中医护理门诊护士独立出诊体验的质性研究

刘竹韵，魏琳，林美珍，梁好，刘杨晨

中医护理门诊是一种具有中国特色的高级护理实践模式，其以中医的整体观和辨证施护为原则，运用中医特色护理技术，满足患者多元化的健康需求，在疾病预防保健中发挥着独特优势。中医护理门诊能够提升患者满意度，拓宽护理工作服务范围，提升护理专业化水平[1]。我院于2017年6月在原有护理门诊的基础上开展中医护理门诊，赋予出诊护士独立接诊、评估及运用中医护理技术处理问题的权力[2]。本研究旨在探究中医护理门诊护士对独立出诊的体验与感受，为进一步完善管理模式、提高中医护理门诊质量、促进其发展提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2019年3～6月研究者采用目的抽样法抽取不同科室、不同工作背景、不同资历的护士。纳入标准：工作年限≥5年；于我院注册执业；知情同意，自愿参与中医护理门诊出诊、跟诊的护士及其他护士(参与出诊资质培训，但正处于理论学习阶段)。排除外出学习、进修、产休者。访谈人数以信息饱和为标准，即访谈中获得的信息开始出现重复，不再有新的、重要的主题出现。本研究最终纳入访谈对象15名，均为女性。年龄29～44岁，中位数37岁；工作年限6～27年，中位数13年；出诊护士5名，跟诊护士5名，其他护士5名；学历：本科以上14名，大专1名；中医院校毕业10名。职称：初级4名，中级9名，高级2名。对访谈对象进行编码，访谈者编号A表示出诊护士，B表示跟诊护士，C表示其他护士。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 研究者对护理门诊和中医护理相关领域的研究和知识进行回顾的基础上，根据研究目的初步制订访谈提纲，经过课题组(包括中医护理临床专家2名、中医专科护士1名、具有研究生学历的临床护士2名)讨论修改后对2名临床护士进行预访谈，再向2名临床护理专家(主任护师和副主任护师各1名)咨询意见，调整后的提纲主要内容为：“您觉得中医护理门诊和以往的护理门诊一样吗？不一样在哪？”“您觉得从事您这样的工作需要具备哪些能力?”“您怎么看待这一发展方向？是否有兴趣？”“您在学习或出诊工作中遇到什么障碍？希望我们怎么帮助改善？”访谈过程中运用了刺探和引导的方法，使受访者深入地发掘其对于中医护理门诊建设的感受、参与过程遇到的困难和问题。每位受访者接受1次访谈，时间36～68 min，并全程录音。

1.2.2资料分析方法 访谈资料分析采用内容分析法[3-4]进行，包括：①转录并反复阅读：逐字逐句转录，反复听录音，核实并熟悉录音内容；②初步编码：对反复出现的意义单元进行编码；③类属分析：将编码后的意义单元进行分类，形成主题；④将主题联系到研究对象的完整叙述，主题如何支持数据及既有的理论观点，确认分析是否完整；⑤明确主题的内涵，明确各部分资料与各个主题的关系；⑥组织描述，将资料组织为对研究现象有意义的解释。访谈资料转录、分析后，返回访谈对象处进行求证，以确保分析结果与真实情况一致。

2 结果

对15名受访者的访谈资料进行反复比较、归纳、提炼后发现，独立出诊模式下的中医护理门诊得到了护士的普遍认可，并且可以促进执业者和管理者的不断进步，但其同时也存在一定的职业风险。

2.1中医护理门诊的积极意义

2.1.1提升职业认同感 职业认同是护士本身对护理职业的看法和情感，护士的职业认同感能够促进其提高工作投入水平[5]。本研究所有接受访谈的护士均表示中医护理门诊的开展是对护士职业价值的一种认可。C1：“护士不仅是打针、发药、做宣教的岗位，自身的自我价值会体现出来，有种认同感，工作起来也更有干劲。”B5：“以前患者觉得护士可能只是提供基本护理服务，但现在就是‘她能够真正解决我的病痛’。另外，患者对你的依赖程度，或者信任度都会增加。所以自我价值提升了，感觉做这份工作很自豪了。”

2.1.2促进职业发展 在独立出诊模式下的中医护理门诊中，出诊护士具有一定的自主权，能够独立评估并为患者制订相应的中医特色护理技术实施计划，这在一定程度上调动了护理人员的积极性，促进临床护理人员的职业发展。C1：“在中医特色护理门诊我可以通过自己的学习去发展门诊，感觉像突破了瓶颈一样。”C5：“我觉得这个(门诊)就是给我们一个希望，感觉自己有另外的一条发展路子可走。我只要达到(出诊)要求，拿到相应的资质，就可以出门诊。这给了我们另一个可以通过自己的努力去实现的机会。”

