乳腺癌术后病人义乳佩戴的选择及影响因素研究进展

黄小程，景 婧，王惠芬，严云丽，左 杰

华中科技大学同济医学院附属湖北肿瘤医院，湖北430079

乳腺癌是影响全球女性的公共卫生问题之一。2014 年我国女性乳腺癌新发病例约为27.89 万例，占女性恶性肿瘤的16.51%，居女性恶性肿瘤首位[1-3]。乳腺癌治疗以改良根治术为主[4]。乳房切除术对女性的形象产生影响，可能导致焦虑和沮丧，以及在性和自我形象方面的自卑心理，最终影响病人的生活质量[5-10]。对于不愿行乳房重建手术的乳腺癌术后病人，义乳成为一种好的选择[7,9]。合适的义乳可以恢复女性身体形象，促进心理健康[11]。有研究显示，90%的西方国家女性在乳腺癌手术后使用义乳，中国及其他发展中国家只有不到60% 的病人在乳房切除术后佩戴义乳[12-13]，且存在术后宣教不到位、病人对义乳相关知识的了解不足、佩戴率低、佩戴意愿低等问题。西方国家对乳腺癌术后病人义乳佩戴问题研究时间久且内容广泛，我国在乳腺癌病人义乳佩戴方面的研究甚少，且大多数为术后病人义乳设计以及相关知识认知度的调查[14-15]。现综述乳腺癌病人术后义乳的选择及影响因素研究进展,旨在为病人进行义乳的选择、佩戴以及医护人员的健康教育提供依据。

1 义乳概述

1.1 义乳的概念及作用 义乳是一种人工乳房，用于乳房全切或部分切除术后替代自然乳房。义乳为身体提供对称性和自然形状，与文胸的完美搭配可以让病人重新拥有女性完美的曲线，弥补术后形体缺陷。义乳不仅可以起到防止病人脊柱侧弯等生理保护作用，还可以帮助病人减轻负性心理情绪，克服自我认知障碍，提高自我形象及自信心，使病人享受家庭生活和社交活动，从而帮助病人提高生活品质[16-17]。

1.2 义乳的佩戴情况 西方国家乳腺癌术后病人义乳佩戴率高，发展中国家义乳佩戴率较低。义乳在欧美国家已经进入医保体系，成为乳腺全切术后病人的首选，义乳生产、销售机构能够提供优质服务，有效提高病人的生活质量[18]。中国、印度只有不到60%的病人在乳房切除术后佩戴义乳，有些病人即使拥有义乳，也不会长期佩戴[19-20]。义乳尚未纳入我国医保体系，病人须自费购买义乳，由于地域差异性和经济发展不平衡，义乳生产、销售机构的服务也不尽相同。国内外病人在义乳佩戴的过程中也反映出一些共性问题，如医护人员为病人提供义乳相关知识较少、义乳佩戴服饰的样式少、高成本[21-23]等。因此，无论是国外发达国家还是国内以及其他发展中国家对乳腺癌术后病人义乳佩戴中的健康教育、义乳提供、义乳佩戴反馈等环节都有待提升。

2 义乳选择

2.1 时机选择 根据术后不同时期选择不同的义乳和文胸。术后即用或者重建过程中使用应选择压力胸衣。术后2～8 周或化疗、放疗期间可使用棉质义乳和康复胸衣，不适用有重量的义乳，可选择质地轻、透气性好的棉质义乳；8 周后，病人的伤口已经愈合，是佩戴外置硅胶义乳的最好时机，行乳房全切术的女性可选择硅胶义乳，术后6 个月以后可选择粘贴型义乳。义乳应该搭配专用的义乳文胸。刚开始使用义乳的病人，需要通过1 个周期来适应佩戴义乳的感受。第1 天从佩戴1 h 开始，之后每天增加1 h 的佩戴时间，一般2～3周后就能够完全适应佩戴义乳。有研究者对66例住院的乳腺癌病人进行调查发现，乳房缺失的乳腺癌病人术后义乳佩戴率并不高，许多病人认为只有外出的时候才有必要佩戴义乳。因此，护理人员应该提醒病人选择合适的时机来佩戴义乳，在初期帮助病人适应义乳的感觉，并养成佩戴义乳的良好习惯。

