机械通气患儿ABCDE集束化镇静镇痛策略研究进展

王春燕 雷蕾 薛雅文 木出小炉子 徐敏

(四川大学华西第二医院儿童重症护理单元/四川大学华西护理学院 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610000)

随着小儿重症医学的快速发展，小儿重症监护病房(Pediatric intensive care unit,PICU)为多器官功能障碍的非终末期重症患儿提供了全面而有效的生命支持，从而挽救了更多重症患儿的生命。但PICU患儿病情严重，受年龄因素影响，易产生焦躁情绪，治疗依从性低，难以积极配合治疗工作的开展[1]，特别是机械通气(Mechanical ventilation,MV)的患儿，可能会在通气过程中出现人机对抗，导致通气困难和脱机延迟，影响临床治疗效果，甚至加重病情。因此，国内外指南[2-3]均推荐镇静镇痛作为MV患者的常规治疗，采用镇静镇痛治疗可以使MV患儿处于休眠状态，降低代谢和氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，提高了MV的成功率[4]。镇静镇痛治疗虽然具有减轻MV患儿焦虑和躁动、消除疼痛、催眠并诱导顺行性遗忘等优点，但近年有研究发现不适当地镇静可能会给患儿带来不必要的伤害[5-7]。ABCDE集束化镇静镇痛策略是基于证据和指南，跨多个学科的一种管理方法，可以提高医疗、护理质量，改善患儿预后。Pandharipande等[8]最早提出了以循证医学为基础确立起来的ABCDE集束化镇静镇痛策略(the ABCDE bundle for analgosedation,ABCDE Bundle)，具体策略包括每日镇静中的唤醒(Awakening)，呼吸机撤离试验中的呼吸同步(Breathing trials)，镇静和镇痛药的选择(Choices of drugs)或应用，谵妄(Delirium management)的监测和处理，早期(Early exercise/mobility)运动和锻炼。其最初的目标是减少过度镇静、机械通气时间以及ICU获得性谵妄和肌无力。本研究对国内外镇静镇痛集束化干预应用于机械通气患儿的研究进行综述，以提供临床参考。

1 机械通气患儿ABCDE集束化镇静镇痛策略国内外研究现状

1.1每日唤醒 每日唤醒最早由Kress等[9]提出，指每日暂停镇静药物输注，直至患者清醒并能准确回答3～4个简单问题或患者逐步表现为不适或躁动，然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至既定目标镇静水平。每日唤醒可有效避免过度镇静的问题，又能及时评估病人病情，提高撤机可能性。每日唤醒越来越多的应用于成人患者的镇静镇痛中[10]，国内外儿科重症监护室对于每日唤醒的报告较少。国外有学者[11]对PICU的102名机械通气儿童进行试验，随机把患儿分为两组，发现实施每日唤醒实验组患儿的机械通气时间、ICU住院时间、咪达唑仑总剂量和治疗总成本低于对照组，此结果与Verlaat[12]对PICU镇静患儿的研究结论一致。但另一项荷兰的研究[13]却表示每日唤醒不会改变患儿的结局指标，甚至可能导致死亡率增加。在成人的每日唤醒中有学者质疑每日唤醒可能增加患者发生创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)的概率，Traube[14]对4岁以上镇静儿童出院8周后进行随访发现，每日唤醒组与对照组健康相关生活质量没有差异，且8岁以上儿童中均无PTSD发生。

1.2自主呼吸试验 自主呼吸试验是撤机拔管前用来评估和锻炼患者呼吸肌功能的一种撤机策略。通常是将呼吸机模式调整为PSV模式[PS水平5～10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)]，通过观察患者呼吸频率、心率及血气水平变化决定是否拔出气管插管，进而增加撤机的成功率[14]。美国胸科医师学会(ACCP)/美国胸科协会(AST)临床实践指南中推荐对于机械通气>24 h 的患者，撤机前应用自主呼吸试验评估[16]。Chavez[17]表示成功完成自主呼吸试验对预测PICU患儿成功拔管有95%的敏感性，但Ferguson指出使用较高水平压力支持进行的自发呼吸试验会过高预测儿童拔管的准备情况[18]。Liang等[19]对自主呼吸试验失败案例的资料进行分析，发现失败组存在机械通气时间长、进行自主呼吸试验前心率快、P(CO2)高、生命体征变化幅度大等特点，这也是在提醒进行自主呼吸试验过程前后应密切观察患者的各项指标。

