健康行为干预理论与机制研究进展

曾国华，王万里，秦雪征

1.江西理工大学经济管理学院,江西341000；2.北京大学经济学院

2019 年6 月25 日，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》，明确提出人民健康是国家富强和民族昌盛的重要标志，要贯彻预防为主的方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，全方位干预健康影响因素，促进健康行为。明晰健康影响因素和健康行为助推机制对于健康中国战略的顺利推进具有重要意义。自20 世纪50 年代健康信念模型(health belief model,HBM)提出以来，健康行为干预理论研究不断深入，健康行为干预的实证研究日益丰富，出现了大量讨论健康行为干预方法及其有效性的研究。本研究系统梳理国外健康行为干预理论的研究进展，以明晰健康行为影响因素和干预效果，防控重大疾病，为健康中国行动提供思路和依据。

1 健康行为干预理论模型

健康行为包括个人属性（如信仰、期望、动机、价值观、感知）和其他认知元素、人格特征以及维持健康、健康恢复和健康改善相关的行为模式、行为和习惯[1]。健康行为的决定因素复杂多样，单一理论很少能够完全解释健康行为[2]。目前，常见的健康行为干预的理论模型包括以下几种理论。

1.1 HBM 该模型是在20 世纪50 年代由社会心理学家Hochbaum 提出的，试图解释为什么有些人不接受诸如免疫和筛查等预防性健康服务[3]。HBM 从4 个维度解释和预测预防性健康行为：①健康威胁，包括感知易感性、感知严重程度；②行为期望，包括感知益处和感知障碍；③自我效能，评价个体是否相信自己有能力控制内外部因素而采纳健康行为；④行动线索，诱发健康行为的因素，如服务态度、医疗环境、就诊方便程度变化、亲友建议、媒体宣传、心情调整等[4]。HBM 是健康促进领域广泛认可的理论之一，其实证研究主要围绕HBM 有效性和行为触发因素识别展开。Romano等[5]通过一对一的健康指导课程结合HBM 以促进人们减肥，发现干预组体重下降情况优于对照组。Horwood 等[6]比较了冠心病病人参加基于社区的维持性心脏康复计划的动机和障碍，发现干预组受试者感觉到更大的益处、更少的障碍和更强的行动线索。Petersen 等[7]基于HBM 验证零食消费对选择活动类型的影响，发现食用不健康零食的参与者中，选择体力活动的比例明显高于选择久坐活动的参与者，表明不健康的行为既激发了补偿性信念，又导致了其随后参与健康行动。Livi 等[8]研究发现，HBM 的预测性较低，只有感知严重程度和感知益处是重要预测因子。在行为触发研究中，感知障碍和感知益处都是影响病人的重要因素，其他因素因研究的独特性存在区别。Donadiki等[9]从感知易感性、感知严重程度、感知益处、感知障碍、行动线索和自我效能6 个方面调查女大学生拒绝人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗接种的原因，发现存在感知障碍和感知益处较低的学生拒绝接种HPV 疫苗的可能更大。Mcarthur 等[10]也发现，最强烈的信念与健康饮食和体育活动的益处有关，最微弱的信念与采取此类行为的障碍有关。总体来看，当感知行为转变好处大于坏处或障碍时，行为的变化才具有可行性，否则个体可能依旧维持原有行为。尽管HBM 充分考虑了社会心理因素对行为的影响，并用态度和信念较好地解释和预测行为，但没有考虑其他因素的影响，如社会道德准则因素等可能影响行为的因素。

