术前预热式主动加温措施对控制病人核心体温及术中出血量效果的Meta分析

阮丽诗，袁浩斌

1.澳门理工学院，澳门999078；2.澳门仁伯爵综合医院

围术期低体温即围术期意外低体温（inadvertent perioperative hypothermia，IPH），是指围术期内病人的核 心 体 温 低 于36 ℃[1-2]。 据 报 道，IPH 发 生 率 为15.3%～61.0%[3-5]。由于麻醉药对机体调节体温功能的抑制、手术部位暴露于低温环境中、输液、输血、出血均可导致机体的热能损失超过代谢产热而出现IPH[1-2,6]。IPH 可导致心律不齐[7-8]、凝血功能障碍[7-9]、麻醉后复苏延迟[5,7]以及手术部位感染[6-8,10]等。2016年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的临床实践指南推荐对所有病人在术前实施预热式主动加温措施保暖护理至少30 min[11]，通过强制空气加温系统（forced-air warming system，FAW）、循环水温毯、产热服等措施保暖，使病人的四肢和体表温度能够储存足够的热能，预防IPH 发生[1-2,7,11-14]。Camus 等[15]建议，在麻醉前1 h开始实施预热式主动加温措施。然而Shaw 等[16]2017年对4 篇（共148 例样本）随机对照试验研究结果进行系统评价结果显示，术前进行预热式主动加温措施保温未能降低IPH 的发生风险。本研究旨在通过系统评价汇总分析国内外2011 年—2020 年关于术前预热式主动加温措施对病人核心体温控制效果的随机对照试验研究结果，以进一步探讨其干预效果，为促进围术期病人保暖护理提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：均为在手术室接受手术的病人。②干预措施：干预组术前1 h 内对病人实施预热式主动加温措施，进行保暖护理，手术期间持续实施保暖措施。预热式主动加温措施是通过体表传导、对流及辐射的电能转换成热能，产品型号不限，包括FAW、加温毯、循环水温毯、产热暖贴、热辐射灯。对照组术前1 h 内对病人实施常规保暖护理，应用棉被、手术袍、毛毯等保暖，手术期间实施预热式主动加温措施进行保暖护理。③结局指标：主要指标包括手术开始30 min（T30）、手术开始60 min（T60）、手术结束时（TE）的核心体温以及IPH 的发生率；次要指标为术中出血量（blood loss，BL）。核心体温测量工具包括经皮式连续性感温系统、食管连续性测温系统、鼓膜温度计、鼻咽测温仪等。④研究类型：随机对照试验研究。

1.1.2 排除标准 ①无法获取全文或数据不能完整提取的研究。②文献类型为个案报道、综述、描述性研究、无对照组或非随机干预对照的类实验性研究、重复发表的文献、无相关结局指标的文献等。③文献有明显研究缺陷或质量学评鉴低分。

1.2 检索策略 按照PICOS 原则[研究对象（participant，P)；干预措施(intervention，I)；对照组（comparison，C)；研究结局（outcome，O）；研究设计（study design，S）]制定检索策略，通过计算机检索相关文献，外文数据库包括：British Nursing Index，CINAHL，EMbase，PubMed，The Cochrane Library；中文数据库包括华艺在线图书馆（Airiti Library）、中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）及维普数据库（VIP），同时追溯纳入的参考文献。但不包括未公开发表的灰色文献。检索时限为2011 年1 月1 日−2020 年5 月31 日。检索语言为简体中文、繁体中文和英文。英文数据库采用MeSH 词扩展和组合的检索词有“heating”OR“inadvertent hypothermia” OR “normothermia” OR“prewarming”OR“temperature”OR“warming”AND“care”OR“intervention”OR“measure”OR“prevention”AND“anesthesia”OR“during surgery”OR“intraoperative”OR“perioperative”OR“preoperative”。中文数据库检索词：保温OR 保暖OR 体温OR 加温OR 预热OR 低体 温AND 干 预OR 预 防OR 护 理OR 照 护OR 措 施AND 围术期OR 术 中OR 术前OR 手术OR 麻醉。

1.3 文献质量评鉴 采用2020 年澳大利亚JBI 循证卫生保健中心随机对照试验的方法学质量评价工具，主要包括：随机分组、分配隐藏、基线资料可比性、盲法实施、随访、结局指标测评方法、数据分析等方面的质量评鉴，共13 个条目[17]。

