临床药师参与神经外科术后颅内感染患者抗感染治疗的药学监护

王兴征

山东嘉祥县人民医院药剂科，山东嘉祥 272400

药学监护主要指临床药师运用学到的药学知识对患者用药治疗过程进行监测和保护，以保障治疗的有效性和安全性。大量研究证实[1]，对患者实施全程药学监护，有助于促进患者合理用药，提升疗效并减少药物所致不良反应。术后颅内感染为神经外科手术患者较为常见的并发症，患者病情一般较为严重。在临床上，导致神经外科手术患者术后出现颅内感染的原因主要有手术时间较长、开放性手术、颅内积液等，使用抗菌药物抗感染是其治疗的主要手段[2]。然而，近年随着抗生素的普遍应用或不合理应用现象加剧，细菌耐药株也随之增多，导致抗感染治疗难度显著增加。因此，如何合理应用抗生素，提高抗感染治疗效果，降低菌株耐药性是临床抗感染治疗的重难点之一。该文记录分析2019 年1—12 月临床药师参与的5 例神经外科术后颅内感染患者抗感染治疗的药学监护体会，现报道如下。

1 判断有无抗生素使用指征

审核医嘱是药学监护的首要工作内容，其主要目的是判断患者是否存有应用抗生素的指征，例如：颅脑术后发热的原因可分为感染性和非感染性，故在对术后发热患者进行治疗前，需根据患者的临床症状体征、实验室检查（血常规、CRP、PCT、尿常规、脑脊液、微生物培养检测）综合判断其是因感染病原体而导致的发热，而且感染也分细菌感染、病毒感染、真菌感染等，不同病原体引起的感染其治疗方案有显著的不同[3]。另外，对于非感染因素引起的发热即使盲目应用抗生素，其治疗效果仍无效，需重新梳理诊治思路，明确病因，针对性治疗。

病例 1：患者男性，56 岁，2019 年 2 月 25 日因“发作性头晕头痛5 年，症状加重并伴视物模糊1 周”入院，临床诊断为蝶骨嵴内侧脑膜瘤。3 月2 日进行左侧额颞开颅蝶骨嵴脑膜瘤切除术，因患者有头孢抗生素过敏史，故术前静滴0.6 g 克林霉素预防性感染，手术顺利完成。但术后第 2～7 天患者出现发热症状，体温大约在37.9～38.6 ℃，主管医师考虑术后颅脑感染的可能，拟应用抗生素抗感染治疗。但临床药师查阅患者病例资料后认为暂不需要使用抗生素抗感染治疗，理由主要是患者目前无高热、呕吐症状，精神较好，饮食、睡眠无异常，脑膜刺激征（-），实验室检查显示血尿常规、脑脊液、微生物检测无异常，无感染性发热临床依据支持。而且药师认为患者有可能是因术后应用人血白蛋白等引起的药物热，故其建议暂停使用人血白蛋白，并密切监测体温变化情况，以排查药物热的可能。该例患者停止使用人血白蛋白24 h 后体温逐渐降低，无任何不适症状，而且在72 h 后体温恢复到正常，再次复查脑脊液培养、血常规等结果未见明显异常，证实与感染因素无关，为药物热所致。

2 协助制定抗感染治疗方案

2.1 指导抗生素种类的选择

在确诊患者为颅脑术后感染后，需先评估感染严重程度，并根据患者的年龄、手术部位、基础疾病、发热时间与术后时间的关联、病原体特征、菌株耐药性等，为其制定个体化、有效的抗感染治疗方案。在实际临床中，确诊感染后还需进一步进行脑脊液或血细菌培养+药敏试验，其需要2～3 d 时间，在这等待结果过程中一般会先采用经验性治疗。根据既往临床经验，颅脑术后感染的患者大多因感染革兰阳性菌所致的，可经验性给予万古霉素治疗[4]。细菌培养+药敏试验结果出来后根据实际情况加用或更换敏感性更高、更容易透过血脑屏障的抗生素。

病例 2：患者女性，71 岁，意外摔倒在地后 90 min 送入院，经临床综合确诊为右额颞叶脑挫伤，右侧额颞顶部硬膜下血肿，遂颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术前患者静滴头孢他啶预防感染。术后第3 天患者出现发热，体温38.9℃，血常规、脑脊液检测白细胞计数显示异常，主管医师给予患者哌拉西林钠舒巴坦钠治疗，治疗3 d 后发热症状无明显改善，遂改用泰能抗感染，用药5 d 后体温虽有所降低，但仍会出现间歇性发热，请临床药师会诊。临床药师会诊意见： 神经外科颅脑手术患者术后感染大多是由于革兰阳性菌引起的，但该患者前期抗感染治疗主要选择抗革兰阴性菌治疗，需进行血培养+药敏试验，在结果未出之前使用万古霉素。使用万古霉素3 d 患者体温恢复到正常范围，血培养检出金黄色葡萄球菌，临床药师建议继续用药万古霉素5 d，后续无发热等感染症状出现，患者康复出院。