1.2 理性行为理论（theory of reasoned action，TRA） 该理论是在态度-行为关系的社会心理学研究中发展起来的[11]。认为行为在某种程度上可以由行为意向合理地推断；行为意向受到主观规范和行为态度两方面的影响，行为意向既是该行为的直接决定因素，又是该行为唯一的最佳预测因素。主观规范是群体对个体产生的一种群体压力感，个人在执行某项行为时会考虑群体对这个行为的评价。行为态度是指个体在执行某种目标行为时的情绪，包括积极情绪或情感和消极情绪或情感，这种情绪或者情感是个体对行为产生结果的主观认知以及价值预判。该理论证明个人的行为意愿会受到周围群体对行为评价的好坏和自己对行为判断的影响，但这两个因素的相对重要性可能因行为和人群而异。Mishra 等[12]应用TRA 研究绿色信息技术的使用行为，对来自公共和私营机构的信息技术专业人员进行调查，表明行为意向对实际行为有正向影响，对绿色信息技术问题有着积极意向的信息技术专业人员实际上正在他们的工作中实践绿色信息技术。Fleming 等[13]基于TRA 框架检验医生在重新安排治疗后开出氢可酮组合产品的意向，线性回归分析表明态度、主观规范和过去的处方行为是开出该产品意图的重要预测因素。Untaru 等[14]在原有的TRA模型基础上纳入环境关注和日常生活中的水资源保护活动，发现关注环境对个体日常生活态度和节水活动有正向影响，但对其主观规范的影响不明显。Ruhl等[15]在TRA 和原型/意愿模型基础上添加了营养知识和情感联想构建了新理性/反应模型，进而研究女生的健康和不健康饮食行为，新模型充分解释了女生的饮食行为。

1.3 计划行为理论（theory of planned behavior,TPB） TPB 是对TRA 的深化与拓展。该理论认为，许多行为不能随意进行，需要技能、机会、资源或合作才能成功执行。行为意向除了由行为态度和主观规范决定外，还会受到感知行为控制的影响。感知行为控制是个人对其所从事的行为进行控制的感知程度，而且行为意向与感知行为控制可以在一定程度上解释实际行为。感知行为控制由控制信念和感知促进因素共同决定，控制信念是人们对其所具有的能力、资源和机会的感知，而感知促进因素是人们对这些资源的重要程度的估计。研究者基于TPB 设计试验来验证其有效性和实用性。Dunn 等[16]证明了TPB 在预测饮食行为和教师实现相关教学期望意向的有效性。Piazza等[17]研究成年人过马路时使用移动设备的意愿，发现行为态度是行为意向的最强预测因素，而感知行为控制则是最弱的，这与Lennon 等[18]的研究结果相似。但Lopes 等[19]研究却发现，感知行为控制是影响行为意向的重要变量，行为意向和个人规范是影响工业工人节能行为的主要变量。Nie 等[20]使用结构方程分析谨慎使用行为，发现主观规范是影响行为执行的最重要因素。此外，López-Mosquera[21]在TPB 纳入道德规范探讨性别对支持公益的影响，结果表明女性具有较强的知觉控制、主观规范和支付意向。将过去经验添加到计划行为理论框架后，Champahom 等[22]运用社会心理模型来分析影响城乡头盔使用的因素，发现在城市地区影响使用头盔意向的变量是积极的态度和内在性，而在农村最重要的因素是积极的态度，其次是内在性和主观规范。Akbari 等[23]将企业社会责任、对转基因食品的信任和关注以及调节焦点理论的促进与预防整合到计划行为理论中，调查影响伊朗消费者转基因食品消费意向的因素。研究表明，性别、学历和城乡差异对行为意向的重要影响，有助于更加全面地拓展和深入了解人群行为异质性。另一部分研究整合TPB 和某一健康行为理论建立新理论架构，以深入了解特定人群的行为与意愿，主要领域是环境保护与安全行为。Chen 等[24]将计划行为理论与保护动机理论相结合，探讨水源地农民非点源污染相关环境行为与意向的决定因素，发现主观规范对意向的影响最大，意向是农村居民实际环境行为的决定因素。Roberto 等[25]的研究比较了TRA 和TPB 在预测医生是否鼓励其客户使用药物辅助治疗作为其治疗计划的准确性，尽管数据同时符合TRA 和TPB，但是TPB 模型对目标受众和行为具有更好的拟合和预测能力。

