《伤寒杂病论》头痛病机浅析

郭睿 高欣欣

头痛是临床常见症状，可见于多种急、慢性疾病中，辨治较为复杂。《伤寒杂病论》中涉及头痛的条文较多，张仲景根据《内经》中关于头痛病因病机的认识，结合自己丰富的临床经验，并根据不同病因及临床症状对头痛进行辨证论治，用药精准。本文通过梳理《伤寒杂病论》中关于头痛的条文，对其证治、方药进行归纳分析，以期指导临床。

1 表邪外束，邪阻经络

1.1 太阳头痛

1.1.1 太阳中风证 《伤寒论》第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。伤于风者，头先受之，故头痛。喻嘉言认为此证“风寒并举，义重恶风”，风寒束于体表，阳热不得外达，冲逆于内，患者除头痛外还可见身体疼痛、呕逆的表现。汗出为正气驱邪外出，本应汗出热退，现汗出仍发热，表明津液已伤，正气不足。周扬俊曰“风既伤卫，则卫气疏，不能内护于营，则汗自出矣”，故此汗出为卫表受邪，不能顾护营阴所致。因有汗出，气机郁逆不甚，故患者头痛、身体疼痛、呕逆症状较轻。邪在肌肉，汗出恶寒为表虚，治当以桂枝汤解肌发表，疏风止痛。方中桂枝、生姜辛温发汗，兼可补益胃气，桂枝可治气机上逆，生姜可止呕，二者升发力量不强，故不致大汗，王好古认为“汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗自止，非桂枝能闭汗孔也”；芍药、大枣、甘草可养阴液，安中益胃，合桂枝、生姜增强正气，驱邪外出，亦可制约桂、姜发散之性，防汗出过多。诸药合用，发汗解热，补益精气，正如王好古所曰“此乃调其营气则卫气自和，风邪无所容，遂自汗而解”。

1.1.2 太阳伤寒证 《伤寒论》第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。此证与桂枝汤证均是风寒外束所致，然麻黄汤发热无汗，可与桂枝汤区别。李时珍曰“寒伤营，营血内涩，不能外通于卫，卫气闭固，津液不行，故无汗发热而恶寒”。此证为风寒重证，寒性闭涩，阳气郁逆较甚，气机不得外达，不通则痛，故患者发热、恶寒、遍身疼痛症状较重。毛窍闭塞，肺气阻逆，故作喘促。治当以麻黄汤发汗解表散寒，方中麻黄发汗峻猛，喻嘉言认为“麻黄发汗，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之”，麻黄为发汗重剂，易伤心阳，故配伍桂枝振奋心阳以制约麻黄峻猛发汗而伤心阳之弊[1]，同时引营分之邪达之肌表；杏仁开郁宣肺，下气平喘；甘草缓急止痛，调和诸药。风寒得祛，经气得通，机体自然不痛。

1.1.3 太阳中风兼里有水饮证 《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。头项强痛、翕翕发热为表证；小便不利为里有水饮，气化不利；心下满微痛，下之不愈，则非里实证，为小便不利，气机上逆所致。患者体内素有水饮，现外感表证，因小便不利，里气闭塞，故用桂枝汤发汗难以解表，发汗激动里水还会出现多种变证。若要解表，须兼治水，水在中焦，当利小便。方用桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》认为患者表证仍在，去桂枝则难解表，怀疑原文应为去芍药。桂枝为解表要药，且能通阳、利水，凡小便不利者，仲景必用桂枝；患者心下满，芍药酸敛，有碍心下满微痛，故推测此方应为桂枝去芍药加茯苓白术汤[2]。书中亦提出无汗表不解，有水气，而不用小青龙汤者，以其已经汗下，表里俱虚也，故仍以桂枝汤解表；茯苓、白术利小便，兼可健脾补土制水。小便利则愈，即唐容川所谓“水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散”。

1.1.4 太少并病头痛 《伤寒论》第142条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门”。头项强痛为太阳病证，眩冒、结胸、心下痞硬为少阳病证，邪热蒸腾故眩冒，邪气内陷，结于胸腹之间，故出现结胸、心下痞硬的症状。“或”“时”为有时发生，意即少阳病证不甚明显。此证为太阳少阳并病，少阳证不甚明显，治疗可采取针刺之法。大椎为诸阳经交汇，刺之可鼓舞诸阳经之经气，增强各经的祛邪能力，同时大椎位于颈部，为病位所在，针之可治疗头项强痛；肺俞可宣肺退热，泻太阳之邪，亦可调节卫气，抵御外邪；肝俞可调畅气机，泻少阳之火[3]。三穴皆位于太阳经，与太阳经气密切相关，既可鼓舞正气以祛邪，又可防邪内入。文中虽用针灸治疗，考虑邪气已传少阳，少阳证虽不明显，亦可用柴胡剂治疗。此证不可发汗，是指不可用麻黄之类的大辛大温之品，发汗后脉弦则真正成为少阳病，胃中燥热，若患者出现谵语或谵语不止则为阳明病证。