1.3镇静镇痛药物的合理选择 儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识[2]明确指出镇静镇痛是PICU患儿的基本治疗。对PICU患儿疼痛及意识状态评估是镇静镇痛治疗中的首要工作，但儿童对轻微刺激更敏感及多无法适当的使用语言描述，因而评估的难度较成人更大，需评估者合理的选用目前成熟的评估工具。在应用镇痛和镇静药物治疗之前，应根据患儿病情制定个体化治疗方案，尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，选用合理的镇静镇痛药物，结合疼痛、镇静程度评估量表动态调整药物剂量。国外有调查显示在插管患儿中最常用的镇静方案是阿片类药物和苯二氮卓类药物的结合(72%)，其中最常选择芬太尼作为一线阿片类药物(66%)和咪达唑仑作为一线苯二氮卓类药物(86%)并且使用这些药物连续输注给药，丙泊酚和右美托咪定则是PICU中最常用的限制药物。蔡小芳等[20]的研究发现PICU 机械通气患儿采用瑞芬太尼+咪达唑仑治疗方案相较单纯咪达唑仑方案能迅速达到镇痛、镇静目标，改善通气效果，减少镇静剂用量，耐受性良好。较多研究[21-22]已经证实在成人ICU应用ABCDE Bundle可以有效减少镇静药物的使用剂量。

1.4谵妄的监测和管理 儿童谵妄是一种急性的大脑机能障碍状态，发生谵妄的患儿对周围环境意识减弱，并存定向混乱、记忆力与语言障碍以及幻觉等表现[23]，其结果易发生非计划性拔管、坠床等不良事件，增加住院时间和成本甚至可能影响神经系统功能恢复[24-25]。目前国内外流行病学关于儿童谵妄发病率未有准确报告，有关报告中谵妄在PICU的发生率波动在4.5%～44%[26-27]。谵妄在儿科的发生以儿童重症监护室最为常见[23]，加之有研究[28]表明镇静镇痛药物的使用可能会诱发谵妄的发生，因此谵妄的监测与管理成为镇静镇痛集束化干预的一项重点内容。美国危重症医学协会(ACCM)最新的疼痛、谵妄和镇静指南[29]明确提出应加强对危重症成人患者谵妄的日常筛查，但目前国内外对于儿童谵妄的研究与讨论仍然不足，北美有研究报告[30]称71%的PICU医护人员没有实施谵妄筛查，只有2%的医护人员每天至少两次常规筛查，对于儿童谵妄的监测和管理现状不容乐观。目前国内缺乏关于儿童谵妄危险因素筛查和预防措施等方面的大样本、多中心、高质量随机对照试验研究[31]。国外有学者[32]提出目前康奈尔儿童谵妄评估量表(Cornell assessment of pediatric delirium,CAPD)是筛查儿童谵妄最有前景的评估工具，CAPD通过评估儿童行为反应来判断其是否发生谵妄，并且无论是对年龄偏小(<2岁)或发育迟滞的儿童均有适应性，加之量表只有8项观察内容(包含RASS镇静状态评分)，操作简单易行，单次评估时间2 min以内，因此临床上对此表的评估依从性较高[33]。其余常用的儿童谵妄评估工具还包括儿童ICU谵妄评估量表(Pediatric confusion assessment method for the ICU,pCAM-ICU)、儿童麻醉苏醒期谵妄量表(Pediatric anesthesia emergence delirium scale,PAED)、谵妄分级量表(the delirium rating scale,DRS)。最新一项来自重庆医科大附属儿童医院的研究[34]对CAPD量表进行了汉化和跨文化调试，结果显示中文版CAPD能够有效评估儿童谵妄的发生，但目前仍缺乏国内小儿谵妄大规模流行病学调查。

1.5早期运动 儿童重症监护室(PICU)目前出于对安全、舒适及保证血流稳定性的考虑，患儿长期处于制动、约束或镇静状态[35]。这种状态虽可降低氧耗和代谢，但由于疾病、治疗带来的创伤和长期缺乏活动，易出现ICU获得性衰弱、废用性萎缩和运动功能障碍等一系列不良预后，甚至在出院后对患儿神经、运动、精神和行为发展方面产生持续影响，这些短期或长期的影响发生在高达69%的ICU和PICU幸存者身上[36]，对医疗保健系统造成了巨大负担。目前已有大量随机对照研究以及系统评价[37-39]证实早期锻炼对PICU的患儿来说具有安全性和可行性，并能显著改善患儿预后。关于小儿早期锻炼目前国内外无统一标准或共识，国外大多数研究为试点研究，国内尚未发现相关报道。美国马里兰大学研究人员对200位PICU患儿实施了早期功能锻炼干预的试点研究[40]，显示干预后显著减少了机械通气时间、住院时间和医疗费用。日本某国家机构对75例肝移植患儿进行了早期功能锻炼[41]，显示实验组较对照组早5天完成步行50步试验，并缩短了住院时间。一项调查研究[42]指出大多数PIUC工作人员认为早期锻炼对患儿有益，其中最大的益处是减少PICU住院时间和机械通气的天数，但最让工作人员担忧的是在活动中可能导致气管插管和中心静脉导管移位。关于早期功能锻炼的频率研究，有学者建议每天应至少3次对PICU的患儿进行身体活动能力评估并实施物理锻炼[43]。

