“运脾六法”治疗餐后不适综合征浅析

张一滕 祝宇涛 赵智强

餐后不适综合征是功能性消化不良中的一个亚型，以早饱、餐后饱胀感、食欲不振、嗳气为主要临床特征，且无可以解释其症状的器质性、代谢性或系统性疾病，具有反复发作、难以根治的特点。一项对中国17省市共35834名消化不良患者问卷调查结果显示，餐后饱胀不适者占57.12%、早饱感占40.21%[1]。根据患者主要临床表现，可将其归为“痞满”范畴。《杂病源流犀烛》曰：“痞满，脾病也。”是因脾胃居于中焦，为气机升降枢纽，具有动而不息之性，若脾失健运，不能行气于脾胃，则气结而不散，发为痞满，故曰痞病必责之于脾。所以论治时应以治脾为关键，然“脾健不在补贵在运”[2]，故治脾应以运为健，以运为补。

本病发生常与外邪侵袭，饮食不节，情志不遂，劳倦过度，禀赋不足有关，而致寒、热、痰、湿、食、郁、瘀内蕴[3]，使脾胃气机壅滞，痞塞不通为病。本文依据上述不同病机证素，分以下六种治法进行分析。

1 调肝运脾舒忧恚

肝属木，喜条达，恶抑郁，主疏泄，善疏土而助健运，肝的疏泄功能正常，则脾阳得升，胃气得降。若情绪不畅，肝气郁结，失于疏泄，或木贼土虚，均易致肝气乘其所胜，犯胃剋脾，气机郁滞而成痞满，即“气有余，则制己所胜……其不及，则己所不胜，侮而乘之”[4]。现代临床研究也已证实PDS患者症状与焦虑抑郁状态联系密切[5]，其机制或与“脑—肠轴”相关[6]。

此类患者多以肝郁气滞为主，证见胃脘痞塞胀满，胁肋窜痛，情志不遂诱发或加重，喜太息，伴见噫气、急躁易怒、目干目胀等，舌红苔白，脉弦或弦细。治疗首当疏肝运脾，方选逍遥散、柴胡疏肝散等，药用柴胡、香附、郁金、佛手、香橼、青皮、八月札等疏肝理气。国医大师李振华[7]在辨治慢性脾胃病时，也强调“治脾必须治肝”，常用柴胡、香附、木香、陈皮、枳壳等疏肝理脾，肝脾同调。

然运用疏肝法时，亦需兼顾柔肝、清肝、缓肝之法。因肝为刚脏，肝体为阴，喜柔润，恶刚燥，若肝气郁结，疏泄不及，肝血运行不畅，肝体失养，或肝郁日久化火，或妄用理气温燥之品，均可伤及肝阴，表现为目干目涩，视物不清等。故组方配伍时当兼顾柔肝养阴，实肝体而制肝用，如《岳美中论医集》所言“肝性至刚，宜柔不宜伐”，药选生地、麦冬、当归、酸枣仁、枸杞等；肝脏又为厥阴风木之脏，其性急，急则有化火生风之变，故肝郁常见化火之象，可见目珠胀痛，反酸烧心等，此时应予苦寒之品清泄肝火，如夏枯草、决明子、丹皮、栀子、左金丸等；内经有云“肝苦急，急食甘以缓”，苦者，困也，急者，拘急也，肝气拘急不得舒展则横克脾胃，可见腹胀痞闷，肠鸣，大便溏泄或干结，反酸嗳气等肝气甚兼中气虚的表现。对于“肝苦急”的病症，当予甘味缓之，如全元起所说：“肝苦急，是其气有余，木性柔软，有余则急，故以甘缓之，且调中，以实脾也。”常用药有乌梅、甘草、防风、芍药、生麦芽等，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，通过实土达到抑木效果。

2 理气运脾畅气机

脾主运化，胃主受纳，若脾胃纳运如常，升降有序，必须依赖中焦气机条达，若受寒凝滞，或食积中阻，痰湿粘滞，则气机运行不利、脾气郁遏而成痞满，正如江育仁[8]所言：“脾喜舒而恶郁，气滞不行则水谷不运，清浊不行。”