1.4 社 会 认 知 理 论（social cognitive theory，SCT） 该理论认为人们和周围的环境持续互动。人们不仅通过自己的经验学习，而且通过观察别人的行为方式和他们取得的成果来学习[26]。SCT 的核心观点是三元交互决定论：①个人的认知、环境与行为三者之间是相互决定、相互作用；②个体认知、环境共同作用于行为，且它们之间也会交互作用，环境因素也会对个人的认知产生影响；③个体认知包含了自我效能、结果期望两个核心变量。在SCT 研究中，一部分研究专注于以SCT 为框架开发有关日常行为的干预措施，为健康行为干预措施的推广提供实践支撑。Zacarías等[27]运用干预地图模型和SCT 模型，对食物环境、食物可及性、饮食障碍和母亲的兴趣进行评估，以期开发成功预防儿童肥胖的干预措施。Lee 等[28]考虑了影响个人行为的多种因素，如个人、行为和环境因素，以期为制定食品安全和营养教育计划提供参照点。Lowry等[29]回顾了运用社会认知理论解决数字盗版文献的共同之处，归纳了结果预期、自我效能和自我调节、社会学习以及道德脱离等4 组关键因素。Wang 等[30]从动态角度考察影响创业动机的个人因素和环境因素，发现相关的个人因素包括认知信念、内在需求和人口因素，而环境促进因素包括旅游市场的变化、行业内的变化和环境/位置的变化。另一部分学者通过实证研究建立个人、行为和环境之间的联系，研究方法主要为结构方程模型、随机对照实验和问卷调查。Young 等[31]使用复合指标结构方程模型研究药房环境因素，药剂师的认知以及药剂师与讲西班牙语病人的关联。Boateng 等[32]利用结构方程模型确定使用网络银行意向的决定因素，发现与生活型态的相容性和信任度对客户使用网络银行的意愿有影响，然而易用性与客户使用网上银行的意向没有显著关系。为进一步拓展社会认知理论的应用，一系列基于社会认知理论的干预措施被用于促进病人的健康行为。Mirzaei 等[33]利用问卷调查检验教育对小学生早餐饮食行为的有效性,证明该理论在促进小学生食用早餐的有效性。Shamizadeh等[34]利用随机对照试验评估体力活动干预对农村糖尿病前期病人的有效性，与对照组相比，发现干预组病人的身体各项指标明显好转。Zolghadr等[35]研究13～15岁学生的健康饮食行为的影响因素，也验证了社会认知理论预测的准确性，这些变量约占营养行为差异的63%。Lin 等[36]通过整合社会认知理论和感知交互性来研究健康信息交换的前因，发现人与人的交互作用和人与信息交互作用对健康管理能力的结果期望有显著影响。

1.5 跨理论模型（trans-theoretical model,TTM） 该模型是20 世纪80 年代初，由美国罗德岛大学教授Prochaska 和Diclemente 提出，最早用于戒烟活动中，后因结合了许多其他理论模型与基础，被广泛用于运动、防晒霜使用和健康饮食等领域。TTM 用于处理个人从不健康行为转变为健康行为的意愿，它的核心观点是，行为的改变是由一连串事件组成的连续过程，而不是一个独立事件，任何一项行为的积极改变，都必经过前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段和复发阶段。这意味着，在制定成功的行为改变干预措施时，如果干预计划与受试者所处的阶段相匹配会达到较好效果。Alidosti 等[37]利用TTM 的变化阶段来确定女青少年的身体活动状况。变化阶段按顺序划分为无意向期、意向期、准备期、行动期和维持期，大多数学生处于无意向期和意向期，缺乏身体活动。Haghi 等[38]基于TTM 对青少年肥胖者进行了研究，发现只有20%青少年肥胖者处于活动期（行动和维持），高达80%的受试者处于体重控制的非活动期。Nemat等[39]研究了牙齿清洁行为与学生、学校和社会三者间的关系，大部分学生处于洁牙行为的准备阶段，学校角色与自我效能、感知效益呈正相关，学校角色与感知障碍之间存在负相关。此外，针对2 型糖尿病病人的身体活动和戒烟研究显示，TTM 架构均有力地预测和解释了行为的异质性[40]。TTM 已被证明可以广泛有效改变健康行为，其中专业知识行为和体力活动是应用最活跃的领域。Johnson 等[41]对404 例成年病人进行基于人群的个体化TTM 系统干预，与常规护理相比，接受干预的病人在运动和饮食减肥方面进展到行动阶段和维持阶段的可能性显著增加。Ibrahim 等[42]观察缺铁性贫血孕妇实施教育干预前后饮食行为的变化，发现24.7%的孕妇在跨理论模型的干预后没有贫血。Moosavi 等[43]发 现，TTM 干 预 对 重 症 监 护 室（ICU）护士身体活动水平有很大促进。在促进高血压病人身体活动、预防妇女骨质疏松以及提高青少年水果和蔬菜消费方面，TTM 也被证实可以作为健康行为干预的框架[44]。

