1例侵袭性肺毛霉菌病合并糖尿病背部感染伤口患者的护理

李冉 吴桂霞 田家利 姜永梅

作者单位: 266001 山东省青岛市，青岛市青岛大学附属医院呼吸与危重症医学科（李冉，吴桂霞，姜永梅）;北京大学人民医院呼吸与危重症医学科（田家利）

毛霉菌病是继念珠菌病和曲霉菌病之后，第三类最常见的侵袭性真菌性疾病。据统计，毛霉菌病的年发病率约为1.7/1000[1]，多发于年老、免疫力低下、有糖尿病等基础疾病、长期应用抗生素或糖皮质激素的患者。当机体免疫功能降低时，毛霉菌可直接侵入支气管和肺，或经血行及淋巴管侵入，从而引起肺毛霉菌病。该病起病急骤，进展快，预后差，病死率高达80%以上[2]，早诊断、早治疗是提高生存率的关键。我科于2019年10月18日收治1例肺毛霉菌病合并糖尿病背部2处软组织感染伤口患者，应用两性霉素B脂质体治疗，病情复杂、并发症多、住院时间长，为护理工作带来巨大挑战。科室多次进行护理查房，针对护理难点，查阅文献、讨论分析，多学科会诊，制定了切实可行的护理计划和措施，开展了有针对性的护理，避免了并发症的发生。经过5个多月的精心治疗和护理，患者好转出院。

1 病例介绍

患者，男，61岁，于40余天前挠破背部痈后出现发热，体温最高38.7 ℃，伴轻微咳嗽、咳黄痰，偶有痰中带血，院外未明确诊断，入院后行气管镜检查，确诊侵袭性肺毛霉菌病。给予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，给予两性霉素B及脂质体联合泊沙康唑治疗、同时联合抗细菌感染、降糖、降压、改善肝肾功能、止咳、祛痰等对症治疗。查体：神志精神尚可，后背部有两处纵梭形感染性伤口，深达肌层，大小分别为5 cm×7 cm、4 cm×5 cm，可见新鲜肉芽组织及黄白色坏死物，创周少量皮下窦道，可见脓性分泌物，纱布覆盖。既往糖尿病病史，糖化血红蛋白9.2%。住院期间共行CT检查15次，气管镜检查6次，其中两次局部注入两性霉素B脂质体治疗，采血46次监测肾功能，住院150余天后，症状及复查胸部CT病变均较前好转，患者出院。

2 护理方法

2.1 背部两处软组织感染伤口的护理

清创是促进糖尿病伤口创面愈合的基本手段，我科联合普外科及伤口造口专家，给予患者应用锐器清创和自溶性清创两种方法联合清创。锐器清创法能较快的去除创面坏死组织，迅速改善局部环境[3]，自溶清创是在湿性愈合理论指导下，使用新型敷料湿敷于伤口，激活内源性清创、水化作用使坏死组织自溶，营造有利于愈合的微环境[4]。锐器清创后，将康惠尔银离子藻酸盐抗菌敷料填塞创面[5]，外层以拜尔坦泡沫敷料覆盖。初期根据伤口渗液情况每1～2 d更换1次，待伤口黄色坏死组织减少、渗出减少、有新鲜肉芽组织生长，改为每3～5 d更换敷料1次，无渗液后改为每周更换1次，上皮组织生长、周围皮肤颜色趋于正常后停用泡沫敷料，外层改用普通无菌纱布覆盖。经3个多月，患者伤口痊愈。

2.2 大咯血的观察及预防

侵袭性毛霉菌病常迅速发展为血管侵犯和暴发性坏死，引起急性呼吸困难、咯血和胸痛[6]。要及时评估患者咳嗽、咳痰、咯血等症状，根据患者病情及痰中带血情况，准备好咯血的急救药物，时刻警惕大咯血的发生，床旁备好负压装置，每班检查负压是否通畅，尤其是做好气管镜检查过程中大出血的风险评估及防范。