本证主要表现为，脘胀纳呆、腹胀如鼓、得嗳气或矢气则舒，舌红或淡红，脉弦。法当理气助运，开郁行脾，临床多用辛温芳香之品，其味辛能行，芳香能走窜，性温能通，故有疏理气机的作用，常用木香、沉香、陈皮、枳壳、枳实、甘松、大腹皮等，常用方如木香槟榔丸，枳术丸、五磨饮子。曾静[9]研究发现餐后不适综合征患者胃排空率明显低于正常人，而陈皮、木香、大腹皮等理气药具有明显促进胃排空作用，可有效改善气滞症状[10]。

实际中，气滞证极少单独出现，其病因各异，兼夹之邪亦不相同，故临床应用理气药时宜针对病因配伍，如因饮食积滞者需配伍消导药，代表方如保和丸；因于脾胃气虚者，配伍补中益气药，如枳术丸、健脾丸；因湿阻滞者，化湿药配伍理气，如三仁汤、藿朴夏苓汤等。

3 消食运脾助健运

食积证以胸脘满闷，痞塞不舒，嗳腐吞酸为主，亦可有不思饮食，或恶心，或呕吐胃中积滞宿食，或大便腐臭、夹不消化食物，舌质淡红、舌苔厚腻，脉滑。治当消食运脾为主，药选焦山楂、炒麦芽、炒神曲，莱菔子，炙鸡内金等消食药，配伍陈皮、砂仁、木香、枳实、厚朴等理气运脾药，使气行积消，脾胃复运。迟鹏[11]的一项研究数据表明，神曲与砂仁，山楂与莱菔子，山楂与枳实对促进肠道推进有显著协同作用。

此外，清代名医江笔花[12]曾言：“脾土果旺，则何物不化，至于成积，脾力之弱可知已。”笔者亦认同此观点，认为脾虚为饮食积滞的发生基础，食积之证必兼脾虚，故组方配伍时应参入补而不滞之品，如茯苓、陈皮、白术等，以匡正虚，使积滞尽除。

4 化湿运脾复升降

《素问经注节解》言“脾本湿土而性则喜燥，盖湿极则气滞不能运化矣”[13]，可见脾失运化常与湿邪困阻有关。如饮食、药物、外来湿邪等克于脾胃，困遏脾气，易致湿浊内生，即“湿困脾”；或素体脾胃虚弱，津液代谢异常，痰饮水湿内生，即“脾生湿”。湿困脾、脾生湿均可导致脾脏失其燥性环境，使脾气不升，中焦不运，气机阻滞，升降失司而成痞满。此点与国医大师徐景藩[14]对餐后不适综合征的病机认识，“湿浊困遏中焦，升降失调”基本一致。

本证多有胸闷脘痞，纳呆，泛恶欲吐，口淡不渴，四肢倦怠，大便溏薄，舌质淡红、苔浊厚腻、脉滑或弦滑。治疗以化湿运脾为大法，以复脾之燥性，使“脾燥则升”[15]，方选二陈平胃散，燥湿化痰，运脾除满；若湿盛满甚者加枳实、苏梗、桔梗等降气药；兼寒加法夏、干姜；郁久化热加黄芩、黄连或改用黄连温胆汤；纳差、口黏或口中异味加藿香、佩兰、砂仁、石菖蒲等芳香药；便溏加薏苡仁、茯苓等淡渗利水药，是利小便实大便之意。

5 益气运脾和阴阳

《内科摘要》曰：“胸膈痞满，脾土败也”，指出痞证与脾虚密切相关，因脾主运化，主升清，脾气充足，中焦方能运化如枢，连通上下，气机升降有序，若脾元受伤，则脾气不升，胃气不行，升降失职，气机紊乱，浊气上逆而致胀满，故认为脾虚是本病的发病基础。崔珊珊[15]对本病证型分布规律进行调查发现，餐后不适综合征患者中脾胃虚弱型占比最高，是最常见证型。

