示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损的临床疗效

周福成，周世义，韩宝来

（新疆维吾尔自治区第三人民医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

0 引言

拇指损伤在手外伤中的比例最高，由于拇指功能占手功能的40%~50%[1]，故外伤后特别是对创面处理尤为重要；目前用于修复拇指创面的皮瓣很多，如拇指桡背侧皮瓣、拇指尺背侧皮瓣、游离皮瓣等[2-4]，临床效果各异。若不能有效对患者拇指皮肤组织缺损症状进行处理，将严重性影响拇指正常功能，甚至可能会造成拇指末节坏死。临床经验显示，以示指背侧岛状皮瓣手段可对患者拇指皮肤组织缺损部位进行有效修复，使之明显提高其拇指功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2018年2月至2020年12月，将新疆维吾尔自治区第三人民医院收治的13例拇指皮肤软组织缺损患者作为本次研究对象，男11例，女2例，年龄21~57岁。致伤原因：电锯伤3例，机器绞扎4例，机器挤压6例。左侧拇指5例，右侧拇指8例。拇指缺损清创探查后均见骨或肌腱组织外露。缺损部位：近节指腹缺损5例，拇指背侧指间关节肌腱毁损并缺损2例，拇指掌侧中段缺损并肌腱外露3例，拇指末节骨折并甲床缺损3例。创面缺损2.0×1.8 cm~4.5×2.5 cm。皮瓣供区全部植皮修复。急诊修复10例，二期修复3例。

1.2 手术方法。皮瓣设计：取仰卧位，臂丛麻醉生效后，拇指损伤部位按清创要求逐一处理，皮瓣设计，根据拇指创面的大小裁剪样布以第一掌背动脉为体表投影（皮瓣远、近周围界限），沿设计线切开皮肤皮下组织，并向切口两侧分离，深达伸肌腱前面，显露掌背静脉及神经，在第二掌骨与第一骨间肌之间深层找到第一掌背动脉，以该动脉为轴，做宽为1.0~1.5 cm的筋膜蒂，使伴行静脉及神经包括在内，在第一骨间背侧肌浅层将筋膜蒂内血管神经束一并掀起，游离至拇长伸肌腱与第二掌骨的交界处，于皮瓣远端按切口设计切开皮肤并将皮瓣从深层掀起，使皮瓣与第一掌背动脉筋膜蒂相连，放开止血带，观察皮瓣血运好；将皮瓣通过皮下隧道将皮瓣引到拇指创面，自前臂近段尺掌侧用手术刀切取一与皮瓣大小相当的带真皮下血管网皮片皮片，将皮片留尾线缝分别植于掌背皮瓣供区创面上，油纱包碎纱压于皮片上，尾线打包加压包扎。皮瓣血运佳。行前臂腕手背侧石膏托外固定。

1.3 术后处理。密切观察皮瓣血运，换药注意皮瓣蒂部肿胀，术后常规预防抗生素使用3 d，抗凝、抗痉挛治疗1周，术后7~10 d拆除植皮加压包观察植皮成活情况，术后2周拆线，3周拆掉石膏托。

2 结果

13例皮瓣全部成活，其中出现皮缘部分坏死症状者有1例，经创面换药等处理后，皮瓣创缘愈合，愈合类型为：一期愈合。随访3~6个月，所有患者皮瓣外观感觉良好（色泽、质地、外形接近正常，弹性好，功能可），自觉满意。

3 讨论

拇指外伤导致的致残率高，对手部功能影响大，创面修复不仅要考虑创面封闭，更重要的是考虑功能的情况；对肌腱、骨外露，必需采用皮瓣移植修复的方法[5]，作者应用示指背侧岛状皮瓣修复拇指，术后疗效较满意，在不损伤其主干动脉，操作简单、创伤小、携带桡神经浅分支恢复感觉等优点。示指岛状皮瓣的动脉一般分为偏示指型占80%，偏拇指型占8%，中间型占12%[6]，由于第一掌背皮瓣血管轴变异较多，手术有时不能顺利进行，故术中必须谨慎操作防止误伤供血动脉。