2.2 材质选择 义乳的材质主要有棉质和硅胶两类，棉质义乳呈三角形，重量较轻，伤口的负担较小。术后8 周内的病人应选择棉质义乳，以维持形体完整。硅胶义乳适用于伤口完全愈合后的病人日常佩戴，模拟正常乳房重量，柔软耐用。有研究显示，护理人员教病人使用棉布、文胸、扣子等用物制作义乳，也可收到较好的效果，提高了病人的住院满意度和生活质量[24]。

2.3 类型选择 义乳材质、形状、用途多样，分类细致。①按照使用方式分为黏性义乳、非黏性义乳，非黏性义乳又分为插袋型义乳和贴身型义乳；②根据形状分为三角形义乳、腋下弥补义乳、水滴形义乳、螺旋形义乳等；③按照功能分为休闲家居的义乳服装（适合睡觉和休闲时穿着，内设口袋放置轻便型义乳，选用柔软舒适的莫代尔面料）、游泳专用义乳、礼服专用义乳等[25-26]；④个体化选择：体型丰满者可选择轻质义乳，搭配运动型义乳文胸，能有效固定义乳，减轻肩部负担；更年期女士多汗，可选专用义乳、不同温度控制的义乳[27]、3D 定制义乳（通过3D 扫描为病人量身定制，根据伤口创面建模，定制义乳大小合适，紧贴胸部，不易移位，可以满足对义乳造型要求较高病人的需求）[28]。虽然义乳的类型越来越丰富，功能越来越符合病人的需求，但随着互联网的发展和人们生活水平的提高，病人对义乳的功能提出了更高的要求。部分病人希望义乳智能化[29]，能通过智能芯片监测病人术后功能锻炼、生命体征等指标，与病人的康复锻炼相结合，同时达到恢复形体美观、佩戴舒适的目的。

3 佩戴义乳的影响因素

3.1 护士的角色与作用 目前，有关义乳的信息由义乳制造商提供[30]。尽管制造商会为义乳佩戴技术人员提供培训，但是技术人员缺乏乳腺癌专业知识和系统培训，可能难以应对与癌症做斗争中面临心理和情感问题的女性病人[31]。而护士能够弥补现有的不足，被认为是主要的信息和照顾来源，扮演着关键角色[32]。护士可以为病人提供有关义乳方面的专业知识和支持，还可以与病人和义乳技术人员协调，能够选择合适的地点和时机，运用正确的方法为病人提供专业信息，可以帮助病人更好地做好身心准备，并制定具有成本效益的决策，提高病人自我满意度和自信心[11]。尽管护士在乳腺癌义乳健康教育中扮演着重要的角色，但国内外研究仍显示医护人员对义乳相关知识宣教不足，一些病人在手术前甚至手术后都没有收到任何关于义乳的信息，降低了病人义乳的佩戴率和满意度[33-36]。护士是制造商与义乳佩戴病人之间联系的纽带，也是制造商信息提供缺口的有效补充者，在义乳佩戴指导中起着主导作用。因此，护理人员必须掌握义乳相关知识，并经常参加培训，更新知识与技能，及时、主动告知病人义乳相关信息[34]，为病人提供全面的健康教育和优质的技术支持。

3.2 病人个体情况 义乳的佩戴率和满意度受多种因素的影响。

3.2.1 经济状况 经济成本是影响义乳利用率和满意度的关键因素。研究表明，便宜的义乳会导致肩部、颈部和背部疼痛，也可能无法提供所需的外观，病人舒适度低[37]。但是迫于经济状况，大多数病人仍会选择更便宜的义乳而不是更舒适的义乳，有些病人因为经济原因甚至推迟更换义乳，或因资金不足而拒绝更换义乳。因此，义乳的成本不仅影响义乳的选择，而且影响病人对义乳的满意度。目前，部分国家已经把义乳纳入医保体系，缓解了义乳佩戴者的经济压力，在一定程度上降低了义乳佩戴的成本影响[18]。但到目前为止，义乳还未纳入我国医保范畴，这也是我国乳腺癌术后病人义乳佩戴率低的原因之一。

3.2.2 文化程度 文化程度高的病人对义乳了解程度高，对义乳的需求和佩戴率更高[38]。不同文化程度的病人不佩戴义乳的原因存在差异，高中以下文化程度者不愿佩戴的常见原因是对义乳作用了解不全面、知识获取途径不足以及高昂的价格；高中及以上文化程度者不愿佩戴义乳的原因是义乳的舒适度、义乳材质的安全性[23]。