1.6 助推理论 由Thaler 和Sunstein 在2008 年提出。助推理论通过改变个体选择架构来改变环境，有意识地影响个体，无须放弃选择或改变经济激励[45]。与传统的直接干预比较，助推通常是廉价且更加温和的解决方案，并且建立在人们的习惯和认知范围内。从政策制定的角度来看，这种方法旨在不使用监管手段或经济激励措施来改善公共利益。大多数助推理论文献涉及改变购买食品和消费，侧重改变身体活动、酒精或烟草消费的研究偏少。Kankane 等研究了改变诱因、规范参照、默认选项、显著性和自我印象5 种助推之间的差异，发现使用多种心理效应的助推可以作为重要的行动线索，从而使预期的行为易于执行[46]。Arno等[47]发现，助推可增加15.3%健康饮食或营养选择。Vecchio 等探讨食物重新定位的助推对健康食物选择的影响，发现更多的顾客在助推阶段购买了一种精选的健康食品[48]。不过对于这些助推效应持续时间，以及在不同人群、健康状况和行为领域的效果如何，仍然存在着不确定性。最近的研究确定了两种干预措施：一种在使用后很快有效的干预措施；另一种是引起持久变化的干预措施。有研究发现，含有高度情感元素的反吸烟广告对社会经济地位较低的人和中下层人群的影响大于社会经济地位较高的群体[49]。

2 健康行为干预机制设计研究

合理有效的干预机制设计不仅可以验证并完善健康行为理论，还有助于确定可用于改变健康行为的有效干预措施。目前，常见的健康行为干预机制包括经济激励、选择架构和承诺机制3 种类型。

2.1 经济激励 行为结果预期和执行能力是后续行动的关键，在各种社会认知理论中，期望通常被赋予不同的标签，但通常涉及专注于行为结果（利弊、收益/障碍、态度、结果期望）的期望，或一个人为了获得结果而执行行为的能力（自我效能、能力、感知行为控制），随后假设其形成实际行为的意图。基于社会认知理论的经济奖励和惩罚是解决难以控制的健康行为的策略，结构化的经济激励可以通过抵消行为改变的机会成本以及不确定收益和延迟的收益来克服这些偏见。

2.1.1 货币激励 货币激励研究主要集中于运动习惯干预。有研究表明，货币激励对于鼓励受试者去健身房锻炼有积极效果[50-51]，但也有研究表明货币激励具有持续性影响[52]。除健身运动干预研究外，一部分货币激励研究则验证不同激励程度的干预效果，大多数改变健康行为的效果并不显著。但在List 等[53]的研究中，少量货币激励即可改变学龄儿童对健康食品的选择，4.0～7.5 美元激励的行为干预结果则呈现两极化。当提供10 美元或更高的激励，参与者行为均发生改变[54]。

2.1.2 代金券和积分激励 代金券和积分干预最开始仅针对可卡因依赖病人，此后扩展到不同的物质滥用人群，如成年人、孕妇和青少年吸烟者，同时也涉及其他健康问题，包括减肥和药物依从性。Faulkner等[55]利用准泊松回归模型比较积分收集组和非收集组每周健身出勤率，研究结果显示，收集组平均每周出勤率明显高于非收集组。

