浅析医学生临床技能教学模式的促进与发展

胡乾配，吕金洋

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160)

0 引言

临床技能是医学实用型人才培养中最重要的内容之一，目前医学生很多存在高分低能现象，临床理论基础知识掌握扎实，但临床操作能力欠缺，许多医学院校也认识到这一问题，也提出了以岗位胜任为导向的医学人才培养模式，但是医学生在临床实习阶段因临床操作技能水平不足，而且目前的医疗环境中医患矛盾不断，迫使带教老师不敢也不愿意放手让实习医生进行本科室的临床技能操作，形成恶性循环，导致新近毕业的年轻医生操作技能水平普遍低下，从而增加了相关的临床医疗风险。如何在临床实践早期尽快提高医学生临床技能水平，形成良性循环，是各大医学院校面临的比较严峻的问题，而要改善这一问题，就迫切需要改变医学生的临床技能培养模式。如何建立一种普遍适用的临床技能培养模式，对于培养医学实用型人才具有重要的意义。医学院校应从改革教学模式，优化课程设置，创造实践机会等多方面着手，全力打造新时期下具备良好临床技能的优秀医师[1]。本文旨在浅析医学生临床技能培训中存在的问题及如何形成完善的培训体系。

1 多种教学模式相结合

教学模式的选择始终是临床技能培训的重点。由于目前临床技能教学资源相对比较匮乏，早期的医学生临床技能培训面临比巨大的困难。所以医学生的临床技能教学模式还是以单纯的讲授式教学模式为主，这远不能满足他们的学习需求。除了讲授式教学外，还应该结合医学模拟教学、标准化病人、利用计算机辅助模拟系统进行问诊技能训练等方式进行多种模式教学。

医学院传统的临床技能培训模式单一、学生实践机会少，不能充分调动他们的学习兴趣，影响其学习的积极性，极大的限制了临床技能培训的效果。医学模拟教学通过模拟技术进行模拟操作和仿真治疗，制造出逼真的模拟场景，具有可反复操作、符合伦理学要求、培养学生临床技能操作和临床思维能力、培养团队合作能力等优点[2]。医学模拟教学作为近年来新兴的临床技能教学手段，在医学生的临床技能培训中得到了广泛的认可。通过多元化、系统化的模拟临床情景，它可以突显出教师教学的启发性、引导性，调动学生学习的积极性。而为了更好的实现医学模拟教学模式，则要求医学院校建立合格的临床技能培训中心，并配置相应的仿真教具，培训相关的教学工作人员。比较完善的临床技能培训中心需要有合适的场地、相应的配套设备、仿真教具以及教学经验丰富的师资。通过建立完善的、可反复使用的临床仿真环境来更好的提升医学生的临床技能。

标准化病人(Standardized Patients，SP)教学模式，严格来讲也属于医学模拟教学的范畴，是一种较为特殊的模拟教学形式。医学教育中的早期患者接触是医学生临床技能发展的一个重要影响因素[3]。医学模拟教学中应用仿真教具等手段，虽然能够反复使用、多次练习，但因为面对的是模具，学生难免出现轻视的心态，长此以往不利于医学人文关怀、人文素养的培养。而SP教学模式克服了以往临床教学中难以找到典型的病例，相较于教学模具，更接近于临床实际情景，在培养医学生临床技能水平的同时，也能进行相关的医学人文素养培训。

网络信息技术的广泛应用对于临床技能教学改革具有重大和积极的作用。随着近年来医疗模式的转变以及互联网技术的普及和应用，现代化信息技术平台逐渐成为了一种能有效提升临床技能教学水平的手段。临床上的典型病例并不多见，非典型病例比较复杂，可能会打击医学生学习的积极性。而如果仅仅是以培训SP或以教师为SP来培训医学生的问诊技能，可能导致很多医学生没有机会进行完整的问诊，或者不能进行反复训练。而通过应用计算机辅助模拟训练系统，以计算机设定标准化病人的问诊程序，医学生可以得到充分的问诊技巧训练，而且可以反复使用。通过应用灵活多变的教学模式，能更好的提高医学生的临床技能水平，使其工作后能更快的适应临床实际的要求，达到执业医师的标准。

2 完善临床技能考核模式

考核是医学生临床技能培训的重要环节，是培训成果的展示，同时也可以反映出培训过程中的不足，通过结果的反馈从而进一步完善临床技能培训系统。而任何的技能考核都需保证其客观性、系统性。由于目前相对严苛的医疗环境，医学生的临床技能考核更侧重于理论的考核，实践考核缺乏标准化的内容、流程、考核目标等，相关考核教师也大多未进行规范化培训，导致临床技能考核过程的客观性、合理性不足。如何制定相对合理、客观的考核模式，是当前临床技能培训改革的重要内容之一。

