《伤寒论·辨脉法》第21条之解析

吴梦瑶 连雅君 孙晓光

《伤寒论·辨脉法》[1]第21条云：“趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。”

本条原文内容繁多，其义深长，给理解条文所述内容带来一定的困难。仔细研读原文后发现，导致条文理解困难的原因主要有两点：一是不明文中“脉因前后度数如法”一句之涵义，需结合历代医家注解，了解其内涵；二是不解“气噫而除”之意以及产生“气噫而除”的机理，亦需要结合条文来具体分析。本文拟围绕上述两个难点，试对原文进行解读。

1 “脉因前后度数如法”的含义

“脉因前后度数如法”一句见于《伤寒论·辨脉法》第21条的后段：“数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。”整本伤寒论中仅此一处，对于“脉因前后度数如法”一句的解释，历代注家见解不一。

1.1 历代注家对于“脉因前后度数如法”的认识

1.1.1 从诊断角度理解 持此观点的有周学海、魏荔彤等学者。周学海在《脉学四种·辨脉平脉章句》[2]中曰：“治之必使数脉复见迟缓，则真阳复生，胃气如经。寸口趺阳俱合常度，病者真饥能食，而病可愈矣。”魏荔彤在《伤寒论本义》[3]中释：“是以其趺阳脉复当迟缓，即诸脉在手者，亦必六诊等同，而前后度数如法矣。审其证而病者饥，饥能自食矣。辨脉于此，可知病邪误治而加病，正气自复而自愈，皆不可不精研而更推广也。”

周、魏二家均认为“脉因前后度数如法”应当是指趺阳脉与寸口脉均合乎正常生理脉象，提示病可愈，此外魏荔彤还进一步认为“脉因前后度数如法”当指六诊等同也，即趺阳、人迎、寸口脉象以及望、闻、问六诊均合乎生理之象，此乃“如法”也。

1.1.2 从治疗角度阐释 从治疗角度可分为正治和误治两个层面。持此观点的代表人物有金代医家成无己和清代医家吴谦。吴谦在《医宗金鉴》[5]中释曰：“医者前后施治如法，而浮数之脉，自当迟缓如经，则饥欲食，病者愈也；若施治失宜，数脉终始不退，则生恶疮也。”

吴谦从正治角度出发，将“脉因前后度数如法”直接释为医者前后施治得当，认为如若医者对前后病变施治得当，则浮数之脉自可恢复至胃气正常的迟缓之象，疾病向愈也；如若医者施治失宜，则会发生进一步病变。

而成无己在《注解伤寒论》[2]中曰：“趺阳之脉，本迟而缓，因下之后变为浮数，荣卫内陷，数复改微，是脉因前后度数如法，邪热内陷于脾，而心中善饥也。”

成无己认为趺阳脉的正常脉象当为迟而缓，误下后伤及脾胃，致使趺阳脉出现浮数之象，脾胃之气受损，日久致荣卫内陷，故数脉又变为了微脉。其从误治角度阐释了因误治而使脉象发生一系列病理性改变的现象，即称之为“脉因前后度数如法”。

1.1.3 从脉法理论角度解释 黄元御在《伤寒悬解》[6]中释：“盖数非胃家常脉，脉当见迟缓，脉乃前后度数如法，出入升降，按乎漏刻，土气冲和，病者则谷消而觉饥，此中气之复，非邪气独留之饥也。”黄元御从字面意思作解，认为“脉因前后度数如法”是指经脉之气在一昼夜内运行周身的度数恢复如常，即周行五十度于身，表示脉象由病理向生理转变，疾病向愈，患者由于谷物得到消化而感觉到饥饿，这就是中气恢复的表现。

纵观历代注家的解析，诸位大家分别从不同角度对“脉因前后度数如法”作出释义，见解独到而精辟，总结看来，观点有二：一则认为应从证治层面理解“脉因前后度数如法”，指因误治而使脉象发生一系列病理性改变，如成无己；二则认为当从综合诊法或者脉法理论角度释义，指脉象由病理向生理转变，提示着疾病向愈，如吴谦、黄元御等。此外，仲景将本条归入“辨脉法”篇，可能意在提示后世医家从脉法角度理解此段条文更有助于理解条文内涵。

