老年患者手术后谵妄1例

孙丽娜，于芳，闫东方

(武警河北省总队医院，河北 石家庄 050000)

1 病例报告

患者，男，70岁，65kg，左髋关节股骨头缺血性坏死，择期在全麻下行左髋关节置换术。患者一般情况较好，ASA I级，术前常规检查均无明显异常，无老年痴呆或精神障碍，无谵妄史及家族精神病史，无抽烟及酗酒等不良嗜好。入室前30 min肌注东莨菪碱0.3mg，鲁米那钠100 mg，入室后测BP110/70mmHg，HR68次/min，SpO297%，用复方氯化钠钠溶液10mL/kg补充术前禁食水所失液量，麻醉诱导用舒芬太尼30μg，咪唑安定4mg，丙泊酚100mg，罗库溴铵30mg，行气管内插管，机械通气，吸入氧流量1L/min，用瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，丙泊酚3～5mg/(kg·h)维持麻醉，间断静注罗库溴铵维持肌松，用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液补充术中失血，术中麻醉效果好，生命体征比较平稳，BP维持在100～130/70～85mmHg，HR60～85次/min，手术持续90min，术中出血量约300mL，输液量1200mL，尿量300mL，术毕苏醒拔管，带自控静脉镇痛泵安返病房，嘱其去枕平卧，鼻导管吸氧。

患者术后当日神志清楚，精神可，生命体征平稳。术后第一天晚上出现躁动，意识模糊，胡言乱语，烦躁不安，强制起身，多次拔除吸氧管、尿管，给予安定10 mg肌肉注射，逐渐有所好转，但仍躁动不安。第二天请神经内科会诊，检查头颅CT示：轻度老年性脑改变；血常规、肝肾功能均无明显异常，考虑术后谵妄(postoperative delirium，POD)，建议给予氟哌啶醇肌内注射0. 5 mg/12 h治疗。此后连续2天仍出现胡言乱语、视听幻觉、躁动，4天后症状逐渐好转，药物逐渐减量至停药，术后第7天症状完全消失。

2 讨论

POD的诊断主要依赖病史和部分诊断标准[1]，经典的诊断标准为美国精神病诊断标准第4版(Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders-Ⅳ, DSM-Ⅳ)，由 于此诊断标准复杂，需要专业医师评估，临床应用不方便，全球使用最广泛的谵妄筛查工具为意识模糊评估表(Confusion Assessment Method,CAM)，其特异性与敏感性较高，比较适于临床应用。它的诊断要点为：(1)急性起病；(2) 注意力不集中；(3) 意识水平的改变；(4)思维混乱。满足1+2+3/4 即可诊断[2]。

POD是老年患者常见的中枢神经系统并发症，发生率可达50%，严重影响患者预后和转归[3-5]。但其发生原因目前尚无定论，可能与下列因素有关：(1)患者对手术的恐惧、术中失血失液、水电解质紊乱等可造成机体生理功能改变，老年人对这种应激反应的承受力下降；(2)与麻醉方式及围麻醉期用药有关，Vasilevskis等[6]研究表明，老年患者全身麻醉后发生POD的可能极大。因为麻醉药物可以广泛作用于中枢神经系统，导致多种神经递质的改变，造成术后谵妄的发生[7]。汪英才[8]认为老年人应用巴比妥类和东莨菪碱后能抑制中枢胆硷能活动，促使谵妄发生。Ding等[9]临床研究显示，应用七氟烷、异氟烷和地氟烷发生POD 的概率不同。(3)老年人各项生理功能退化，脑组织退行性改变，中枢神经递质合成异常，随受损的血脑屏障进入中枢，导致中枢神经系统紊乱[10]。(4)骨折及手术导致的疼痛，疼痛是一种伤害性应激源，受伤期间机体长时间处于应激状态，Radinovic K等[11]认为高龄患者更敏感，应激反应增强，使兴奋异常传导，增加了手术后谵妄的风险。

麻醉及手术医师都要高度重视老年人术后谵妄，对谵妄的处理应以预防为主。具体措施有：(1)手术前预防措施为改善病人的内科情况，调整患者全身状况，积极治疗各种基础疾病，保持安静的环境，充分的睡眠时间和质量，要重视术前访视，医务人员要给予患者人文关怀，帮助其减轻术前的紧张焦虑情绪等心理应激。(2) 术中预防措施包括要维持氧供充足，完善术中麻醉管理，使患者生命体征平稳，手术医师要尽量缩短手术时间，减少出血，维持水、电解质的平衡。(3)手术后预防包括积极有效的镇痛，保持良好环境，对患者态度温和、帮助患者维持稳定的情绪，让患者有充足的睡眠。密切观察，及早发现。一旦出现谵妄，可采用以下措施：(1)氟派啶醇小剂量口服或肌内注射0. 5 ～2.0mg/2～12 h，应用氟哌啶醇需要检测ECG变化，注意QT间期的变化，一旦患者出现锥体外系现象，应立即停止给药。奥氮平锥体外系不良反应小于氟派啶醇，口服或舌下含服，起始剂量125～2.50 mg/d口服，小剂量短期应用[2]。近年来，右美托咪定及褪黑素等药物在预防POD的研究中逐渐成为热点[12]。(2)使用镇定剂过程中严密监测各项生命体征，以免药物抑制呼吸及循环功能。(3)做好相应护理措施，护理人员及家属要加强护理，防止患者病情发作期间出现伤口裂开、骨折等二次损伤，从而把谵妄引起的危害降到最低。