2.1.3创造社会及经济效益 中医护理门诊基于患者个体的体质及症状的证型进行个体化的治疗及健康指导，通过运用中医特色护理技术而不需要依靠药物即可有效改善患者的症状，满足了患者对健康的多元化需求，获得了患者的肯定。患者的认可可以为医院带来一定的社会效益甚至经济效益。C4：“患者说我们中医护理门诊真正是根据他个人的情况在给他建议，而不是用一些笼统的办法来应对。确实感觉到我们能够帮助他解决问题，从而更加认可我们医院，认可中医了。”

2.2中医护理门诊对执业者及管理者提出新挑战

2.2.1专业精进，能力提升 中医护理门诊对出诊护士要求较高，需要极强的综合能力，包括精准的辨证、扎实的中医基础、临床经验积累、熟练的技术、较好的沟通能力及应急能力，这是独立出诊中医护理门诊的前提。多名访谈对象表示综合能力的提升是独立出诊的必要条件。C4：“虽然中医护理门诊目前是依托于某一项技术，但是中医的辨证需要积累，丰富的临床经验才能够独立地看好门诊。这就要求出诊护士除了具备中医基本素养，还需要有丰富的临床积累与运用。要达到这一整套要求需要我们付出很大的努力，并且本身也需要一定的悟性，但是这是很有必要的。”B3：“患者的情况是千变万化的，很多时候除了各种技术规范，还需要操作者根据自己的经验，依靠扎实的基本功，见多识广地去判断。所以为了保证患者安全，操作者的综合能力与判断是十分重要的。”

2.2.2优化管理，整合资源 目前我院中医护理门诊是各项特色技术团队各自安排时间出诊，各院区、各项技术资源较分散，也为患者就诊带来一定程度的不便。为保证患者更加便利地享受到最合适的中医特色护理技术服务，也更加有利于中医护理门诊的发展，管理者需要整合现有资源，考虑团队出诊等实践模式。B1：“目前各种特色技术是很多，也很多(中医特色护理)技术专项都在做，但是没有整合在一起。可以把各种技术都整合到一起，把患者的问题都在一个诊室里面解决了。接诊者如果觉得自己的技法不是最佳选择，可以把患者直接转给相应的出诊者。”A3：“目前的资源是比较散的，我希望中医护理门诊能做成一个整合性的力量，组成相对稳定的护理团队，做治疗时有其他人在问诊，这样效率就可以提高。”

此外，临床病房有大量的患者资源，向这些患者进行宣传，建立长期联系，能够为中医护理门诊提供一定的病源，促进其发展壮大。A4：“病房患者资源很丰富，我现在的很多门诊患者，都是病房的熟人或者病房护士推荐过来的。”

2.3中医护理门诊存在一定职业风险

2.3.1职业健康安全 中医护理门诊是由出诊护士独立基于对患者精准的辨证，合理制定技法实施方案并实施的。中医特色护理技术在实施上跟西医护理技术有所不同，对操作者本身有一定损耗，影响其自身职业健康安全，需要长期进行功法练习。因此访谈对象也表示了这方面的顾虑。C3：“很多中医外治法其实对于操作实施者本身是有耗损的，需要你本身有一定的功力”。B2：“减少这些耗损，对自身进行职业保护，避免自己出现机体劳损或者职业性伤害，这是对操作者安全的保障。”

2.3.2医疗风险 中医特色护理技术作为疾病预防保健的一种方式，其技术的实施是基于实施者的判断，受护士自身能力的制约，具有不确定性，有时会给患者带来一定的风险和伤害。出诊、跟诊护士表示独立出诊模式存在一定医疗风险。A2：“我觉得还是存在一定的风险，中医的很多东西都是基于操作者的个体经验与判断的，我会担心在我操作过程中万一出什么问题，我是要负责任的。”B1：“有时候有些患者会故意隐瞒一些病史和近期情况，我虽然是基于医生近3个月的明确医疗诊断去处理症状，但我是需要自己去判断的，还是存在很大风险。”

