柴胡疏肝散化裁治疗胃食管反流病临床运用举隅

姚劭勤，林敏

(1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 410000；2.湖北省中医院脾胃病科，湖北 武汉 410000)

0 引言

胃食管反流病多归属于中医吐酸病范畴，主要表现为胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的胃灼热、反酸、胸痛等不适症状的一种疾病[1]，根据其内镜下表现主要分为：非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)三大临床类型，《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”说明吐酸病与肝气有关。

林敏教授，硕士研究生导师，湖北省中医药脾胃病科(光谷院区)主任医师，从事临床及教学工作20余年，林敏教授对脾胃病科各类疾病及杂病有自己独到的见解和治疗方法，临证中常以柴胡疏肝散化裁治疗胃食管反流病每每收效良好，笔者有幸师从吾师2年余，遂将吾师经验略举例一二。

1 胃食管反流病的西医发病机制

目前医学界普遍认为胃食管反流病的发病机制包括：①下食管括约肌(LES)异常LES松弛可使吞咽的食物进入胃腔，紧张则可阻止胃内容物反流入食管，因此LES在抗反流屏障中发挥了重要作用；②食管裂孔疝：食管裂孔疝可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而削弱了抗反流屏障功能；③胃排空障碍：胃排空障碍导致餐后酸性胃内容物持续残留胃内。从而为胃食管反流提供了条件；④内脏敏感性增高：部分患者对痛觉过敏，这些患者往往无病理性食管酸暴露，其原因可能与大脑皮层通过皮质神经元处理感觉传入有关；⑤食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物质对食管粘膜的损害：长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱食管粘膜屏障功能；⑥夜间反流：夜间体位的原因食管对酸的清除能力更低，这样就导致食管酸暴露的时间更长[2]。

根据内镜和病理结果可将GERD分为3类：糜烂性食管炎或反流性食管炎、非糜烂性反流病、Brretta食管。临床常常表现为胃灼热、反酸、胸痛等。

2 胃食管反流病的中医病因病机及诊疗思路

胃食管反流病根据症状可归属于中医吐酸病，吐酸病临床常见，病因多样，林敏教授认为中医多与肝气不舒有关，酸在五味中属肝，肝木迂曲不能升发，郁而化热而作酸，如《四明心法》曰：“凡为吞酸，尽属肝木”，肝主疏泄，调畅全身气机，肝的生理机能对于气的升降出入之间的平衡协调起重要作用，肝气郁结，疏泄失职，横逆犯胃，胃气不降，临床上表现为为吞酸、嗳气、反酸、胸骨后灼痛、口苦咽干等，治以疏肝解郁，理气畅中，临证常以柴胡疏肝散为底方加减治疗，组方如下：柴胡10g 枳实10g 白芍10g 甘草6g 川芎10g 香附10g，加入白芨10g保护胃粘膜，瓦楞子30 g煅赭石20 g制酸止痛，降香、郁金加强疏肝解郁之效，若患者感咽部异物感，为气郁化痰之象，可加入玄参、浙贝母软坚散无形之痰；若患者感口干口苦，为气郁久而化热之象，轻者可加入丹皮、栀子清肝火，重者可加黄连、吴茱萸疏泄肝胃郁热；若患者合并胃胀，可依据患者大便情况加药，若患者大便稀溏，可加入炒白术、焦山楂健脾消食除胀，若患者大便质尚可或偏干，可加入莱菔子、厚朴。

3 验案分析

患者男，49岁，2021年6月23号初诊，主诉：间断反酸1月余。自诉近1月来无明显诱因出现间断反酸，夜间为甚，严重时影响睡眠，时有腹胀、嗳气、口干、咽部异物感，平素性情急躁，二便调，纳食可，睡眠差。舌质暗红，苔黄，脉弦。2021年6月15日于我院行胃镜检查示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。中医诊断吐酸病，肝胃郁热证，治宜疏肝泄热，方选柴胡疏肝散化裁：柴胡10g，枳实10g，白芍15g，甘草6g，川芎10g，香附10g，白芨10g，瓦楞子30g，代赭石20g，降香10g，郁金10g，枇杷叶10g，玄参10g，浙贝10g，莱菔子10g，丹皮10g，栀子10g，茯神20g，厚朴10g, 7剂水煎服，每日1剂，早晚餐后温服。嘱患者饭后不宜立即平卧，禁服咖啡、茶，少食稀、酸、甜等食物。

2021年7月1号二诊，服上方后反酸、嗳气、腹胀、咽部异物感明显好转，口干消失，大便每日2次，成形软便，小便可，纳食可，睡眠较前好转，舌红，苔薄，脉弦。既上方去丹皮、栀子，改莱菔子、厚朴为焦山楂、炒白术，7剂，水煎服，服用方法及注意事项同前。

2021年7月8号三诊，服上方后，上述症状基本消失，无口干苦，纳眠可，二便调。守上方7付，服用方法同前，随访半年，症状未复发。

按：林敏教授认为本例患者以反酸为主证，可见口干、苔黄等热像，且患者平素性情急躁，考虑到患者平素情绪不佳，肝郁气滞，久则郁而化热，横逆犯胃，故可见反酸、嗳气、口干，郁而化痰，则可见咽部异物感，同时肝主疏泄，调节全身气机，脾胃位于中焦，肝气疏泄失见失眠。柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，为调肝常用组合，枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，共奏调和肝脾之效，白芍又能理气和血，使气血调和，川芎、香附、降香、郁金活血行气，加强柴胡、枳实、芍药疏肝理气之功，白芨有保护消化道粘膜之功效，瓦楞子、代赭石能制酸止痛，枇杷叶能降逆止呕，治疗胃热所致的嗳气、呕吐、哕逆，玄参浙贝软件散结化痰，临床上改善咽部异物感效果良好，厚朴、莱菔子理气消胀，茯神安神，丹皮、栀子清泄肝火。二诊患者反流症状明显改善，大便次数较前增多，热像改善，遂在原方基础上稍作调整，三诊患者诸证悉减，全方组方合理，共奏透邪解郁，疏肝泄热之效。

4 总结

综上所述，林敏教授认为治疗吐酸病应重视调肝及调节情绪，同时应有整体观念，根据患者临床症状随症加减，生活方式的调摄也同等重要。