内侧髌股韧带重建术中移植物固定方式的研究进展

韩明展，艾尔肯·阿木冬

(新疆医科大学第六附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

0 引言

髌股关节的稳定性主要靠外周骨结构和内外侧韧带维持，力量由股四头肌支撑[1]。髌骨的稳定性受髌骨周围软组织以及髌骨和股骨滑车的几何形状的影响[2]。髌骨脱位是由于髌股关节结构不完整而引起的异常张力和髌骨运动引起的。髌骨脱位占所有膝关节损伤的3.3%[3]。髌骨脱位的发生率在过去的几十年里呈上升趋势，其中活跃的年轻人占了很大的比例[4,5]。复发性髌骨脱位是急性髌骨脱位最常见的并发症，通常会引起关节疼痛、不稳、交锁、脱位感、肿胀等症状，影响患者的日常活动能力和关节发育。内侧髌股韧带(MPFL)对维持髌骨稳定性起着关键作用，其抗髌骨向外侧移位的作用占软组织的53%至60%[6]。有MRI研究表明，MPFL损伤在急性髌骨脱位患者中占98.6%[7]。如果MPFL不被修复或不通过手术治疗，这些患者的复发性脱位率可能高达 61%[8]。因此，MPFL重建术成为治疗复发性髌骨脱位的主要手术方式之一[9-12]。MPFL重建术常利用半腱肌或股薄肌替代受损的MPFL[13]，该术式是由Ellera和Gomes首次提出可以治疗髌骨不稳的有效疗法。MPFL重建术移植物可选择自体肌腱[14]与同种异体肌腱[15]。MPFL重建术中移植物固定方式有骨道固定法、缝合锚钉固定法、缝合固定法、螺钉固定等。重建MPFL过程中移植物可选择不同的张力。现在对MPFL重建术中植物固定方式及张力展开综述。

1 MPFL的解剖重建与等距重建

MPFL重建术中股骨隧道最佳定位点广受争议，目前仍无对解剖止点的明确定规定。有文献报道指出，重建过程中如出现股骨隧道错位，80%的患者出现术后4年内髌骨再脱位[16]。使移植物长度发生变化的最重要原因是移植物在股骨隧道插入点的位置[17]，是MPFL重建成功与否的关键原因。在膝关节屈曲0°到110°的范围中，原生MPFL是等距的[18]。膝关节屈伸运动时，其长度变化＜2mm被认为是等长运动。且有研究表明，MPFL一旦伸长12～18mm就会破裂[19]。Schöttle等[20]在标准的X侧位片，绘制股骨后皮质的延长线为线1，线2与线3垂直与线1，线2与股骨后髁轮廓线的拐点相交，线3与Blumensaat最后角相交。“Schöttle点”位于线1前方1.3mm、线2远端2.5mm、线3近端3mm处。Schöttle点被广泛应用为MPFL重建中确定股骨隧道最常用的参考标准，被称为MPFL重建股骨隧道定位的“金标准”。

2 单束重建与双束重建

高鹏等[21]将髌骨内侧缘中点作为移植物在髌骨的止点，将内收肌结节与股骨内侧髁之间做为移植物在股骨的止点，单束重建MPFL。将髌骨中点及中上1/3作为移植物在髌骨的止点，同样将内收肌结节与股骨内侧髁之间做为移植物在股骨的止点，双束重建MPFL。并在14个月的近期随访发现，术后两组的Congruence角、Sulcus角及膝关节功能Lysholm评分无明显差异。可能原因为双束解剖重建虽然已经极大限度恢复了髌股韧带的解剖学“扇形”结构，但是双束解剖重建的“扇形”，髌骨的止点仅仅是模仿。WangQ等人研究发现[22]单束和双束MPFL重建均能恢复髌骨的稳定性，但双束重建具有角度协同效应，模拟MPFL在髌骨中的广泛足迹，这使其在髌骨以较小的屈曲角度进入股骨滑车之前具有更大的抵抗髌骨脱位的能力。

3 MPFL重建术中移植物髌骨侧的固定方式

3.1 骨道固定法

3.1.1 三骨道缝线固定法

Mao Ye等[23]用咬骨钳在髌骨内侧边界近三分之二做一个骨槽，使用2mm克氏针从髌骨内侧缘的骨槽处钻出至髌骨外缘，创建3条互相平行的隧道，上隧道位于髌骨内缘中上1 /3 点，下隧道位于髌骨内侧边界的中下1/3点，中隧道位于上、下两个隧道中间。利用导针将以第一个2号FiberWire缝线穿过中间隧道，再拉过上隧道；将第二个2号FiberWire缝线穿过中间隧道，再拉过下隧道；将第三个2号FiberWire缝线穿过上隧道，再拉过下隧道，此时上、中、下三个隧道各有2条缝线。在此之后，将移植物的中心部分附着在骨槽上，并用与髌骨相连的FiberWire缝线固定。先用中央隧道的2条FiberWire缝线固定移植物，然后拧紧髌骨上隧道和下隧道的缝线，再用下隧道2条缝线和上隧道2条缝线固定移植物。并且随访25-60个月，所有患者均，未发现复发性脱位或其他并发症。在与缝合锚钉组之间的比较中主观IKDC评分、Kujala评分、髌股适合角、髌骨倾斜、再脱位率或活动范围均无显著差异。

