万华教授运用黄连治疗乳腺疾病经验举隅

薛佩佩 谢 璐 万 华

上海中医药大学附属曙光医院乳腺科，上海 201203

乳房疾病包括乳癖、乳痈、粉刺性乳痈、乳核、乳岩等，常表现为乳房肿块，可伴有疼痛、红肿、脓肿、溃破、瘘管形成等，多发于女性，且困扰其日常生活，如《妇科玉尺》中所说：“妇人之疾，关系最钜者则莫如乳。”万华教授在临证治疗乳腺疾病的过程中，认为热毒和痰湿是乳腺疾病发生、发展的重要病机，且灵活运用黄连，配伍得宜，改善疾病症状及预后，疗效颇佳。

1 黄连配伍在乳腺疾病治疗中的临床经验

1.1 总则

万华教授综合诸医家的观点，认为乳腺疾病病位其标在乳房，其本重在肝、脾胃、肾等脏腑，与足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经、冲任二脉等经脉循行相关，并与脏腑功能、气血津液运行关系密切，在治疗中尤其重视从热毒、痰湿论治乳房疾病，关注该病因病机在病情发展、预后中的演化。肝郁气滞、痰湿阻滞、冲任失调等皆可导致经络阻塞，乳络不畅，营血不从，久之或热毒炽盛，或湿热蕴蒸，或郁结成块，或酿脓化腐，发为乳腺各病。

万华教授临床治疗因热毒、痰湿及湿热互遏引起的乳腺疾病，着眼于“和”，重视“清化”二字，灵活运用黄连，以其辛开苦降之效合理配伍，寒热并济，攻补兼施，“君臣佐使，阴阳并济”，通经活络，疏导乳络，疗效显著。黄连首载于《神农本草经》，列为中品，性味苦寒，主清热燥湿、泻火解毒。黄连能泄降一切有余之火与湿，金代张元素在《珍珠囊》中提到黄连“其用有六：……去中焦湿热，二也；诸疮必勇，三也……”。现代药理学研究也指出，黄连对急、慢性炎症均有较好的抑制作用，且有较好的解热镇痛作用[1-3]。

1.2 从热毒论治

万华教授提出热毒是影响乳腺疾病发生、发展及预后的重要病因病机。热邪外感或内生踞于乳络，气血煎熬、消灼阴液则聚而成块，腐蚀血肉则酿脓成腐，发为痈疡肿块。热邪易生风动血，与肝、脾、肾诸脏相关，因此在治疗热毒所致的乳腺疾病时，万华教授不拘泥于单纯的清热祛毒之法，慎求因、细辨证，与疏风、补阴、益血等法相结合，均衡脏腑功能，使热邪得以疏散，毒邪不滞于乳络。

万华教授结合多年临床经验，认为乳痈多由乳汁蓄结与气血相搏郁热、乳母肝气郁而化热、食肥甘厚腻生热等使厥阴经气滞、阳明经血热而形成[4]。初起多表现为乳房肿块伴疼痛，乳汁分泌不畅，局部皮色发红或不红、皮温微热或不热，可伴有发热、头痛、口渴等气滞热壅之症，此期治疗时万华教授以黄连配伍连翘、金银花疏风散热，当归、赤芍活血散瘀，黄芩、蒲公英、牛蒡子消痈败毒，柴胡、瓜蒌疏通卫气，再添丝瓜络、王不留行、漏芦等疏通乳络；若阳明蕴热，则高热不止、口干口苦，此时急需退热存阴，以黄连配伍石膏、知母，加强清热生津之功效。

粉刺性乳痈为非哺乳期或非妊娠期出现乳头溢液、溃破后脓中夹有脂质样物质的慢性乳腺炎，热邪侵袭乳房为本病的重要病机之一。初起也多表现为乳房肿胀疼痛，伴有发热、头痛、情绪急躁等全身症状，万华教授选用黄连配伍蒲公英、白花蛇舌草等疏风清热，柴胡、川芎、枳壳、陈皮、制香附等平肝理气，以致消痈散结。热毒之邪随经流窜，侵下则下肢红斑、膝关节疼痛，犯上则咳嗽、咽痛，可加用水牛角、白芍、丹皮、忍冬藤等清热凉血解毒。若热毒炽盛，酿脓成腐，出现乳房肿块化脓破溃、皮薄光亮等症，以黄连配伍皂角刺、天葵子、白芷、桂枝等托毒透脓；脓肿溃后，溃口流脓不止，病情迁延不愈，多为余毒未清，则可选用黄连配伍金银花、连翘等味辛质轻托毒外出以清泻余毒；若术后脓腐已清，则以黄连配用生地、天冬、麦冬、党参、白术等益气养阴，以防热毒之邪退而反复[5]。