1.2 “脉因前后度数如法”解析

1.2.1 字义词义解 “度数”，即中医脉法理论中所描述的一昼夜内人体经气周行于身之次数也。《灵枢·营卫生会第十八》[7]：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会……各行二十五度，分为昼夜。”也就是说，正常情况下，人的经脉之气在一个昼夜内运行周身的次数保持在五十个周次，脉搏一息四到五至不变。“前后度数”，即“病前生理度数”与“病后病理度数”。“病前生理度数”指正常生理状态下人体经脉之气在一昼夜内周行全身的次数，即“一日一夜漏水百刻，荣卫五十度周于身”。相对的，“病后病理度数”即指病理状态下人体经脉之气在一昼夜内周行全身的次数，即病邪侵入人体之后，未遵循“一日一夜，荣卫五十度周于身”的准则，脉行度数发生的各种变化。

1.2.2 语义解析 解析此句需要放在条文语境之中，条文曰：“数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也”，也就是说如若脉象由数脉变为胃气正常的迟缓之象，提示原本病理状态下的脉行度数正向着正常的脉行度数恢复，表示疾病向愈；如若数脉始终不退，则提示原本病理状态下的脉行度数不但没有恢复至正常的脉行度数，反而产生了进一步的病理变化，即邪气独留，邪热加快胃中谷物腐熟，故可见病者有饥饿之状，邪热不得外出而散，郁于肌腠，日久则可生恶疮。

2 “气噫而除”的机理

“气噫而除”，“噫”同“嗳”，指气机因嗳气而畅通。由于临床一般所述之嗳气，其病机多是胃失和降而胃气上逆，故有医家推断，本条文所述“气噫而除”的病机当是“胃气之气弱而脾气未动”。然而，如若是胃病所导致的嗳气，由于胃中气机早已逆乱，故会嗳气频作，胃中不适之感虽会因嗳气而有些许缓解，但很快又会复燃，气机并不会得以畅通，并且常有吞酸、纳呆等伴随症状，据此可推断，病不在胃也。其实，对于“气噫而除”的病机，仲景早已在条文中作了说明：“本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。”仲景认为“大便硬” “气噫而除”均是由于误下伤脾所致，此外，《针经》[8]有云“脾病善噫，得后出余气，则快然而衰”，也就是说脾病也常见嗳气，得之后待余气随嗳气排出，就会感觉爽适，继而嗳气的症状也就消失了。故根据《针经》和仲景所言可推断“气噫而除”的病机当与脾病有关，可能是由于脾失转输而导致津液不行，大便硬结，肠道不通，肠中气机阻滞，迫使气从上出而出现嗳气，余气出后则气机自然得以畅通也。故“大便硬，气噫而除”当是病本在脾而标于肠，不在于胃也。

3 条文解析

理解了“脉因前后度数如法”的含义以及“气噫而除”的机理，便可将第21条文释义如下。

根据条文所述内容，可将原文分作四段来作解析：第一段自“趺阳脉迟而缓”至“医特下之所为也”。本段主要说明了趺阳脉由迟缓变为浮数之象，是由于医者误治所致，而并非脾胃本身自生之病。

“趺阳脉迟而缓”，趺阳脉，即足阳明胃经冲阳穴所在部位，位于足背第二、三跖骨之间。“迟”，即不数之意，而“缓”则理解为和缓，对此，历代医家均有注释，如周学海释曰：“迟者，从容不迫也；缓者，形体柔和也”，清代医家魏荔彤在《伤寒论本义》中亦释：“趺阳脉迟而缓，此迟字浑于缓内，非三至之迟，故曰胃气如经，为调和之常脉也”，认为迟缓即为趺阳脉的正常脉象。“趺阳脉迟而缓”可解释为趺阳脉从容不数，脉象和缓。

紧接着“胃气如经也”是说，根据“趺阳脉迟而缓”的脉象，可判断这是“胃气如经”的表现。此处的“胃气如经”，多数人都不明其意，成无己在《注解伤寒论》中有释：“经，常也。趺阳之脉，以候脾胃，故迟缓之脉为常”，认为“胃气如经”的“经”，可解释为正常的意思，趺阳脉本就是胃脉，侯脾胃，所以趺阳脉迟缓就是胃气正常的表现。《医宗金鉴》亦释：“如趺阳胃脉迟而和缓，是胃气不病，如经脉也。”可见，“胃气如经”即指胃的功能正常。趺阳脉从容和缓，即是胃气功能正常的表现。

下一句“趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾”，这是讲脉象浮数的病机。这里的“伤”与“动”对举，均是伤害、受伤之意。意思是说：今趺阳脉由迟而缓的正常脉象变为浮而数，浮是因为胃气被伤，数则是因为脾气被扰，这是脾胃两伤之脉也。然而这并不是脾胃本身自生之病，故原文继而说道：“此非本病，医特下之所为也”，表明了原因，脉象之所以变为浮数，其实是医者误用下法所导致的病变。可出现如下两种转归。