3.2.3 年龄 年轻的乳房缺失病人比老年病人佩戴义乳的比例高，可能与年轻病人对自身形象更为在意，以及能获得更多知识以及支持有关。

3.2.4 生活方式与居住地 与家人同居的病人比独居的病人义乳佩戴率高[18]，这可能与家庭成员能够提供相关知识和支持有关。城市病人佩戴义乳的比例高于农村病人，这可能是因为城市病人收入往往高于农村病人，且在文化程度、职业需求和医疗条件等方面优于农村病人，从而能更好地获得对义乳佩戴相关的知识有关。

3.2.5 心理状态 国外病人对义乳的使用表现出一些心理困扰，病人认为即使佩戴义乳，依然感觉身体形象是异常的，也会提醒他们失去乳房的残酷现实[39]。对术后情况的不适应进一步降低了他们对义乳的满意度。因此，护理人员应关注义乳佩戴者的心理状态，实时追踪病人的感受，缓解病人的负面情绪。护理人员在为病人进行健康宣教以及选择义乳的时候，应根据病人实际情况针对性地给予健康教育和支持。

3.3 义乳的舒适度与佩戴体验

3.3.1 义乳的舒适度 舒适度成为影响病人义乳利用率和满意度的主要因素[33-34]。李艳等[23]研究发现，从不佩戴或偶尔佩戴义乳的病人认为义乳佩戴较重、夏天不透气、有闷热感是其不经常佩戴的原因之一。舒适度受义乳重量和材料的影响最大，义乳过重会引起肩部疼痛，病人通常对重量较轻的义乳更满意。但是，轻质的义乳也面临一些问题，如棉制的义乳与正常乳房相比重量更轻，难以做到与正常乳房一样匀称。最受欢迎的是硅胶材质的义乳，但是夏天佩戴硅胶义乳会出汗，产生声音；冬季佩戴病人体感寒冷[7]。随着温控技术的进步这一问题已得到解决[40]。此外，佩戴义乳还会产生一些其他损伤，降低了病人佩戴义乳的舒适度，如佩戴黏性义乳的病人可能会出现皮疹。尽管有病人对义乳的舒适度提出争议，但随着经济的发展，义乳的材质和样式越来越丰富，也更符合病人的需求，舒适度会越来越高。

3.3.2 佩戴体验 Regina 等[41]研究认为，病人理解和接受义乳是作为一种身体经验和身体认识而发生的。需要佩戴义乳的女性会根据身体经验做出决定。未经培训的义乳佩戴师在测量义乳和安装时往往会给病人造成尴尬和不舒适的体验[42]，所以在义乳佩戴过程中，义乳佩戴师提供适合的佩戴方式和营造良好的氛围尤为重要。国内未在每个医院配备佩戴义乳师，无法随时为在院病人提供义乳试戴服务，很多病人需要自行前往店铺或通过互联网购买其需要的义乳，且往往无法获得合适的义乳和佩戴体验，降低了病人的义乳佩戴舒适度。在病人获得义乳相关信息以及接受满意义乳佩戴的过程中，义乳佩戴师与乳房专科护士起着至关重要作用，他们能改善女性对义乳最初的负面反应，提升病人的佩戴体验。因此，探索国内乳腺专科护士与义乳佩戴师之间的合作模式，为病人提供良好的佩戴体验显得尤为重要。

4 小结

虽然义乳无法完全代替失去的乳房，但是合适的义乳可以帮助病人适应癌症诊断和身体、心理的改变，同时能预防远期并发症，从而提高病人的生活质量。随着科技的发展，义乳文胸的结构、面料、款式随之发生改变，功能越来越丰富，舒适度更高，病人也有了更多选择，但并非所有病人都能选到合适的义乳。为了提高义乳佩戴度，帮助病人获得更好的义乳佩戴体验，进一步提高病人术后生活质量，应采取更加多样化的对策：①护士需要加强培训，与义乳佩戴师合作，为病人提供全面、准确的信息和支持。②主动提供针对性健康教育，帮助病人选择合适的义乳。加强对农村居民和老年乳腺癌病人的健康教育，给予更多的关爱与帮助，提高其义乳佩戴率。根据病人的手术方式，经济条件、社会角色、个人意愿帮助其选择合适的义乳。③义乳佩戴是一个长期的过程，建立以护士为主导的多团队协作，建立制造商−医院−家庭−社区四级联动的义乳病人照护体系，为病人提供全程、身心、家庭全方位的义乳健康宣教及支持是下一步研究的方向。