1.1.5 产后太阳中风证 《金匮要略》曰“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”。阳旦汤即为桂枝汤，此证为产后外感持久不愈。妇人产后风寒外袭，持续数十日不解，但仍表现为头痛、发热、恶寒、心下闷、干呕等证，病程虽久，但仍在表。妇人产后多津血亏虚，桂枝汤用于汗出津液丧失之表证，故妇人产后外感可予桂枝汤发汗解肌，调和营卫，使风邪去，营卫调则头痛止。《金匮要略》曰“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”。妇人产后虽常处于气血亏虚的状态，但患者见发热、面赤、喘而头痛非阳气亏虚，虚阳外越所致，为风寒外闭，阳气不得宣达所致，以邪实为主[4]。邪热内蕴则发热、面赤，邪热上蒸则头痛，外邪郁闭肺气则喘。产后患者血虚多汗，易发生痉病，文中以竹叶汤治疗，竹叶汤以竹叶、葛根、桂枝、桔梗、生姜祛风解表，宣肺平喘，兼能舒筋活络；人参、大枣、甘草益气养血，调和营卫；附子外可温筋散寒，内能固护阳气；全方表里双解，以解表驱邪为主，还能温阳养筋，防止产后发痉。

1.2 少阳头痛

《伤寒论》第265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸”。尤在泾认为“少阳之至，其脉弦。故头痛发热者，三阳表证所同，而脉弦细则少阳所独有也”[5]。三阳表证均可见头痛发热的表现，脉细为气虚血少，脉弦为不浮不沉，在半表半里之间，少阳病因“血弱气尽，腠理开，邪气因入”而得，故弦细为少阳脉。少阳经脉受邪，经脉拘挛则头痛；经气不利，阳郁化热故发热。文中虽只提出头痛发热、脉弦细等症，但病在少阳还常伴有恶心、胸胁苦满等症状。《注释伤寒论》中提出少阳之邪，在表里之间，若妄吐、下、发汗、温针，损耗津液，胃中干燥，木邪干胃，必发谵语。故治疗当以和解之法，宜小柴胡汤。方中柴胡为少阳主药，升达疏透，宣散邪气；黄芩清热除烦，泄少阳邪热；半夏、生姜健脾和胃，可降逆止呕；人参、甘草、大枣补正气而和中。寒温并用，使表里之邪得解，枢机得利，则头痛自除。

《伤寒论》第197条“阳明病，反无汗，小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳、不呕，手足不厥者，头不痛”。此条经文争议较多，多数医家认为此为阳明中寒，饮邪上干之头痛。然笔者认为，太阳伤寒转阳明病，应当汗出、小便不利，今患者无汗而小便利，非阳明热证，结合呕而咳的症状，应为少阳病。病二三日后疾病由表传至半表半里，热邪熏灼于肺则见咳，上冲于头则头痛，热壅于内，气机不能旁达于四肢则手足厥。因此这段虽讲阳明病，实为少阳病，治当以柴胡剂。

1.3 少阴头痛

《伤寒论》第92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。发热头痛常见于三阳病，《医宗金鉴》认为三阴经无头痛，惟厥阴有头痛。李东垣则认为少阴有头痛，为足寒气逆所致，少阴经虽不经过头部，但气逆可致头上气不得畅而为痛。胡悉恕亦认为此证为少阴表证，身体素虚或老年人易患，患者常只恶寒，不发热。表证脉当浮，现脉反沉，为表证内有停饮，“脉得诸沉，当责有水”。此时当用麻黄附子细辛汤温阳解表化饮，若不差，意为服麻黄附子细辛汤不愈。服麻黄附子细辛汤后，身体疼痛仍有表证，脉沉主里证。此时虽有表证，但阴寒内盛，里阳不足，里虚急于表证，当舍表救里，先温其里，里阳得复，表证自减，治以四逆汤温里回阳。方中附子大热，温肾回阳散寒；干姜温中散寒；甘草调和诸药，即可解附子之毒性，又增姜附温阳之力，共起回阳救逆，散寒止痛之效。

1.4 霍乱头痛

《伤寒论》第385条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。霍乱为吐泻之证，成无己曰“邪在中焦，必既吐且利”，为中焦水饮内停所致。头痛发热、身疼痛为外感表证，邪水内停，影响津液气化布散，故口渴[6]；这时治疗当表里双解，方用五苓散。方中桂枝解表，通阳化气行水；白术、茯苓健脾燥湿；猪苓、泽泻利小便，导水下行。诸药合用解表通阳利水，表邪从汗而解，热邪从小便而下，使水气均匀布散[7]。若患者不欲饮水，为中焦阳虚、寒湿内阻所致[8]。沈明宗曰“或无表证，但有腹痛吐利，此为里邪未解，当以和里为主”，此时阴寒内盛，胃阳气虚，当用理中汤温中散寒。方中干姜、白术温中散寒化饮，人参、甘草健脾益胃。

