颈椎前路减压融合术治疗创伤性颈脊髓损伤的疗效分析及治疗体会

李茂

(苏州大学附属第一医院 骨科，江苏 苏州)

0 引言

急性创伤性颈脊髓损伤是脊柱外科常见疾病，多由交通伤、坠落伤等引起，发病率逐年上升。急性创伤暴力引起椎体骨折或骨折脱位，导致脊髓机械性压迫，伤后患者出现高位截瘫、呼吸功能障碍等灾难性后果，给社会和个人造成严重负担[1]。创伤性颈脊髓损伤治疗上要求早期解除压迫，重建脊柱力线及稳定，挽救和恢复脊髓功能。近年来随着脊柱手术技术的发展，颈椎前路手术日趋成熟，该手术创伤小、恢复快、减压效果确切，已逐步应用于脊髓损伤的治疗。本研究回顾分析2016年1月至2019年1月在我院接受颈椎前路减压椎间融合术(ACDF)的颈脊髓损伤患者40例，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年1月在我院接受ACDF的颈脊髓损伤患者，共计40例，其中男27例，女13例；年龄29-57岁，平均42±9岁。所有患者均行X线、CT及MRI检查，以美国脊柱损伤协会损伤评分(AIS)评估神经功能。纳入标准：(1)有明确颈部外伤史，排除贯穿伤；(2) MRI可见明确脊髓损伤信号且压迫来自前方；(3) AIS评分A-C级；(4)随访时间大于1年；(5)手术少于三个节段。

1.2 方法

入院后根据是否存在骨折脱位行颅骨牵引或颈托固定，受伤8小时内行甲强龙冲击治疗，受伤超过8小时行甘露醇脱水治疗[2]。完善病情评估后尽快行手术治疗。术后予抗感染、脱水、神经营养、指导康复锻炼等处置，术后2-3周入康复科进行系统康复锻炼。

1.3 观察指标

观察指标包括手术前术后AIS评分、AIS运动评分(AMS)、生活质量评分(SF-36)、脊髓受压分数(MSCC)[3]、AMS改善率(术后 AMS-术前 AMS)/(100-术前 AMS)×100%[4]、手术时间、出血量。

1.4 统计方法

数据使用SPSS 25.0分析，计量资料以均数±标准差表示，计数变量以分类和比例表示，计量变量采用配对样本t检验，计数变量使用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利进行，平均手术时间115.4±25.7min，平均出血量32.3±13.5mL，术中出现脑脊液漏3例。术后一年所有患者内固定均在位，无颈椎畸形等并发症，37例患者椎间已融合，融合率92.5%。

表1 术前和术后一年AIS评分

治疗前患者A级8例、B级12例、C级20例，经1年随访77.5%的患者AIS评分改善至少两级，87.5%的患者改善至少一级(表1)。术后一年AMS评分、SF-36、MSCC较术前改善，差异有统计学意义(表2)。术后一年AMS改善率43.8±18.7%。

表2 术前与术后一年观察指标对比

3 讨论

颈椎在脊柱序列中活动度大，但其强度和稳定性远低于胸腰椎，且椎管容积较小、周围缺少相应的组织保护，因为颈脊髓在外伤中较容易出现损伤[5]。颈脊髓损伤多为高能量损伤所致，如高处坠落、交通伤等[6]。暴力多集中于下颈椎，使椎体发生骨折、位及附件损伤等，破坏颈椎稳定，导致颈脊髓损伤[7]。对于急性创伤性颈脊髓损伤的治疗，过去很长一段时间以牵引外固定合并药物康复等保守治疗为主。但近年来随着脊柱手术技术的进步，手术治疗的效果已明显优于保守治疗[8]。保守治疗难以在长期为颈脊髓损伤带来实质改善，反而因未能解除压迫或恢复脊柱稳定而阻碍患者恢复。手术治疗则可以有效减压，重建脊柱生理曲度和稳定，改善脊髓血供，最大限度为脊髓功能恢复创造条件。本次研究显示ACDF治疗创伤性颈脊髓损伤，87.5%的患者可获得神经功能改善，运动功能改善率(AMS恢复率)达到43.8±18.7%，SF-36和MSCC也较术前明显提高。这表明ACDF有助于改善创伤性颈脊髓损伤患者预后，提高生活质量。

ACDF手术治疗颈椎疾病的有点在于损伤小、出血少、术后恢复快、直接减压术野清晰等，因此临床得到广泛应用。对于创伤性颈脊髓损伤患者，生物力学研究指出脊柱的轴向载荷主要有前柱承担，因而前路手术更符合脊柱三柱原则[9]。另外创伤性颈脊髓损伤的压迫多来自前方的受损椎间盘、骨折或脱位椎体，前路手术可直接接触压迫，降低MSCC，恢复椎管容量。加之前路手术采用钢板固定，固定可靠且重建生理曲度，植骨融合远期融合率高，可获得颈椎长期稳定。因此对于压迫自前方，如椎间盘、骨赘、局限性后纵韧带骨化等推荐前路手术治疗。但要注意的是，对于三阶段以上损伤的患者如选择ACDF，因术野暴露难度加大、颈部牵拉加重，易出现脊髓损伤和周围神经损伤等并发症[10]。且长节段固定也增加了临近节段退变、固定融合失败等风险[11]。另外对于少部分关节突关节脱位的患者，难以直视下行复位术，无法有效的对关节突进行提拉，一方面会增加手术难度及风险，另一方面也可能导致减压不彻底，无法有效解除脊髓压迫、重建脊柱稳定等缺点。为避免相关风险，所有患者都应个体化分析，结合症状体征和影像学检查明确病变责任节段，针对性的行减压手术，不可随意扩大手术节段，必要时可行前后联合入路，减少单纯前路长节段手术相关并发症。

Takeshi等[12]发现预先存在的脊髓压迫是导致颈脊髓损伤后出现严重神经功能损伤的危险因素。Miyanji等[13]发现MSCC越高，患者脊髓损伤程度越重。说明MSCC不仅反映受伤前至手术前脊髓所受压迫情况，还间接体现了神经功能情况。另外MSCC还在一定程度上反应神经功能预后[14]。我们的研究显示患者术后一年MSCC(10.3±7.2)明显低于术前(33.6±11.5)。这提示ACDF可有效减轻创伤性颈脊髓损伤的神经压迫，为神经功能恢复创造有利条件。MSCC降低可能是颈脊髓损伤患者神经功能恢复的利好因素。

根据我们的经验手术减压的时机也十分重要。目前多数认为急性创伤性颈脊髓损伤应早期手术，但结果不同统一。Fehlings等[14]认为早期手术可明显增加患者神经功能恢复率，而Samuel等[16]认为早期手术恢复增加患者死亡率和医源性神经损伤的风险。笔者的经验是对急性脊髓损伤应尽早手术治疗，如果有较多的合并症则应先稳定病情再行手术治疗，以避免神经损伤和降低死亡率。

综上所述，在个体化分析的前体下ACDF治疗急性创伤性颈脊髓损伤具有创伤小、减压确切等优点，可显著提高患者神经功能和生活质量，值得临床推广。