1.4 文献筛选和数据提取 将所有文献导入RefWork 账户管理进行查重，剔除重复收录文献。由2 名研究者根据纳入和排除标准独立阅读文献标题和摘要初步筛检文献，然后阅读全文并进行文献质量评鉴，由于结局指标是在病人手术期间测量的核心体温和出血量，均为客观判断指标，所以“盲法实施”被认为不那么重要。将条目Q3、Q7～Q13 得分为“是”的文献纳入系统评价。出现相异意见时，2 位研究者共同讨论，必要时请求第3 位研究者协助决定是否纳入该文献。采用Excel 录入提取资料，然后2 位研究者进行交叉核对。提取并整理纳入文献的相关数据包括文献标题、作者、发表时间、研究国家（地区）、样本量、手术类型、美国麻醉风险评级(American Society of Anesthesio logists physical status class,ASA)、预热式主动加温措施的类型、干预时间、结局指标等。

1.5 统计学方法 采用国际Cochrane 协作网提供的RevMan5.4 软件对纳入文献的研究结果进行Meta 汇总分析，通过χ2检验并结合I2值判断研究间异质性。若P≥0.1,I2＜50%则认为研究间异质性可以接受，选用固定效应模型进行Meta 分析；若P＜0.1，I2≥50%则认为研究间异质性较大，在排除明显临床异质性因素影响后，采用随机效应模型进行分析，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析或敏感性分析。若无法判断异质性来源，或研究结果数据无法进行合并分析时，则进行描述性分析。对连续性变量（如核心体温和术中出血量）采用干预组与对照组的均方差（mean difference，MD）及其95%置信区间（95%CI）为效应量，对二分类变量IPH 发生率采用相对风险度（relative risk，RR）及其95%CI 为 效 应 量[18]。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得相关文献869 篇。通过RefWork 账户管理进行查重，剔除重复收录的文献后获得文献671 篇。阅读文题与摘要排除578 篇，初筛得到可能符合纳入标准的文献93 篇，阅读全文并评鉴质量后排除83 篇文献，最终纳入文献10 篇[19-28]，英文文献6 篇[19-24]，中文文献4 篇[25-28]，均为随机对照试验研究，样本量共864 例，纳入研究的基本特征见表1。文献筛选过程见图1。

表1纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的方法学质量评价结果（见表2）

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 手术期间病人的核心体温 以结局指标的测评时间进行亚组分析，纳入的8 项[21-28]研究间统计学异质性大（I2=97%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，干预组病人手术期间的核心体温明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义[MD=0.36，95%CI(0.18，0.55),Z=3.82,P=0.000 1]。亚组分析结果：2 项[26,28]研究结果的汇总分析显示，手术开始30 min 时干预组病人的核心体温高于对照组病人，且差异有统计学意义[MD=0.24，95%CI(0.08，0.40)，Z=2.94，P=0.003]。5 项[21,23,26-28]研究结果的 汇总分析显示，手术开始60 min 时干预组病人的核心体温仍高于对照组病人且差异有统计学意义[MD=0.32，95%CI(0.28，0.35)，Z=16.87，P＜0.000 01]。6 项[21-26]研究结果的汇总分析，显示手术结束时干预组病人的核心体温高于对照组病人且差异具有统计学意义[MD=0.45，95%CI(0.09，0.82)，Z=2.42,P=0.02]。见图2。

图2 术前预热式主动加温措施对手术不同时间病人核心体温影响的Meta 分析

2.3.2 IPH 发生率 纳入的7 项[19-24,26]研究间统计学异质性小（P=0.18,I2=33%)，故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，术前预热式主动加温措施能降低IPH 的发生率且差异有统计学意义[RR=0.59，95%CI(0.47，0.74),Z=4.52,P＜0.000 01]，见图3。

图3 术前预热式主动加温措施对病人在围术期低体温发生率影响的Meta 分析

2.3.3 术中出血量 纳入的2 项[21,28]研究间统计学异质性不明显(P=0.66,I2=0%),故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示干预组与对照组病人术中出血量比较差异无统计学意义[MD=1.64，95%CI(−11.95，15.22)，Z=0.24,P=0.81]，见图4。