第二段自“荣卫内陷”至“气噫而除”。本段论述的是医者误下之后荣卫之气内陷的病理转归。“荣卫内陷”，是说医者误下后，伤胃动脾，由于脾胃乃气血生化之源，故会出现荣卫之气内陷的病变。

“其数先微，脉反但浮”，是对此时脉象的描述，这里要注意，此处“其数先微”以及下段“其数改微”之“微”的理解，历代多数医家都认为是微脉。如吴谦在《医宗金鉴》中注：“其先数脉变微”，黄元御亦注：“先为浮而微也”，至于“其数改微”，作为微脉解释的就更多了，如张令韶[9]直接指出“数改微，不数也”，实际上，结合后文的临床表现来看，误下虽致脾病，可却并没有严重到脉微的程度，再者，如若真是脉微，又怎会有“潮热发渴”等症？对此，南京中医药大学陈亦人教授在《伤寒论译释》[10]中释“微”指的是程度，《伤寒论研读》中也作了注释：“两个微字，是对数脉程度的形容，而非微脉。”故此处将“微”作程度来理解，“其数先微”即指脉象先出现了轻微数象，“脉反但浮”，即脉浮也。

由于脉见轻微数象，仲景以此作出了“其人大便必硬，气噫而除”的症状推断，“大便必硬”指大便硬结难出，“气噫而除”指气机因嗳气后而畅通。何以作出这样的推断呢？紧接着仲景在原文中作了自注“何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除”；本，“根本、依据也”；“不治”，《伤寒论校注》[11]释作“不旺也”，意思是说根据数脉提示的是脾气受伤这一依据，疾病一开始就先见脉微数之象，故推知此时脾的运化输布功能已失常。由于误下伤及脾胃，导致脾气受损，运化失职，津液不行，则水液不能濡润于肠，肠中干燥，故无法顺利将糟粕排出体外，所以此时病人可能会有大便硬结；由于肠中气机阻滞不通，迫使气从上出而出现嗳气的症状，但余气出后又令气机得以畅通，故病人会有爽适之感。

第三段自“今脉反浮”至“潮热发渴”。本段主要论述了误下后邪气独留于脾胃的病理转归。误下后，脾胃受伤，在表之邪趁虚内陷，正气无力抗邪外出，故使邪气独留于中焦，耗气伤津，导致脾虚胃热，因此脉象变为数甚而浮也。胃中有热，邪热能够加快腐熟谷物，所以心中有饥饿感，但“邪热不杀谷”，即邪热虽能腐熟谷物，却不能消化谷物，“不杀谷”即谷物不消化也。因邪热内扰加之误下伤脾，以致脾失健运，输布失职，脾无力运化水谷精微，导致谷物不下，则病人饥而不能食；邪热郁于胃脘，导致阳明不和，故还可出现潮热发渴等症。

第四段自“数脉当迟缓”至“则生恶疮也”。本段承接上段，论述的是进一步的转归。此时，可以根据趺阳脉的变化，来进一步判断疾病转归。若“数脉当迟缓，脉因前后度数如法”，也就是说，如若趺阳脉的数脉之象转变为胃气正常的迟缓之象，这是由于病后病理度数恢复至病前生理度数的缘故，此即“如法”，提示疾病向愈；如若“不如法”，那就是病后病理度数没有恢复至病前生理度数，则会出现“数脉不时”，即数脉始终不退，此时邪热继续独留于中，加快胃中谷物腐熟，故可见病者有饥饿之状，邪热不得外出而散，郁于肌腠，日久则可生恶疮。

综上，本段条文着重叙述了根据趺阳脉的变化，辨析误下后疾病出现的两种转归：其一，误下后荣卫内陷，临床表现有“大便硬，气噫而除”；其二，误下后邪气独留，临床表现则为“心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴等”，此时仲景还补充说明了疾病的进一步转归：如果数脉变为胃气正常的迟缓之象，则说明脉行度数由病后病理度数恢复至病前生理度数，此即“如法”也，提示疾病向愈；如若“不如法”，则数脉始终不退，就会出现“病者则饥，生恶疮”的临床表现，启示后人辨脉法的重要性。

4 结语

《伤寒论·辨脉法》第21条首提趺阳脉之常象，次言误下后疾病的转归以及趺阳脉的变化，最后又根据趺阳脉象的变化来推断疾病进一步的转归，层次分明，详细地解释了如何通过趺阳脉的变化，来推断疾病的发生发展，强调了趺阳脉诊对于候脾胃病变的重要作用，值得医家们学习借鉴。