。气血不行则疮面失于濡养，恢复缓慢，病程迁延。证属肾阳虚者，溃疡疮面多为灰白淡黯，常伴见腰膝痠软或冷痛，畏寒肢冷，疲乏无力，舌淡，苔白，脉沉弱等。齐教授宗外科疗阴证痈疽之法，以阳和汤为基础加减治之，虚寒之象较轻者也可以《医理真传》之潜阳丹或潜阳封髓丹温肾潜阳为治。

例5 鲁某，女，40岁。2019-10-30初诊。主诉：口腔溃疡反复发作3年。现病史：患者3年前每于冬季出现口腔溃疡，疼痛不甚，经久难愈，未予系统诊治，现为求中医治疗前来就诊。刻诊：面色黯无泽，颊部、唇内黏膜有新发溃疡，疮面淡黯，伴疲乏无力，手足冷而面部灼热，腰痛，月经量少色黯，舌胖，质嫩，色淡黯，尖红，苔薄白腻，脉沉细弱。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮。证属阳虚寒凝。治宜温补肾阳，散寒行滞。予阳和汤加减。药物组成：熟地黄30 g，鹿角胶6 g，生麻黄15 g，桂枝30 g，干姜10 g，芥子12 g，炙甘草15 g，附子10 g，细辛8 g，黄连6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14剂。2019-11-20二诊，患者口腔溃疡明显缓解，疲乏、腰痛消失，手足温，舌象由淡黯转为黯红，患者肾阳有所复，初诊方中病即止，改用潜阳丹加减配伍生黄芪、女贞子补益气血，温肾潜阳。

按：阳和汤出自清·王维德《外科证治全生集》，方中重用熟地黄填精益髓，配血肉有情之鹿角胶补肾助阳，益精养血；桂枝辛温散寒，通行气血；生麻黄通达腠理，输布阳气；炮姜暖中散寒；芥子散结解毒；炙甘草调和诸药，兼以解毒。诸药合用，阳回阴消，血脉宣通，用于阴寒之证。现代医学研究发现，阳和汤有升高血清超氧化物歧化酶(SOD)含量和降低血清丙二醛(MDA)含量作用[22]，从而纠正诱发口腔溃疡的氧自由基代谢紊乱[23]。本例患者溃疡疮面淡黯，伴疲乏、腰痛、舌淡黯、脉沉弱，属下焦肾阳虚衰，寒凝气血，病机明确。故初诊方以阳和汤加减，原方肉桂易桂枝重用30 g以增强全方温通血脉之力；以干姜代炮姜散寒行滞；加附子、细辛，与麻黄组成麻黄附子细辛汤以振奋阳气，鼓动气血；少佐黄连，一则制约全方辛燥之性，二则与桂枝相配交通上下，调和水火。

结语复发性口腔溃疡病机多样，病位涉及多脏腑，病性虚实夹杂，临床很难准确辨证。明·薛己在《口齿类要·口疮》中提出从三焦辨治口疮理论“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之”。齐教授由此发挥，结合临床实际，进一步对脏腑定位和病邪性质加以明确。治上焦以泻实、凉血为重；治中焦则不刻意寒凉以清热，伏火者重在宣散，寒热错杂者重在调和；治下焦须明辨阴阳，各有侧重。此外，齐教授强调标本并治，在调理内在脏腑功能同时，常配散结、解毒、止痛之品以疗外在之疮，如清热解毒之连翘、玄参，散结消积之芥子，通络止痛之细辛、全蝎等，收到了较好疗效。