2.2 抗生素用药途径指导

颅脑手术创伤可对机体血脑屏障造成一定的损害，使得其防御保护作用部分失效，选择静滴用药途径进行抗感染时药物易透过血脑屏障起效，但随着炎症反应改善，血脑屏障的防御作用逐渐恢复，药物经血脑屏障浓度显著减少，治疗效果随之降低[5]。相关研究报道[6]，对于颅脑术后感染患者，可通过腰椎穿刺鞘内注射抗生素或应用抗生素冲洗侧脑室治疗，治疗直接作用于病灶，以使药物快速达到有效治疗浓度。

病例3：患者男性，75 岁，临床诊断为：①急性脑梗死；②高血压病2 级（极高危组），行大骨瓣去除减压术治疗，术前使用头孢曲松钠预防性抗感染，术后常规进行降颅内压、改善微循环、营养脑神经、抗炎等治疗。但术后2 d患者发生发热，体温38.2 ℃，经脑脊液检测提示颅内感染，主管医师先后使用头孢他啶、万古霉素治疗，治疗7 d效果不理想，发热症状反复。脑脊液细菌培养显示无菌生长，予以霉菌检测，检出霉菌感染，予以氟康唑氯化钠注射液静滴抗真菌治疗，治疗3 d 后发热症状改善不明显，遂请临床药师会诊。临床药师与临床医师均认为患者是感染引起的发热，但其疗效欠佳有可能血脑屏障防御作用影响，临床药师建议在静滴氟康唑注射液的同时，经腰椎穿刺鞘内注射万古霉素，治疗7 d 后，再次进行霉菌检查，此时未发现有霉菌孢子感染，故停止使用氟康唑，继续经腰椎穿刺鞘内注射万古霉素5 d，患者体温恢复正常，后续无发热症状，患者病情好转出院。

3 抗感染治疗疗效观察及停药时间指导

神经外科手术治疗患者术后颅内感染治疗过程中，需密切监测患者的症状、体温变化以及脑脊液、血常规检测结果等，经治疗有效，即体温恢复正常3～7 d 或连续2次脑脊液、血常规检测结果正常的，可在持续用药3 d 后停止进行抗感染治疗[7]。抗感染治疗后停药时间选择尤为重要，停药过早有可能导致感染复发或二重感染。此外，由于在抗感染治疗过程中血脑屏障会逐渐恢复，药物通过血脑屏障减少，故即使抗感染治疗后病情好转也不能立即减少抗生素剂量。

病例4：患者，女性，82 岁，临床诊断为：①右侧基底节区脑出血；②高血压病3 级（极高危），急诊行右侧额颞顶部开颅脑内血肿清除+去骨板减压术治疗，术前静滴头孢曲松钠预防性抗感染，术后常规给予改善脑循环、降压、脱水、营养神经等治疗。术后5 d 患者出现发热 （体温38.6℃），进行脑脊液、血常规以及细菌培养+药敏试验检测，在细菌学检测结果未出前应用万古霉素经验性抗感染治疗，疗效不佳，体温在38.2～38.8 ℃。细菌培养检出大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，予以舒巴坦钠/头孢哌酮钠，静滴治疗3 d 后退热，患者继续抗感染治疗3 d。然而，在停止抗感染治疗的第2 天患者再次出现发热（体温37.1 ℃），请临床药师会诊。临床药师认为可能是抗感染治疗停止时间过早，建议临床医师再次为患者进行脑脊液、血常规、细菌培养检测，实验室检测结果提示为颅内感染，临床药师建议给予患者头孢他啶联合万古霉素治疗，持续治疗5 d 后退热，临床药师建议再继续治疗5 d，并进行血常规、脑脊液检测，结果正常时再治疗3 d 停止抗感染治疗，后续患者无感染复发。

4 药物不良反应观察

在抗感染治疗方案中，临床药师、临床医师需密切监测患者治疗前后临床症状、体征以及实验室检测结果变化情况，及早发现抗生素致不良反应，保障用药合理，治疗安全[8]。

病例5：患者男性，58 岁，临床诊断为脑膜瘤，行左颞枕叶肿瘤切除术。术前应用头孢曲松钠预防性感染。术后5 d 患者发热，体温在37.8～38.4℃，脑脊液检测提示为颅内感染，给予头孢他啶联合万古霉素治疗。在静滴万古霉素过程中患者面部出现局部皮肤发红，考虑万古霉素所致不良反应的可能性较大。万古霉素造成不良反应与药物血药浓度、滴速等密切相关，故临床药师嘱护士万古霉素的滴速宜慢，静滴时间应大于60 min，次日监测该患者的万古霉素谷浓度25.8 μg/mL，较预期值要高，药师结合患者实际情况，建议停止使用万古霉素，停此药后患者面部局部皮肤发红症状消失。

5 小结

药学监护为临床药学工作的主要内容之一，但在我国其仍处于起初阶段，尚未构建成熟的操作流程及相关标准。在当前临床药学工作中，确定药学监护的切入要点是该工作开展顺利进行的关键。神经外科手术患者术后颅内感染的典型临床症状是早期出现发热，故对于术后伴有发热者需首先鉴别诊断其是否是颅内感染，是否符合抗感染治疗的指征，同时还需识别泌尿系、肺部、其他部位感染、药物热、二重感染等引起的发热症状。在明确颅内感染后需以抗菌药物选择、给药途径、疗效观察、停药时间判断、不良反应观察等为药物监护主要内容，并结合患者年龄、手术情况、基础疾病等制定个体化的治疗方案，保障患者治疗的有效性及安全性。