Stetler 研究应用模式在护理实践中的应用

周英凤，黄 娜，李 丽，王凯蓉

1.复旦大学护理学院（复旦大学JBI 循证护理合作中心）,上海200032；2.复旦大学附属妇产科医院

研究应用（research utilization, RU）是指将来自研究的知识转化到实践中的过程[1]，这一概念在20 世纪70 年代被引入护理实践领域，随后护理领域研究者和实践者开始重视研究成果向实践的转化及采用严谨的科研方法解决临床实践中的问题。但由于研究质量参差不齐，护理研究成果的应用和转化往往困难重重且相对滞后。1996 年，David 提出循证实践的概念，强调实践者应“审慎、明确、明智”地应用当前所能获得的最新、最佳证据作为临床决策的依据[2]。之后，循证实践内涵被不断丰富，其以临床决策应尽量以最佳的客观证据（即外部证据）为依据，并充分考虑专业判断（即内部证据）和病人意愿为核心思想，推动了研究向实践转化。Stetler 研究应用模式（Stetler model of research utilization）阐述了从机构和个体层面促进研究向实践转化的方法，为推动循证实践提供了概念框架。本研究通过详细阐述该模式，并在系统检索的基础上分析该模式在护理实践中的应用，旨在为国内护理研究者和实践者开展循证实践提供理论和方法指导。

1 Stetler 研究应用模式

Stetler 研究应用模式由美国护理学者Stetler 等[3]于1976 年首次提出，模式中的相关概念于1994 年得以清晰界定[4]，之后随着循证实践概念的提出和循证医学方法学的发展，Stetlr 于2001 年又对模式进行了更新[5]。Stetler 研究应用模式以计划行动理论（planned action theory）为指导，以促进研究应用并推动循证实践为目标，包含基于证据进行临床决策、促进研究成果应用于实践的一系列步骤。该模式以实践者为导向，不但重视个体层面的循证实践，也重视团队和机构层面的实践变革，有利于促进实践者在研究应用过程中运用评判性思维解决问题。该模式包括5 个阶段。

1.1 准备（preparation）阶段 本阶段主要是确定目标和明确研究证据来源。首先，研究应用者通过情景分析确定拟解决问题的先后顺序，聚焦优先需要解决的问题。然后，组织利益关联人并构建研究应用团队，分析可能影响研究应用的各种因素，包括内部个体因素（如知识、信念等）和外部环境因素（如政策、资源等）。最后，根据所确定的问题检索、梳理、选择来自研究的证据及其他证据（包括可信、真实的数据和信息），证据应能够解决临床实践、管理、教育相关问题，为制定政策、标准、程序提供参考，并有利于进行在职人员培训。

1.2 证实（validation）阶段 本阶段主要是对检索获得的研究质量进行评价，通过团队决策确定研究是否能够应用到实践中。研究应用者应对所检索的文献进行严格的质量评价，删除不可信的低质量证据，对纳入的证据通过证据概要表呈现证据水平和质量，并评价证据的统计学意义、临床意义及应用价值。如果证据缺乏或不足，则停止研究应用过程；如果证据充分，则对证据进行汇总和整合，进入下一阶段。

1.3 比较评价及决策（comparative evaluation/decision making）阶段 本阶段主要是通过比较及评估，做出是否开展证据应用的决策。研究应用者通过4 个方面评价研究结果的应用是否具有可行性。①研究证据：评价现有研究证据的质量、推荐强度及不同研究之间结论的一致性及差异性等。②适用性：评价研究结果是否适合于所在场景人群和环境，包括政策、文化、伦理、习俗等。③可行性：评价研究结果应用到实践中的潜在风险、所需的技术和资源、参与者准备程度等。④实践现状：评价研究应用场所的具体情景，包括组织结构、领导力、组织文化等。根据比较、评价结果做出决定，如应用研究结果、考虑应用研究结果、不应用研究结果。

1.4 转化/应用（translation/application）阶段 本阶段主要是制定研究应用方案并推动转化和变革。首先，研究应用者应明确证据应用的方法、层次及类型，其中，证据应用的方法包括采用正式或非正式的方法、直接或间接的方法；证据应用的层次包括个体层面、小组层面、部门层面及系统层面；证据应用的类型包括认知水平（如改变个体的思维方法、增强意识、增加经验等）、符号水平（如制定变革计划、改变他人想法）及工具水平（如评估工具、变革策略、流程、政策等）。然后，发展研究应用指南和行动计划，制定综合实施策略，促进变革的顺利开展，并动态评估变革持续开展和质量持续提升情况。在进行正式应用前，可先开展试点，评估证据在实践中的效果及是否需要对证据进行调整。

1.5 评价（evaluation）阶段 本阶段主要是对研究应用的结果进行评价。研究应用者应明确采取正式评价还是非正式评价，是对个体层面进行评价还是机构层面进行评价。不管采用哪种方式进行评价，均应对证据应用的过程和结果进行持续、动态的形成性评价和总结性评价，包括对实践的影响、对政策制定的影响以及对病人的影响，并评价证据应用的成本、效果。