万华教授临证常见现代女性因工作压力大、生活节奏快导致肝郁气滞、气郁化火而发为乳癖，肝气不舒，蕴结于乳络，郁久则化热灼伤津液，气滞血凝则生有形之邪，正如高秉钧在《疡科心得集》中提到“肝气有所不舒，胃见木之郁，惟恐来克，伏而不扬，气不敢舒，肝气不舒，而肿硬之形成”[6-7]。临床症见乳房肿块、疼痛，万华教授常选用黄连配伍柴胡、川楝子、制香附、橘核、橘叶等疏肝理气和营；若肝经气火上逆，症见头晕头痛、两胁满闷、口干口苦等，则以黄连配伍丹皮、山栀子、茵陈等清泻肝火。

乳岩患者其本已虚，肝脾气血久郁，厥气化热，热毒蕴结易成岩，如《马培之医案·乳岩》中提到“两乳房结核有年则攀痛牵连筋，肝阴亦损，气化为火……虑其长大成为岩症”，热毒化火化风踞于局部，则乳房肿块红肿疼痛，可见于放化疗后、乳腺癌后期等[8-10]。此时万华教授以黄连佐以辛凉轻清的风药如连翘、金银花，再加黄柏、黄芩、山栀子、水牛角等泻火凉血，猪苓、泽泻、车前子等利水消肿。气血冲任亏虚、肝脾肾不足之人，易气郁化火、阴液灼伤，若患者阴虚火旺之象明显，症见口干舌燥、潮热盗汗、手足心热等症，以黄连直折火势，再加青蒿根、地骨皮、玄参、天麦冬、地黄等清热养阴，使阴液充而邪火自退。

1.3 从痰湿论治

根据多年临床经验，万华教授认为痰湿与乳腺疾病的发生、发展密切相关。“痰之为物，随气升降，无处不到”，痰湿内生，结于乳房则形成有形之痰结而成块。痰湿若与热毒相合致病，湿热搏结胶着，较湿邪或热邪单独致病更为复杂，病情迁延不愈，病程长，因此万华教授在治疗痰湿中时刻警惕痰热互遏所导致的乳腺疾病。万华教授在治疗与痰湿相关的乳腺疾病时，注重是否有热邪胶着，不以单纯的燥法或利湿法，而是在化痰祛湿的基础上，结合理气、活血、清热等法，使痰祛湿化，诸症自解。

万华教授临床中常见痰湿内结型乳腺增生症患者，这类患者常见乳房胀满疼痛，劳累则加重，伴有口甜黏腻、乏力困倦、情绪不畅、脘闷腹胀、食欲不佳等症状[11-12]。陈实功在《外科正宗》中提到“乳癖乃乳中结核……多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成”。肝脾二脏相辅相成，木郁土壅，脾虚则津液输布失常，痰湿不化，或喜食生冷之物致脾胃受损，气化失司，水湿聚而成痰，痰气搏结，滞于乳络则发病。治疗常选用黄连配伍肉桂、附子等温经通络，宣通一身阳气，使其寒而不滞、热而不燥，加用淫羊藿、巴戟天、鹿角片调节冲任，桃仁、红花、莪术等行气活血，疏通乳络。

万华教授通过长期观察粉刺性乳痈患者的主要证候特点，发现多数患者存在形体丰腴、胸脘闷胀、口腻无味、乏力倦怠等痰湿泛滥之象，乳房肿胀部位皮肉重坠、脓水淋漓难收，一派湿证之象，且局部红肿热痛的热象表现显著，脓溃而红肿疼痛不减，缠绵不愈，湿证化热之状[13-14]。痰湿之邪凝于肌肉皮毛之间，失其常道，痰湿蒸酿，痰热则生，腐熟成脓[15-16]。粉刺性乳痈初起或早期失治表现为皮色及皮温不变、压之疼痛的肿硬结块，万华教授认为本证属于寒凝痰滞血瘀，主张温阳散结、化痰散瘀，以黄连配伍桂枝、干姜等温脾肾，川楝子、川芎、当归等通血脉，“阳和一转”，化痰湿、散瘀结[17]。当肿块形成，局部焮红疼痛，或脓肿已成，或溃破脓水黄稠，或发热，舌红、苔黄腻，一派湿热之象，则选用黄连配伍黄芩、山栀子、虎杖等苦寒清热之药，制半夏、枳壳、陈皮等理气燥湿之品，协同共奏泻火解毒、利湿化痰之功效。若热甚，加用连翘、金银花、蒲公英等消痈散结；若痰湿之象明显，则可添加苍术、藿香、厚朴等健脾化湿。对于溃后疮面浓稠分泌物较多的患者，以黄连加用山楂、决明子、荷叶、野菊花等药清热祛浊化湿；若溃后脓水淋漓不尽、稀薄质清的患者，以黄连配伍党参、黄芪等健脾化湿[13，18-19]。