手术注意事项：①手术前需排除第一掌背动脉有无损伤；②切取足够宽的筋膜蒂；③皮瓣隧道处理得当，防止蒂部坎压；④术者需熟悉其解剖层次，防止不当损伤其血管。

示指背侧岛状皮瓣具有皮肤薄的优势，且供瓣区容易旋转，此部位的皮肤较薄，修复后可保持良好的拇指外形，供区不会出现明显的功能障碍问题[7]。由于拇指组织与皮瓣组织结构较为接近，肤色及色泽相似且肢体柔软，因此与拇指皮肤有良好的相似性，同时，示指背侧岛状皮瓣还有良好的感觉功能及丰富的血管神经，利于促进血运循环，产生良好的抗感染效果，因此以示指背侧岛状皮瓣对拇指软组织缺损现象进行修复有较高的优势。

以示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损病症的优点及应用解剖具体表现在以下方面：①优点：手部皮瓣有较强的耐磨性、感觉敏感性及持物稳定性，这些特点并不能体现在人体其他部位，示指背侧岛状皮瓣皮瓣较薄，且组织结构几乎接近于拇指组织，同时与拇指颜色、质地及色泽也有一定的相似性，加之血管神经丰富且感觉功能良好，因此可对拇指皮肤缺损部位进行修复后将获得良好的外形，同时可保障良好的供区功能，且示指背侧岛状皮瓣为邻近取材，因此可简化手术操作，减轻手术创伤性。此外，手背上的掌背动脉在手背上有恒定的血供，加之位置浅表，因此可借助于皮下隧道以及临近转移的方式修复拇指组织缺损部分[8]。本次13例拇指皮肤软组织缺损患者采取示指背侧岛状皮瓣修复治疗后，所有者的皮瓣全部成活，随访3~6个月，皮瓣外观感觉良好，手功能恢复满意。可见以示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损病症有良好的疗效，且患者治疗体验度较高，预后水平良好；②应用解剖：示指背侧岛状皮瓣主要以第1掌背动脉作为供血，因此皮瓣内可对桡神经浅支至示指背神经、指背静脉处神经进行保留，且存在有2条的静脉可与拇指背侧静脉网及皮下浅静脉相互交通，以此保障良好的皮瓣成活率，同时桡神经浅支及指固有神经背侧支可共同对示指背侧皮肤感觉进行支配。研究显示[9]，中环指中的指固有神经在掌指关节附近处有较粗、较恒定的背侧支，可产生对整指背皮肤感觉进行支配的效果。同时改良后的示指背侧岛状皮瓣进行转移后将得到更理想的神经感觉及神经支配，将获得与正常指尖相接近的辨别觉，此外皮瓣中长入拇指固有神经后将利于即可恢复皮瓣拇指位置。

以示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损病症的缺陷及注意事项：①缺陷：皮瓣大小受限，若皮瓣长度>掌指关节中点，将导致残留瘢痕对掌骨头之间的凹陷进行跨越，且皮瓣转移范围在3 cm左右，因此只适用小面积的拇指组织缺陷患者。示指背侧岛状皮瓣区需完成皮肤移植修复步骤，若植皮成活率较差，将容易造成拇指瘢痕增生及外形不美观问题，且会出现指色沉着现象；②注意事项：应确保皮瓣面积>受创面积的0.2 cm，以免因术后缝合张力过大，而对皮瓣血运造成不良影响，同时应减少对皮瓣下筋膜组织的损伤，切除后将止血带松开，以对皮瓣处血运情况进行观察。在转移皮瓣时，应确保隧道开放，且需在皮瓣及蒂部下对皮片引流进行常规置入。需彻底性对创面行止血步骤，谨防皮瓣下发生积血现象，进而对皮瓣成活率造成不良影响。应用显微镜下进行神经吻合步骤，以此严密对外膜进行缝合，确保不外露神经纤维，保障皮瓣内有一定的神经纤维数量，以此保障良好的指尖感觉敏感度。术后应予以患者营养神经药物进行治疗，以促进神经生长，保障良好的皮瓣修复效果，同时，术后应指导患者积极进行手部及手指功能锻炼，并以弹力加压以及瘢痕贴的方式进行供区术后处理，以免发生创缘瘢痕增生现象，此外，还可积极配合理疗手段，并对手术疗效进行巩固[10-11]。

综上所述，示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损病症有较高的皮瓣成活率，且可保障良好皮瓣外观，利于改善预后效果，值得临床推广使用，但因把握好治疗适应证。