目前得到大家公认的考核模式是客观结构化临床考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)模式，是一种以操作为基础，兼顾被考核人员的知识、技能、态度和决策能力的综合评核方法[4]。OSCE并不提供具体的考核方法，它通过模拟临床实际情景来考核和评价医学生的临床技能，为医疗机构、医学院或培训中心提供一种系统的、客观的考核框架，然后由考核机构根据自身情况加入相应的考核内容。使用OSCE更有利于临床技能考核标准的制定，自1975年OSCE被提出以来，就被广泛应用于国外医学院院校的考评过程中[5-6]。近年来，国内也逐渐认识到这一考评系统的优势，从而开始被广泛的应用。虽然OSCE需要耗费更大的人力、物力，但是它在临床技能考核中的结构化、客观化考核过程是其他考评系统所无法比拟的，是明显优于传统的考核模式的。临床技能考核的模式应是基于综合能力培养的目标。因此，首先应制定临床技能的考核标准。对于每一项临床技能考核，应制定统一的考核标准，且应结合临床实际，避免刻板化、教条化，避免过度繁琐，强调实用性、灵活性、针对性，以免不利于临床实施。其次，各个科室的技能培训考核内容也进行协调统一，避免有的技能考核项目反复重复，而有的技能考核项目在整个实习阶段都未进行。再次，目前临床技能的考核形式以情景模拟、模拟器具为主，形式比较单一，且缺乏与患者之间的有效沟通；因此，对于一些相对简单的临床技能操作，可在进行有效和全面的培训后，在考核教师的督导下进行临床实践操作考核；有条件的教学医学院校，部分临床技能考核还可招募标准化病人进行培训，用于医学生临床技能的考核；考核的重点除了操作内容外，还应重视医患沟通能力、医学人文关怀等内容的考核。所以在将OSCE实际应用于临床技能考核中时也需要注意以下这些问题：①合理设置各阶段考核内容：例如进行手术相关的OSCE，要合理设置术前、术中、术后不同阶段的考核重点，既要保证考核内容能全面反映学生实际技能水平，也不能过分累赘而导致人力、物力的浪费；②统一考核评分标准，并尽可能详尽，以免因考评教师不同导致结果差距过大；③对考评教师进行培训并要求考评合格。

科学合理的考核不但有利于提高医学生的技能水平，而且也可以反应出指导老师的教学水平，有利于其教学水平的提高。教师在考核过程中应总结临床技能培训中的不足，反思教学中的薄弱环节，并反馈于临床实际教学中，从而促进临床技能教学改善，形成一个良性循环体系。科学合理的考核对于推动临床技能教学改革、提高临床教学质量、培养高素质的医学人才有广泛而深远的影响。

3 以赛促学

以赛促学模式是指以竞赛为载体促进医学生临床技能提升的教学模式。进行临床技能竞赛的主要目的在于检验临床技能培训教学效果，提高教学质量，重点是考核医学生的临床操作实践能力、团队协作能力、应急能力等综合素质，同时也是对教师临床教学水平的考察。模拟竞赛可以有效促进临床技能教学，激发医学生学习积极性，提高教学满意度[7]。

目前普遍存在医学人才结构不平衡的现象，由于医学生的理论水平、基本临床技能水平以及对临床技能的兴趣、重要性的认识程度不同，使得临床技能教育对象的基线水平有所差异，从而影响临床技能的教学[8]。临床诊疗工作的完成不可能是某一个人的孤军奋战，需要医生、护士、患者相互协作、密切配合。临床技能竞赛对选手的专业技能、团队协作能力、综合素质有极高的要求。有研究显示，临床技能竞赛不但能提高学生的临床技能、促进教学资源的改进，而且有助于培养医学生的应急反应、沟通交流及团队协作能力[9]。

通过合理的竞赛项目设置，可以全面的反映出医学生的综合能力。因此，临床技能竞赛不但要考察医学生的理论知识和实践操作水平，还应重点考察医学生的临床思维能力、医患沟通能力以及医学人文精神。此外，临床技能竞赛还能加强医学生对技能操作的重视程度。由于医学生在早期对临床操作的接触较少，而且实际动手操作的机会并不多，因此，很多医学生对临床技能操作兴致缺缺。而临床技能竞赛通过选拔的方式可以激发学生学习的积极性，反复练习临床操作，化被动学习为主动学习，使学生获得成就感。优秀的教师是培养优秀学生的前提，临床技能竞赛不但对医学生的技能水平有很大的提高，同时，也能在很大程度上提升带教老师的临床教学能力。大部分医学院校对带教老师的临床技能操作规范并没有制定统一的标准，特别是一些专科性较强的操作，不同的老师操作方式有很大的差别。而临床技能竞赛就促使带教老师进一步学习和规范相应的临床操作，优化教学模式。临床技能竞赛还能为不同院校带教老师的教学经验交流提供平台，相互学习创新的教学方法，共同进步，从而促进临床技能教学的改革。临床技能竞赛就是实操演练的较量，注重内涵建设，强化培训质量，将达到“以赛促练，以赛促改，以赛提质”的目的[10]。临床技能竞赛旨在提升医学生的学习兴趣，增强学习的积极性、主动性，培养出实用型的医学人才，提高带教老师教学水平，提升教学效果，从而推动医学人才培养模式和临床技能教学的改革，并有助于建立规范化的临床技能教学体系。

4 展望

医疗实践的专业性和复杂性决定了医师临床技能和综合素质的重要性，临床医学教育的主要目标是提高医学生对基础知识的认知、培养医学生临床诊疗思维、强化临床技能和培养医学人文精神等[11-12]。而在医学生临床实习阶段，往往过分强调了临床基础知识的教学，忽略了临床技能的培训。并且由于传统的临床技能培训方式教学方法老套，不能充分激发学生的学习兴趣，而近年来临床技能教学在传统教学模式的基础上，采取多元化教学，整合教学资源，结合新技术、新方法进行培训，并定期进行严格的考核，重视临床技能竞赛，以赛促学，以赛促教，对于促进临床技能教学改革、培养出临床综合素质全面的实用型医学人才有重要意义。