2.3 应用两性霉素B脂质体治疗的护理

2.3.1 预防PICC血栓的护理 两性霉素B脂质体治疗周期长；给药速度不超过30滴/ min，每袋输注时间至少6 h；药物通透性大、对血管刺激明显，易发生外渗和血栓性静脉炎，但患者血小板计数655×109/L，置入PICC有发生血栓的风险。经血管外科医师、PICC置管专家会诊，给予PICC置入，同时给予低分子肝素抗凝。置管后每天监测臂围，观察局部有无肿胀，指导患者以握力器锻炼，3次/d，30下/次，每下握拳持续10 s[7]，使血流速度加快，预防了PICC附壁血栓的发生，保证了治疗的顺利进行。

2.3.2 肾功能损伤的预防与控制 两性霉素B脂质体是治疗毛霉菌感染首选药物，但其不良反应较为严重，尤其肾毒性较为明显且多见[8]。在用药过程中，护士要密切观察患者肾功能情况，应用保肾药物的同时给予水化，每天6次追踪患者饮水量，分别为早晨1次约6：00、上午2次9:00、12:00）、下午2次（15:00、18:00）、睡前1次约21：00，保证每天饮水量3000 ml以上，以减轻药物的肾毒性；密切观察患者尿量及出入量，记录尿液的颜色、性质及量。黄道琼等[9]报道每日水化量达1000 ml时就有低钾风险，故水化治疗过程中应警惕低钾血症的发生，及时监测血钾变化，及时给予补钾治疗及饮食指导。治疗期间，保证了患者肌酐、尿素氮在正常水平上下小范围波动，处于基本稳定状态，从而减轻了肾功能的损伤。

2.4 饮食护理

采用膳食平衡指数（DBI-07）[10]评价患者膳食质量处于中度失衡状态。在膳食结构方面，食物摄入不均衡，碳水化合物方面的主食进食过多，导致血糖控制不佳；优质蛋白进食少，根据NRS2002营养风险筛查表[11]，进行营养评分得分3分，患者存在营养风险。因此，提高患者对饮食的认知，控制好血糖，增加营养，是肺毛霉菌病得以控制与治疗的基础。

患者文化水平较低，针对进食量过多，采用“手掌法则”规范患者进食量[12]，根据体重确定患者所需热量标准，把热量标准转化成用手掌可量化的食物。每天所需食物量：①碳水化合物、水果：摄入2个拳头大小的淀粉类食物，水果需求量约1个拳头大小。②蛋白质：50 g，掌心量。每天摄入1～2掌心量。③蔬菜：两手抓量约500 g，需进食约四手抓量。④脂肪：拇指尖量。⑤瘦肉：两指并拢量，约50 g。经过积极干预，提高了患者及家属对糖尿病饮食的认知，改善了饮食结构，血糖控制良好，白蛋白由31 g/L上升至56 g/L。

2.5 心理护理

治疗周期长、不良反应明显、花费大给患者及其家属造成焦虑心理，护理过程中以热情的态度、真诚的语言主动与患者及家属交流，耐心听取患者的主诉与抱怨。对患者多使用鼓励性语言，以帮助患者增强战胜疾病的信心。支持家属多陪伴，提供家庭及社会支持系统。

3 小结

肺毛霉菌病发展迅速，死亡率高，应引起医护人员重视，早期诊断及治疗是关键。糖尿病为常见的毛霉菌病的诱发因素，在成人糖尿病中，毛霉菌病发生率可达36～88%[13]。加强糖尿病认识，规范血糖管理，可有效避免和控制肺毛霉菌病的发生。对于背部软组织伤口，联合清创，选择合适的敷料填充，利于伤口愈合。两性霉素B及脂质体治疗并发症较多，尤其是肾功能损伤，要加强监测、及时处理。对疑难病例及护理问题，及时查阅文献，联合多学科会诊，制定个体化护理措施。