2.2 选择架构

2.2.1 启动效应 启动效应是指个体行为受到潜意识暗示的影响，即如果一个人首先受到某些环境的影响，如语言、视觉和气味，随后的行为就会改变，其主要方式包括改变环境中的可见性、可及性、可用性。改变可见性的干预实验取得了显著效果。Wansink 等[56]通过改变早餐陈列的顺序，即一组将更健康的早餐放置在起点，食物从最健康到最不健康依次排列，另一组顺序与之相反，结果发现超过3/4 的食客最先选择第一种食物，食客遇到的前3 种食物占他们吃的所有食物的66%，而首先提供不健康食物的小组，就餐者更易选择不健康的食物。Dayan 等[57]试图改变商品在菜单上的位置来干预顾客的决策，菜单顶部或底部列出项目的购买量平均比中间列出的项目高出20%，原因在于顶部和底部放置比中间放置更显眼。Van Kleef等[58]改变4 个货架上健康和不健康零食顺序后，结果表明零食放在上面两个货架或下面两个货架并没有影响健康或不健康零食的选择。在改变可用性的助推中，Van Kleef 等[58]仅改变4 个货架上零食的种类，当健康零食种类更多时（75%健康零食和25%的不健康零食），消费者在网上购买健康零食的可能性增加2.9 倍；在食堂购买健康零食的可能性是3.5 倍。在改变可及性的助推中，Rozin 等[59]试图通过改变提供的服务器具来减小食用量，与提供勺子相比，钳子夹取食物变得困难，研究发现干预后食物用量平均减少了17%。

2.2.2 凸显效应 通过标签信息塑造显著性从而影响人们的行为。Wisdom 等[60]通过标记食物卡路里含量或每日卡路里推荐量，降低了就餐者的卡路里消费。Levy 等[61-62]在两家医院餐厅的食物和饮料上引入信息标签后，导致健康商品的销售额增加5%～10%，不健康商品销售额降低9%～24%。但标签的作用可能会因为商品不同而存在差异。Jue 等[63]在4 家餐厅和3 家便利店引入卡路里含量标签，但对健康饮料销售没有影响。

2.2.3 两种助推类型的结合 Levy 等[61-62]结合标签和改变可见性、可及性和可用性，3 项研究都是在医院自助餐厅进行，研究表明健康食物和饮料的销售量增长了3%～12%，不健康食品和饮料的销售量下降了2%～39%，购买的饮料中的卡路里含量也有所减少。Thorndike 等[64]将干预后的餐厅销量与对照组的餐厅销量情况进行比较，发现干预措施使瓶装水的销量增加3%，健康三明治的销量增加4%，袋装薯片的销量减少11%，三明治的销量减少0.7%。

2.3 承诺机制 该机制可以改善一系列受认知偏差影响的行为，如储蓄、学术表现、吸烟和减肥。Royer等[52]研究表明，自筹资金承诺对健身房访问量的持续增长产生了积极影响，这些效果在激励期开始1 年后可以观察到。Cawley 等[65]在减肥实验中同样证实资金承诺机制的有效性。

3 总结与展望

本研究系统梳理了国外健康行为干预理论模型和经济激励、选择架构以及承诺机制3 种健康行为干预机制的研究成果，以期全方位摸清健康行为干预研究的现状及脉络，为后续我国健康行为干预研究提供新的借鉴和启示。健康行为干预理论自20 世纪50 年代提出后，先后出现TRA、TPB、SCT、跨理论模型和助推理论，研究视角逐步从注重行为预测的动机模型扩展到关注意图−行为差异的综合模型，聚焦变量从行为态度、主观规范到感知行为控制、环境，再到行为改变影响因素，深刻剖析刻画了健康行为的内在机制。与此同时，对于健康行为干预机制的研究也取得了丰富的成果。总体来看，经济激励、选择架构和承诺机制在增加基于证据的干预方面取得了成功，但激励措施的效果呈现差异。下一步的健康行为干预研究可以从以下几个方面展开：第一，整合已有理论，拓展适用于中国国情的健康行为理论。第二，不同激励规模的干预有待深究。第三，聚焦持续性行为改变促进因素。