图4 术前预热式主动加温措施对病人术中出血量影响的Meta 分析

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量评价分析 在随机分组方法方面：4 项研究[20,24,26-27]未提及具体随机方法，6 项研究[19,21-23,25,28]采用随机分组并阐述了分组方法和具体步骤，其中3 项研究[21-23]采用计算机随机分组，2 项研究[25,28]采用了随机数字表法，1 项研究[19]掷骰子产生序列。在实施盲法方面：2 项研究[21,23]阐述分配隐藏的具体方案（均采用密闭信封），5 项研究[19,21-24]阐明对结局测评者施盲，即测评者为手术室的医护人员，非研究人员。本研究通过统一的纳入标准和排除标准对各项研究的临床特征和研究方法学进行评鉴与筛选，在对结局指标的汇总分析时又检验了所纳入的各项研究间的统计学异质性。但是纳入的10 篇文献[19-28]中，高质量的研究文献不足，仍需更多高质量设计严谨的随机对照试验研究验证术前预热式主动加温措施对控制病人核心体温的效果。

3.2 术前预热式主动加温措施对病人核心体温的影响 纳入的8 项[21-28]研究中，研究对象为接受全身麻醉、复合麻醉的手术病人，且在术前实施了30～60 min的干预措施，手术开始30 min、60 min 和手术结束时的亚组汇总分析均显示干预组病人的核心体温高于对照组且差异有统计学意义，表明实施术前预热式主动加温措施能使身体在术前预先储备足够的热能，有效控制病人的核心体温[1-2,11-15]。此结果与美国围麻醉期护士协会（American Society of Peri Anesthesia Nurses，ASPAN）和NICE 的临床实践指南推荐的意见一致。2010 年ASPAN 提出，术前对病人实施至少30 min 预热式主动加温措施，以有效预防全身麻醉后1 h 内核心温度下降[29]。2016 年NICE 的临床实践指南也建议在麻醉前实施至少30 min 预热式主动加温措施[11]。也有文献指出，手术时长[1-2]、术中体腔暴露范围[29-30]、术中输液量和引流量[1-2,7,9]、麻醉种类和麻醉时长[1-2,29,31]等都会影响病人的核心体温。纳入文献中，3 项研究[21,24,27]未提及具体的手术时长，2 项研究[22,25]手术时长为30～90 min，3 项研究[23,26,28]手术时长为2～4 h。此外，7 项研究[21-24,26-28]采用全身麻醉，1 项研究[24]采用复合麻醉（即全身麻醉联合区域阻滞麻醉）。全身麻醉会引起外周血管扩张，抑制中枢体温调节反射，核心热能被带至外周，令身体热能再分布[11,15,31]，当全身麻醉维持了2～3 h，体热的流失会逐渐高于机体产热，体温就会出现缓慢线性下降[1-2,31]，而区域阻滞麻醉会阻断外周交感神经和运动神经，从而阻断热调节性血管收缩反应和寒战反射；采用复合麻醉时，意味着热能再分布程度加大，加快核心体温的下降速度[31-35]。为此，仍需进一步探讨影响病人围术期核心体温的各种因素，进一步完善围术期的保温护理措施。

3.3 术前预热式主动加温措施对IPH 发生率的影响 本次Meta 分析显示，术前预热式主动加温措施能降低IPH 发生的风险。术前预热式主动加温措施可在病人体内预先储备较多的热能，从而降低了围术期低体温的发生。纳入研究中采用的干预措施共6 种，分别 为FAW 毯[19,20,28]、FAW 袍[21-22]、加 温 毯[26-27]、可 调 控温度的产热暖贴[23]、发热服[24]和循环水温毯[25]，其中FAW 装置是目前最常用的主动加温装置[7,16,33-35]。Liu等[36]对6 项随机对照试验（共287 例骨科手术病人）的结果进行汇总分析，病人术中使用FAW 装置或其他主动加温措施（包括加温毯、循环式水温毯和产热暖贴），其IPH 发生率比较差异无统计学意义，表明虽然不同主动加温措施使用方法与保暖部位不同，但其通过皮肤直接接触传导热能起到升温保暖作用的效果并无差异。此外，在IPH 预防护理方面，需要建立一个由外科住院部、手术室、深切治疗部等组成多部门合作团队，并依据现有的循证依据和国内外临床实践指南研发各年龄组围术期病人保温护理的标准化护理流程以及相应的质量控制评价体系，关注术前的IPH 风险评估以及围术期的持续核心体温监测[11,35]。