1.6ABCDE Bundle整体应用现状 李萌等[44]将ABCDE集束化镇静镇痛策略应用至68例机械通气患儿，发现该干预可降低呼吸机相关性肺炎和谵妄的发生率，降低死亡风险，进而减少机械通气时间和住院时间，对优化患儿疗效、改善预后、提高远期生存质量具有积极意义。目前国内对机械通气患儿应用ABCDE集束化镇静镇痛策略仅此1例研究，且该研究样本数量有限，将来还需开展更大规模试验来验证ABCDE集束化镇静镇痛策略在儿童重症监护室的安全性、可行性和有效性。国外未见整体ABCDE集束化镇静镇痛策略应用于PICU的报告。一项研究表明在机械通气过程中，在ICU分别实施觉醒和呼吸试验，谵妄监测和运动干预的依从性分别高达80.2%，97.4%和90.2%[45]，但整体实施ABCDE Bundle则颇具难度，且具体临床实施情况各研究报道有相当差距[46]，究其原因是ABCDE Bundle在实际的实施过程中存在各种阻碍[47]，如无足够人力资源支撑，缺乏团队协作，担心实施过程中患儿安全问题、不良事件发生等，探究影响ABCDE Bundle实施的因素近年来成为研究热点。

2 ABCDE集束化镇静镇痛策略实施步骤

实施前，在PICU成立由医生、呼吸治疗师、康复治疗师、药师及护士组成的集束干预小组，小组成员经过严格培训并明确各自分工后开始实施ABCDE集束化镇静镇痛策略步骤。

A & B：护士每日上午固定时间暂停所有的镇痛镇静药物输注，直至患儿镇静程度评分达临界值，或患儿逐渐表现出不适或躁动，然后重新以原来剂量的一半开始给药并维持至目标镇静水平。在唤醒期间进行呼吸治疗师负责自主呼吸试验，观察患儿生命体征及意识变化、呼吸机参数及人机协调情况。医生判断脱机条件成熟后停止镇静。

C：医生根据病情、呼吸机设置、生理指标和疼痛、意识评分等确定患儿目标镇痛镇静得分，选择适宜的镇静镇痛药物，护士对患儿进行镇痛镇静评估，若未达到目标评分(镇痛镇静不足或过度)，则由医生相应增加或减少镇痛镇静剂量，及时记录镇痛镇静药物使用剂量。

D：推荐采用RASS评分和CAPD评分共同评估患儿镇静深度和意识状况，防止镇静过度诱发谵妄，CAPD评分大于10分则为阳性。每日两次由护士对患儿进行谵妄评估，若为阳性，由精神科医生进行鉴别诊断；若由于镇静太深无法评估，则由医生调整药物剂量后再次进行评估[48]。

E：基于患儿的意识、病情、肌力在严密监护下依照成人锻炼方式逐级进行四部运动锻炼。第1步：无论意识水平如何，护士给患儿翻身拍背，改变体位,2 h/次，实施关节被动运动锻炼，20 min/次，2次/d；第2步：患儿每日唤醒期间，由康复治疗师指导和鼓励患儿完成与年龄匹配的主动关节运动锻炼，低龄儿可进行抓握训练，年龄较大患儿可进行移动身体训练，鼓励维持坐姿20 min，护士负责看护呼吸机管道和监测患儿一般情况；第3、4步：上、下肢肌力恢复到一定程度，经康复治疗师评估后可进行更大范围的主动关节运动锻炼，大儿童由康复治疗师指导下予床上或床沿(需协助扶住患儿)行站立活动，护士看护呼吸机管道和监测患者一般情况，该部分医生和呼吸治疗师负责监测并评估运动锻炼是否需要暂停或延长间隔时间。

3 总结与展望

ABCDE集束化镇静镇痛策略为近年来镇静镇痛管理的基本方法，其有效性、可行性和安全性在成人ICU已经得到了证实。但目前国内外ABCDE集束化镇静镇痛策略各项内容在PICU开展程度不一甚至尚未涉及，整体执行ABCDE集束化镇静镇痛策略鲜有报道，与成人ICU的研究、实践相比还有相当差距。目前支持ABCDE集束化镇静镇痛策略的证据大多数来自随机对照实验，其中随机对照实验仅设置独立评价ABCDE集束化镇静镇痛策略中的各项措施，鲜见整体实践评价。儿童重症医学科因自身独有特点，如儿童因意识、疼痛评估难度大、沟通和配合障碍等因素让ABCDE集束化镇静镇痛策略在PICU的实施难度加倍。针对以上问题，未来的研究还需明确以下几点：(1)如何提高PICU从业人员早期康复干预的意识，提高临床干预依从性。(2)如何在保证安全的前提下在PICU验证ABCDE集束化镇静镇痛策略的有效性、可行性和安全性。(3)明确儿童镇静镇痛管理问题中的根本原因。以期ABCDE集束化镇静镇痛策略在儿童镇静镇痛管理中早日发挥作用，改善患儿临床结局，促进临床医疗护理质量。