3.1.2 两盲骨道缝线固定法

Raoulis等[24]在髌骨上半部的内侧到外侧插入两个2mm的平行导针，在导针的引导下用4.5mm钻头过度钻过度，以形成两个横向髌骨盲道，将移植物的两个自由端(放置两条运行的Krakow缝线)拉入两条髌骨隧道，并将移植物缝线用张力系在一起，以便在外侧髌骨边缘稳定地固定移植物。这种技术无植入物，因此负担得起的技术，两个盲隧道最大限度地减少了围手术期髌骨固定部位的骨并发症的可能性。

3.1.3 缝合锚钉固定法

Schottle 等[25]利用咬骨钳在髌骨内侧缘做一骨槽，将2枚带线的缝合锚钉分别置入骨槽的两端，将移植物对折后，将中间段放入骨槽中，利用2枚缝合锚的缝线将移植物固定在骨槽内。SONG 等[26]是对SCHOTTLE 等的缝合锚钉技术进行了改善，缝合锚的一条缝线将移植物固定在骨槽内，另一条缝线再将移植物与周围软组织进行固定，术后2年随访发现，患者症状及髌骨位置均有明显的改善。由于从髌骨内侧缘向外侧缘钻孔是会造成髌骨骨折的潜在的危险因素，选择单个锚钉置入髌骨前皮质处固定移植物，可以降低髌骨骨折的风险，Wang 等[27]用咬骨钳在髌骨前皮质近侧 1/3 处和内侧 1/4 处做长约2cm的骨槽，置入3mm锚钉在骨槽中央，利用锚钉上的缝线固定移植物在骨槽内，在随访35-42个月中，26例患者均没有髌骨骨折和再脱位等并发症，膝关节症状均得到有效改善。缝合锚钉固定较隧道固定相比，减少了钻取骨隧道可能出现的皮质损伤，以及骨隧道使髌骨发生应力性骨折的风险。

3.1.4 螺钉固定

在髌骨内侧缘向外侧缘做两条互相平行隧道，利用螺钉将移植物挤压固定在隧道内，这种固定移植物的方法为螺钉固定技术。Raoulis等[28]在12具新鲜冷冻尸体进行自体肌腱移植物重建MPFL，对比带线锚钉缝合固定、隧道缝合固定及螺钉挤压固定，发现3中术之间的最大破坏负荷没有显着差异。然而，就重建的刚度而言，螺钉挤压固定被发现明显强于带线锚钉缝合固定和隧道缝合固定。但从临床角度来看，所有固定方法都可以可靠地用于 MPFL 重建，因为它们被发现比天然 MPFL 更坚固。Raoulis 等[28]在对比缝合锚钉与螺钉固定两种技术固定移植物时，比较两种技术重建后MPFL的最终破坏载荷和刚度，同样发现螺钉固定比缝合锚固定明显更强，但与人体本身的MPFL相比，缝合锚固定重建后的MPFL已经具有足够的载荷和刚度。

4 MPFL重建注意事项

4.1 患者的选择

单纯外伤引起的单纯性复发性髌骨外脱位，进行MPFL重建的术后疗效较好。但合并有骨性结果异常，如TT_TG距离＞20 mm、Caton指数＞1.2、严重滑车发育不良、膝关节过度外翻及旋转，此些情况单纯使用MPFL重建手术，则无法改善髌骨稳定性，需配合使用胫骨结节移位术、截骨矫形术或滑车成形术改变原有的骨性结构异常，才能改善患者膝关节症状[29,30]。

4.2 移植物合适的张力

移植物需保持适度张力不宜过紧，应该在2N以下的张力固定移植物[31]，膝关节0°-30°范围运动时髌骨应在滑车中心位置。如果移植物张力过大，髌骨与股骨内髁内侧面互相磨损，膝关节正常功能恢复受限，长期将发展成为髌骨关节炎[32]。

4.3 股骨止点的确定

确定移植物在股骨隧道止点时，定位应在MPFL的等长点上。髌骨隧道固定移植物时，钻取髌骨隧道，应解剖重建，应避免损伤髌骨前皮质和关节面。

4.4 康复锻炼

术后需早期进行推髌、直抬腿、侧抬腿、后抬腿练习，膝关节被动屈曲等康复锻炼，在术后2周在支具保护下逐步进行负重训练，有助于膝关节功能快速恢复及预防关节僵硬及肌肉萎缩[33]。

5 小结与展望

复发性髌骨脱位往往伴随着原生MPFL的断裂，MPFL重建为治疗复发性髌骨脱位的最重要的手术方法之一，移植物在髌骨内侧缘的固定方式有很多，不同固定方式具有各自的优劣性，术前需要个性化的分析，选择最合适患者的髌骨侧固定方式尤为重要。但目前双束重建MPFL只是模拟原生MPFL的结构，并非完全意义上的解剖重建，随着对手术技术的研究及手术材料的发展，期望在未来，MPFL重建手术对髌骨造成更小的结构破坏，髌骨与移植物更加紧密的结合，移植物在髌骨内侧缘固定形式将更加接近原生MPFL在髌骨的附着结构，更好的改善患者膝关节的结构和功能。