3.4 术前预热式主动加温措施对术中出血量的影响 体温过低会降低凝血酶原[8,37]的活性和凝血因子的活性[8,38]，抑制血小板黏附功能[37-38]，增加出血风险。但2 项随机对照试验研究的结果汇总分析显示，术前实施预热式主动加温措施对减少术中出血量效果无统计学意义。司建洛等[38]对40 例全膝关节手术病人进行随机对照试验研究。干预组在术中实施预热式主动加温措施（包括FAW 毯及输液加温装置）保暖护理；对照组术中进行普通棉被保暖及室温输液。研究结果显示，实施预热式主动加温措施有助于改善病人的凝血功能，减少术中出血。此外，术中出血还可能与病人的肝功能[9,30-32]、手术类型[7,9,14]、手术时长[7,9]、促凝血药物的使用等[9,38]有关。本次Meta 分析所纳入的2 项研究[21,28]均未报告病人的肝功能状况以及用药情况，1 项研究[28]为成人脊柱手术，1 项研究[21]未报告具体的手术时长及手术类型，这些偏倚可能影响结局指标的汇总分析结果。此方面还需要更多设计严谨的研究进一步分析预热式主动加温措施对降低术中出血量的效果。3.5 本研究的局限性与对未来的启示 本次Meta 分析结果受文献检索与下载的限制，没能全面收集世界各地不同语言已发表的与研究问题相关的文献，故会存在一定的发表偏倚；未纳入更多的结局指标，如病人的舒适度[1-2,11,29]、麻醉后复苏时间[1,5,7]、手术部位感染[6-8,10]等，存在一定的局限性。与Shaw 等[16]的系统评价比较，本次Meta 分析增加了7 篇[18-22,24,26]近10 年不同国家的随机对照试验研究，扩大了544 例样本量，结果显示术前预热式主动加温措施能降低IPH 发生率[RR=0.59，95%CI（0.47，0.74），P＜0.000 01]。 在Shaw 等[16]所纳入的文献中仅2 篇在术前采取了30～60 min 的预热式主动加温措施，总样本量为69 例，过小的样本量影响Meta 分析结果。本研究所纳入的7 篇[19-24,26]文献的干预措施均为术前采取30～60 min 的预热式主动加温措施，总样本量为544 例，Meta 分析结果显示能有效降低IPH 发生，此结果与2016 年NICE临床指南推荐的建议相符，即在麻醉前至少30 min 采取预热式主动加温措施以预防IPH 发生[11]。本研究分析了术前预热式主动加温措施对IPH 发生率及手术不同时间段内控制病人的核心体温的效果，为推广使用术前预热式主动加温措施提供了实证依据。但是本次系统评价所纳入文献的研究对象未包括ASA 为Ⅳ级或以上的危重病人，也未探讨影响围术期病人核心体温的其他因素，且各国的医院关于围术期保温护理流程不同，这些都有可能影响Meta 分析结果的准确性。在发表偏倚分析方面，本次结局指标均为客观判断指标，有统一的效应值测量方法与精度质量检测保障。因此，原始研究在效应量估计值精度研究方面存在偏倚的可能性较小。纳入文献的漏斗图显示存在偏态分布，可能与纳入文献数量太少有关，在样本量方面存在偏倚。因此，仍需更多设计严谨的高质量大样本随机对照试验研究验证术前预热式主动加温措施对控制病人围术期核心体温、降低围术期低体温发生风险和减少术中出血量的效果。

4 小结

10 项随机对照试验研究结果的Meta 分析显示，与常规保暖方法比较，术前预热式主动加温措施能提高病人的核心体温、降低发生IPH 的风险，可应用于临床护理实践。但是在减少术中出血量的结局指标的效果方面尚缺乏足够的循证依据支持，仍需进行严格设计的高质量的大样本随机对照试验研究以验证其效果。此外，还应关注术前的IPH 风险评估、围术期内持续监测核心体温以及对各项保温措施进行质量控制等，进一步确保围术期保温护理安全有效。