2 阳明腑实，浊热上扰

阳明头痛《伤寒论》第56条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。对于此条条文，历代医家说法不一。朱丹溪认为此证为太阳表邪，不可妄下。成无己则认为此证若为阳明里热证则用承气汤，若小便清者，则为表证，治宜解表。笔者较认同成无己之说法。伤寒表证未解，不大便六七日，燥屎内结，腑气不通，为太阳经传于阳明。阳明浊热上冲，故头痛身热，此证为阳明实热证，必伴有小便黄赤，可根据病情缓急选择大小承气或调胃承气汤治疗。承气汤类攻下热结，通腑泄热，浊气降，则头痛除。若小便清，则不是阳明实热证，病仍在表，因肺气郁闭，大肠传导失司所致，可治以解表之剂如麻黄汤之类。

3 阴寒内盛，浊阴上逆

厥阴头痛《伤寒论》第378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。喻嘉言曰“食谷而呕者，属胃寒，与太阳之恶寒、呕逆原为热证者不同，恐误以寒药治寒呕也”。故此证头痛为阴寒内盛，肝寒犯胃，浊阴上逆所致[9]。干呕、吐涎沫为厥阴受寒，侮及胃土的表现；肝寒循经上逆至头顶则出现头痛。《医宗金鉴》提出厥阴头痛，多厥而无热，呕吐涎沫为厥阴挟寒邪上逆也，三阳经之头痛必兼有身热，太阴、少阴无头痛，惟厥阴经与督脉会于巅顶，可见头痛而无身热之症[10]。治当祛饮降逆，温中健脾，方用吴茱萸汤。方中吴茱萸、生姜温中散寒祛饮，生姜用量较大，意在止呕祛水；人参、大枣健脾补虚，以防寒饮内生。诸药合用温补脾胃，下寒水，阴寒散，水饮除，则头痛、呕吐诸症可愈。

4 饮停于内，水气攻窜

水饮头痛《伤寒论》第152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。《医方集解》认为此证为水气上逆所致，邪热内蓄而有伏饮。饮邪停结于胸胁之内，胸阳被遏，筋脉拘急，故心下痞硬而满，并牵引胸胁疼痛[11]。饮邪上迫于肺则短气，水饮犯胃则干呕，饮邪外走皮肤则漐漐汗出，上攻于头则头痛。杜壬曰“里未和者，盖痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，汗出短气，是痰膈也，非十枣不能除”，故治宜攻逐水饮，十枣汤主之，方中芫花、甘遂、大戟均为逐水猛药，可治全身上下之水结证，而选用大枣十枚，一则补气健脾，顾护胃气，二则缓三药峻毒之性，饮祛则诸症可安。

5 心肺阴虚，虚热内扰

情志头痛《金匮要略》曰“百合病者，百脉一宗 ，悉致其病也。意欲食……口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈”。李彣认为百合病为心肺二经之病，为热气遗留不去所致，其病机为邪热留滞脉中，阴血耗损[12]。尤在泾《金匮要略心典》曰“夫膀胧者，太阳之府，其脉上至巅顶，而外行皮肤。溺时头痛者，太阳乍虚，而热气乘之也[13]”。患者体内津血亏虚，虚热内扰，小便时水液排出体外，则津血亏虚更甚，虚热随之上扰头部出现头痛，此时患者虚、热较重，故病情好转较慢。若小便时仅有洒淅恶寒的感觉，为津液丧失所致，无虚热内扰的症状，病情较轻，故好转较快。明·赵以德《金匮方论衍义》认为该病多由“情志不遂，或因离绝菀结，或忧惶煎迫”所致，百合病为情志所伤的神志疾病[14]。文中虽未提出具体治法方药，结合后文及其症状可用百合地黄汤或百合知母汤治疗。方中百合入肺，补虚清热，地黄、知母滋阴清热除烦，阴血补，虚热除，则头痛自愈。

6 小结

张仲景《伤寒杂病论》论及的头痛虽只是一个症状，但也是一个动态发展的过程，在这个过程中会有寒热转化、正邪进退、阴阳消长的变化，这些决定了各种头痛的证机概要及治法方药。其治疗头痛首先考虑驱邪，包括寒邪、热邪及饮邪；二是要考虑机体的正气不足及情志因素，根据阴虚、阳虚的不同辨证选方用药。然因时代的局限，仲景对内伤虚证头痛的论述较少，虽有瑕疵，但示人以法，仍对后世具有重要的指导意义。