此证临床常表现为，脘腹满闷，时轻时重，纳呆便溏，体乏神疲，语声低微、舌质淡、苔薄白，脉细弱，治以益气运脾，方用异功散、四君子汤加减。刘宗厚[16]曰“痞之为病，由阴伏阳蓄，气上不运而成”，故在辨治本病时，除扶中运脾外，也须明辨阴阳偏重。脾阳不振者，则怯寒怕冷，四肢欠温，脘腹冷痛，大便溏泄，小便清长，以理中丸为加减，具体用药如干姜、吴茱萸、炮姜、益智仁、骨碎补等，寒盛加大热之附子温脾助阳；胃阴不足者，表现为脘腹痞闷，嘈杂，饥而不食，便干，尿少，舌红、苔干或剥，脉细或细弱，治以滋胃助运，予南北沙参、石斛、玉竹、麦冬、五味子等清补滋阴之品。

6 活血运脾治顽疾

脾虚失运，气化失常，津液输布不畅，水湿停聚，阻滞气机，聚津成痰；脾虚生化乏源，气无所生，无力推动血行，久而成瘀。故脾虚津血输布不畅，痰瘀内生甚则交加不解，痰瘀互结，滞于脾胃，而脾为中脏，内藏精气，满而不能实，若痰瘀阻滞，则脏器不用，升降失畅，发为痞满，使患者病情反复迁延不愈。如《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”虞天民《医学正传》记载：“痰血相杂，妨碍升降。”《类证治裁·痞满论治》也有“痰挟瘀血，成巢囊，作痞，脉沉涩，日久不愈，宜从血郁治。”国医大师赵荣莱[17]亦认为，痞病气滞日久可由气及血，脉络瘀滞，形成瘀血；气滞不运，水反为湿，湿聚而为病，又可形成复杂病变，致病情迁延难愈。

故本证多见于病久不愈者，临床常表现为舌紫，脉涩，用气药而少效。此时当从痰瘀论治，选用化痰兼行瘀之品，如八月札、炙僵蚕等；若病久血瘀甚者，应选软坚化痰活血力峻之三棱、莪术、山慈菇、土鳖虫等药物[17]；如伴有情绪不畅，脘腹及两胁胀满，肝郁气滞者，可用血中之气药如郁金、川芎、香附行气活血；若两胁灼热、口干口苦，苔黄，脉数，属血瘀兼肝经郁热者，加丹皮、赤芍泄清肝经瘀热；若患者面色无华，舌淡紫，脉细涩，属血虚夹瘀者，应予当归、熟地、白芍等养血活血；疼痛者可用丹参、九香虫活血止痛。

7 验案举隅

患者，女，37岁，2019年11月5日因“胃脘部胀满不适”初诊。刻下见脘胀时作，餐后明显，少有泛酸，急躁易怒，月经先期，面部皮肤色素沉着，纳可便调，舌质偏暗，脉弦滑。曾在2019年10月29日因“胃脘部不适”在外院进行纤维胃镜检查，未发现器质性病变。 中医诊断：痞满；西医诊断：餐后不适综合征。辨证：脾虚不运，肝胃郁热，胃气壅塞。治法：健脾助运，疏肝泄热，消痞散结。处方：夏枯草15 g、川连4 g、吴茱萸2 g、炙乌贼骨先煎15 g、香附10 g、川芎10 g、陈皮12 g、炒白术12 g、炙鸡内金10 g、鸡血藤15 g、凌霄花10 g、紫草10 g、白残花8 g、制僵蚕10 g，14剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

2019年11月19日二诊：胃脘胀感已止，泛酸缓解，月事未至，苔脉同前。原方加炒当归12 g，14剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

按 患者食后脘胀，当属脾虚不运，气机阻滞；肝木横逆犯胃，郁而化热，则急躁易怒，泛酸；肝经郁热，脾虚不摄，皆可导致月经先期而行，气血运行不利则皮肤色素沉着，病久不愈，常为痰瘀互结，可见舌质暗，脉弦滑。本案患者病史较长，虚实夹杂，治疗应采用复法[18]，多向考虑，方用左金丸合炙乌贼骨泄肝和胃，制酸降逆；夏枯草、香附、川芎清肝、疏肝；白残花、陈皮、炒白术、炙鸡内金和中运脾；鸡血藤、凌霄花、紫草活血养血调经兼消面部色素沉着；僵蚕化痰散瘀，增强疗效。二诊患者症状已明显好转，考虑经期及面部色素情况，加当归养血活血，增强疗效。