2 Stetler 研究应用模式在护理实践中的应用

Stetler 研究应用模式旨在为促进研究结果的转化、推动基于证据的临床决策提供指导框架，以题目、摘要及参考文献中包含“Stetler model of research utili‐zation”为检索策略，在Web of Science 中进行检索，共检索获得12 项[6‐17]以Stetler 研究应用模式为指导框架的研究，涉及内容主要为症状管理、教育培训及文献整合3 个方面。

2.1 Stetler 研究应用模式在症状管理中的应用Stetler 研究应用模式强调通过情景分析确定优先需要解决的问题，在对研究证据、适用性、可行性及实践现状评估的基础上，通过集体决策推动证据在不同层面及不同水平的应用，以改善病人结局。纳入的12 项研 究[6‐17]中，有5 项 研 究[6‐10]以Stetler 研 究 应 用 模 式 作 为概念框架开展症状管理，包括产后抑郁、哮喘、谵妄、肥胖、尿路感染等的症状管理。如Long 等[6]于2010 年以Stetler 研究应用模式为指导框架，以提高产后抑郁筛查和管理为目标，以加拿大安大略注册护士协会（RNAO）的产后抑郁临床实践指南为依据，在对实践现状、现有证据、可用资源等评估的基础上，制定个体和机构层面的变革策略，包括对实践者开展培训、提供产后抑郁筛查工具、将抑郁筛查置入医院信息系统（HIS）、构建电子随访系统、设置预期未随访警报提示、对病人开展教育等，提高了妇女产后抑郁的筛查率及高危抑郁产妇的随访率。Jacknewitz‐Woolard[7]于2012 年在分析哮喘患儿管理现状的基础上，针对未依从指南、处方药使用不当、随访不完善等问题，通过检索现有指南，制定干预方案，包括对实践者开展正式和非正式培训、将哮喘管理方案纳入电子信息系统、张贴海报及提醒标记、制作患儿及照护者教育手册等，评价干预方案在过程层面对哮喘计划执行率、在结果层面对急诊就诊率的影响。Gomes 等[8]在2015 年以Stetler研究应用模式为指导，针对高危老年病人术后谵妄管理开展质量改进项目，其以谵妄管理实践指南为依据，通过对实践者开展培训、术前术后对高危老年病人进行谵妄危险因素评估、避免使用诱发谵妄的药物、术后开展镇痛管理、张贴谵妄警示标识等，提高了实践者的指南执行率，降低了老年病人谵妄发生率。Mcdonnell等[9]在Stetler 研究应用模式指导下，通过对肥胖与生活‐工作失衡相关文献进行回顾，实施自身前后对照试验，干预措施包括根据病人体质指数（BMI）制定个体化减重目标、建立健康的生活方式、选择合理的食物、参加体重管理项目、健康顾问提供支持等，并在干预后1 个月、3 个月评价病人体重下降情况。而Khauslender等[10]则以Stetler 研究应用模式为指导，针对长期照护机构病人尿路感染发生率高导致尿培养频繁及抗生素使用过度的问题，系统回顾现有研究证据，通过质量改进项目，采用新诊断标准（即Loeb 标准），定期审查感染控制报告，提高了实践者依从性，降低了长期照护机构尿液培养次数，降低了抗生素使用率。

2.2 Stetler 研究应用模式在教育培训中的应用Stetler 研究应用模式重视在推动研究成果转化中对实践者评判性思维和临床决策能力的培养，该模式为卫生保健人员开展以提升循证实践能力为目的教育培训提供了理论框架，在纳入的12 项研究[6‐17]中，有4 项研究[11‐14]以Stetler 研究应用模式为概念框架开展教育培训，包括急诊科新入职护士培训、急诊护士败血症项目培训、糖尿病自我管理培训及耐甲氧西林葡萄球菌（CA‐MRSA）应用指南培训。如Romp 等[11]以Stetler研究应用模式为指导，在分析急诊科新入职护士培训现状及文献回顾的基础上，构建针对急诊科新入职护士的导师制培训项目，组建由决策者、管理者、导师等组成的团队，对急诊新入职护士进行为期6～8 周的入职培训，结果表明，该培训项目降低了急诊科护士流失率，提高了导师满意度，并具有良好的成本效益。Velez 等[12]以Stetler 研究应用模式为框架，针对抗生素不合理使用导致获得性耐甲氧西林葡萄球菌发生率居高不下的问题，对卫生人员开展旨在促进耐甲氧西林葡萄球菌指南实施的培训，增加了卫生人员获得性耐甲氧西林葡萄球菌的相关知识，改善了医生依据药敏试验结果开具抗生素的行为。Davis‐Patrick 等[13]在Stetler 研究应用模式指导下，针对急诊室败血症发病率和致死率高的问题，组建多学科团队，基于败血症管理指南设计培训课程，构建急诊科护士败血症培训项目，对急诊科护士开展2 h 的集中培训，以期提高急诊科护士对败血症症状、体征的识别及依据指南处理败血症的执行率，其通过预试验验证了该项目的可行性，并从病人、护士及急诊科层面评价了该培训项目的效果。而Kalawai′a‐Aquino[14]则以Stetler 研究应用模式为指导，通过质量改进项目构建了糖尿病自我管理教育项目，项目通过提前预约、减少病人等候时间、设置电话提醒等，提高了病人参与度，减少了预约取消率。