3 讨论

3.1中医护理门诊开展有利于提升护士职业认同感，促进专业发展 近年来，国家对中医护理日益重视，大力培养中医护理人才，推广中医适宜技术，积极开展辨证施护和中医特色专科护理，发挥中医护理的优势[6-7]。中医护理门诊的开展是应用中医护理的专业理论知识和技能，建立在丰富的临床经验的基础上，同时在我国具有良好的群众基础，在慢病管理、症状缓解等方面疗效显著[8-10]。访谈结果显示，其开展体现了护理专业化水平的提高，提高了护士自身的执业自豪感和认同感，为临床护理人员的发展提供了新的方向与平台；同时，中医护理门诊为患者提供健康调养指导及中医特色护理疗法，满足了患者多元化的健康需求。既往调查研究显示，80%以上的患者表示有必要开设中医护理门诊，并且愿意就诊[11]。中医护理门诊的开展可有效缓解医疗资源紧张，增加医院门诊量，提高患者对护理服务满意度，也能为医院带来一定的社会效益与经济效益。未来可以借助政策上的优势，重视中医护理门诊的建设与发展，推广中医特色适宜技术，促进中医护理的不断发展。

3.2人才培养是中医护理门诊建设及发展的关键 中医护理门诊采用护士独立出诊模式，对护士的综合能力要求较高，出诊护士的专业能力是保证中医护理门诊服务质量及患者安全的重要前提。而目前全国各中医院护理团队中，中医药大学毕业的护士占比较少，大部分缺乏中医基础知识的相关教育与培训，基础薄弱[12]。护理人员缺乏系统的中医护理相关知识严重影响了中医护理人员临床实践及进一步的深入学习与个人发展[13-14]。

护理人才培养是护理学科建设与发展的关键，护理人员的知识结构直接影响护理措施实施的效果[15-16]。为帮助护士系统规范地学习，培养具有出诊资质的中医护理人员，保证医疗质量，我院制定了一系列的培训、考核及资质认证方案，对培训时间、内容、考核方式及要求均进行了严格要求[2]。系统化培训与考核为护士提供了深造学习的机会，也促进护士的专业能力不断提升。但由于护理队伍人员资质参差不齐，培训需求也不同。未来在加强中医护理人才培养的同时，可以提供更加针对性的培训方案和学习资源，根据不同层级、职称、学历背景的护士开展进阶培训，以保证培训效果，也给更多的护士提供机会。

3.3中医护理门诊管理需要更多的支持和保障

3.3.1整合资源，发挥团队的力量 中医护理门诊资源分散不便于患者就医，也不利于其发展。本研究中访谈对象提到希望能够整合资源，集中出诊。在集中出诊模式下，同一就诊时段里，多种技法团队均有人出诊。患者挂号后可以直接看诊挂号护士，当护士评估后认为自身所擅长技法不是患者问题的最优解时，可以直接将患者转诊给其他出诊护士然后继续接诊其他患者。该种模式既能为患者提供更加便利优质的服务，又能提高出诊护士工作效率，促进中医护理门诊的发展。管理者可以参考出诊护士的意见，提供团队联合出诊的便利条件，但对于如何协调整合现有资源、在团队出诊模式下如何计算个人工作量与绩效等问题还需进一步探讨。

3.3.2完善管理制度，保障职业安全 我院的独立出诊模式是在护理专业快速发展及人民群众大健康需求下的创新探索，但目前国家还未完善护士出诊、开业护士及护士处方权等相关政策，受访护士表示独立出诊模式存在一定的医疗风险。我院制定了《护理门诊管理规范》《中医特色护理技术培训及资质认证管理办法》《中医特色护理技术导师管理办法》等系列管理制度，并在实施过程中不断修订完善；同时督促并监督出诊护士严格执行各项操作技术规范，在执业范围内出诊，严格遵守看诊、转诊等相关制度，以保障出诊护士的职业安全。独立出诊模式下的护理门诊是护理专业不断发展的必然趋势，相关部门需尽早出台及完善相关政策，规范出诊护士的资质要求、执业范围、处方权范围等，为护理门诊的诊疗行为提供支持、服务和监督。

此外，在出诊过程中，保证出诊护士职业安全也是以人为本的重要体现。受访护士表示在中医特色护理技术操作过程中会给自身带来一定损耗。未来，管理者可以尝试组织出诊、跟诊护士进行气功、易筋等功法练习与交流，把功法练习加入到学习中，提高操作者身体素质，保障出诊护士的职业安全。

4 小结

中医护理门诊的开展拓展了护理工作范围与职责，提升了护理专业化水平，增强了护理人员的职业自信，也为护士的职业发展提供了新机会；同时也对护士的能力提出了更高要求，促进护理人员不断学习与提高。在其发展过程中，还需要整合现有资源，同时重视人才培养，保障出诊者及患者安全，促进其不断发展壮大，以充分发挥中医护理优势解决患者病痛，满足患者需求。