2.3 Stetler 研究应用模式在文献整合中的应用Stetler 研究应用模式为推动证据转化提供了清晰的框架，其从准备到评价共5 个阶段，故其也可为系统性的文献综述提供整合框架。在纳入的12 项研究[6‐17]中，有3 项研究[15‐17]以Stetler 研究应用模式作为指导性框架，针对某一主题进行文献整合综述，以系统了解与该主题相关的研究现状，包括Lefler[15]在2002 年关于高级实践护士在降低心肌梗死妇女延迟就医中的角色整合性综述、Cole 等[16]在2006 年关于学龄期儿童肥胖管理的整合性综述及Freeman 等[17]在2009 年关于手术部位感染控制的整合性综述。这3 篇综述均按照Stetler 研究应用模式框架，从准备阶段问题的界定、证实阶段证据或资料的收集、比较评价及决策阶段证据或数据的评估、转化/应用阶段数据的分析到评价阶段结果的呈现，对与某一主题相关的文献进行系统梳理，采用内容分析法对研究内容进行汇总、分类，全面描述了该领域研究现状及现有研究证据。

3 讨论与建议

3.1 Stetler 研究应用模式可为推动研究证据向实践转化提供概念框架 随着2000 年加拿大卫生研究所（Canadian Institute of Health Research）正式提出知识转化（knowledge translation,KT）的概念，推动来自研究的证据应用到实践中，促进基于证据的临床决策已逐步成为全球卫生保健关注的热点。来自研究的结论作为外部证据必须与具体的临床情景（内部证据）相结合才能有效促进研究证据应用于实践[18]。Stetler 研究应用模式基于临床实践问题，检索、评价及整合现有研究证据，并通过对具体情景的分析，评价研究证据应用到该情景的适用性和可行性，确定证据是否可用，对可用的证据明确其应用类型、方法及层次。该模式以实践者为导向，将批判性思维融入研究应用中，强调研究应用过程和应用方法的科学性，并重视研究应用过程的形成性评价及研究应用结果的总结性评价，可以为推动研究证据向实践转化提供概念框架。

3.2 Stetler 研究应用模式可为用证和创证提供方向和思路 来自研究的证据能否被应用到实践中受多种因素影响，如研究结论可信度、研究应用所需技术及资源、研究应用场所政策、文化、组织结构等均会影响研究证据的转化与应用[19]。Stetler 研究应用模式强调对检索获取的文献进行严谨的质量评价，明确研究设计及实施过程中各种偏倚风险对研究结论可信度的影响，若证据不充分，则终止研究应用。同时，Stetler 研究应用模式指出，在研究转化前，应从研究证据、实践现状、适用性和可行性4 个方面进行比较、评价以做出是否应用研究成果的决策，若研究证据不适宜转化，则终止应用研究。若终止应用研究，该模式建议可自己或等待他人开展原始研究产生证据。由此可见，Stetler 研究应用模式有利于为研究证据应用和开展原始研究提供清晰的方向和思路。

3.3 Stetler 研究应用模式可为制定综合证据应用变革策略提供方案 将研究应用到实践中是一个复杂且具有挑战性的过程，不仅与证据本身有关，而且很大程度上受到证据采纳者及组织环境的影响。因此，如何促进研究证据被采纳、转化及持续应用，是循证实践探索的重点。由于卫生服务干预的复杂性，单一的干预措施并不能有效推动研究证据转化和应用，往往需要综合性干预策略[20]。Stetler 研究应用模式从证据应用方法、层次及类型方面综合分析以制定应用方案，指出证据应用可以采用正式方法（如自上而下的培训）或非正式方法（如杂志俱乐部），证据应用层次可以是个体层面、小组层面、部门层面或机构层面，证据应用类型可以从认知水平（如通过培训增加知识和技能）、符号水平（如营造文化氛围改变他人的信念）及工具水平（如流程再造、引入评估工具等）推动研究证据的转化，有利于推动研究向实践的应用和转化。

3.4 不足之处及建议 Stetler 研究应用模式存在一定缺陷。①该模式过度强调以实践者为导向，忽视了与研究者的合作，对文献检索及质量评价能力的高要求限制了部分实践者对该模式的应用。②该模式强调从不同层次及不同类型上推动证据应用，特别是小组、部门及机构层面的证据转化，对实践者领导力提出了较高要求，一定程度上限制了实践者对该模式的应用。③该模式对证据应用过程的复杂描述降低了其可操作性。因此，实践者在应用该模式时，应加强与研究者合作，将利益关联人（特别是管理者及决策者）纳入团队中，以推动研究成果的成功转化。