万华教授认为痰也是乳岩发生、发展的关键之一。早在清代《外科证治秘要》中“乳岩”被称为“乳痰”，即“乳痰即乳岩之根也”，点出痰湿为乳岩的重要病因之一。肾阳不足、水湿困脾，再加肝气郁结、气机不畅，水湿不能蒸腾气化，则痰凝阻于乳中，日久化毒成岩[19-21]。万华教授临证常见乳腺癌患者气郁化火、脾失健运、肾阳亏虚导致痰浊乃生或痰热搏结经络、形成痰热火毒，症见食欲不佳、神情倦怠、胸脘满闷、舌苔厚腻等，或可见乳房红肿疼痛，甚则溃破出血，治疗上以黄连配伍苍术、藿香、茯苓、白芥子等化痰散结。若热重，则加用黄芩、黄柏等；若湿甚，加用土茯苓、豆蔻等。

2 病案举隅

患者，女，25 岁。初诊日期：2019 年9 月25 日。患者于2019 年7 月自觉右乳胀满不适，触及一肿块，5 d后肿块疼痛并伴有皮色变红、皮温升高。2019 年7 月27 日右乳肿块可触及波动感，遂于当地医院行穿刺引流术，术后肿块疼痛较前好转。1 个月后患者自觉肿块疼痛加剧，无明显增大。2019 年8 月22 日就诊于上海中医药大学附属曙光医院乳腺科，行B 超引导下穿刺引流术，术后疼痛好转，脓培养示：无细菌生长。2019 年8 月23 日行乳腺MRI 增强示：双乳导管扩张伴多发环形、结节强化灶BI-RADS Ⅲ级(炎症伴多发小脓肿形成)。口服中药并予青黛膏外敷后，症情明显好转。2019 年9 月12 日门诊复查乳腺B 超示：①哺乳后期乳腺；②右乳异常回声，考虑炎症后期伴局部稠厚液化区；③双腋下可见淋巴结。查体见：右乳较左乳大，右乳头一字凹形，右乳6～12 点位可触及一肿块，大小8 cm×6 cm，顶端波动感，皮色发红，皮温升高，轻压痛。

刻下：右乳肿块伴疼痛，纳寐尚可，二便调。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：粉刺性乳痈；西医诊断：非哺乳期乳腺炎；辨证：痰热蕴结证。治法：清热化痰、消痈散结。处方：黄连6 g、柴胡12 g、白芍10 g、川芎10 g、枳壳12 g、陈皮9 g、制香附9 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草15 g、金银花15 g、丹参30 g、景天三七15 g、连翘15 g、天葵子12 g、制南星6 g。14 剂，水煎服。每日1 剂，2 次煎取600 mL，早晚分服。外治：黄柏膏外敷。

二诊(2019 年10 月9 日)：右乳肿块缩小，疼痛缓解。查体示：右乳6～12 点位可触及一肿块，大小6 cm×6 cm。处方：上方减制南星、天葵子，加桃仁12 g、莪术15 g。7 剂，水煎服。每日1 剂，2 次煎取600 mL，早晚分服。外用：黄柏膏外敷。

三诊(2019 年10 月16 日)：右乳肿块较前缩小，口干，食欲不佳。处方：上方去桃仁、莪术，加炒谷芽15 g、生地12 g、熟地12 g。14 剂。水煎服，每日1 剂，2 次煎取600 mL，早晚分服。

四诊(2019 年10 月30 日)：右乳肿块明显缩小，无皮红、皮温升高，偶有疼痛。舌淡红，苔腻，脉细。2019 年11 月20 日乳腺B 超示：右乳外侧肿块，考虑良性炎症改变。处方：黄连6 g、红花15 g、天葵子15 g、熟地30 g、肉桂3 g、鹿角胶9 g、炙麻黄6 g、白芥子6 g、生甘草6 g、柴胡12 g、陈皮9 g、制香附9 g、川芎10 g、白芍10 g、枳壳12 g。14 剂，水煎服。每日1 剂，2 次煎取600 mL，早晚分服。外用：青黛膏外敷。

患者右乳肿块明显好转，嘱患者门诊随访，半年后复查乳腺B 超及MRI 增强。

按：粉刺性乳痈是由热毒郁于乳络而引起的化脓性疾病，表现为乳房局部结块、红肿热痛，可伴有高热等全身症状。《古今图书集成医部全录·妇科》中提到“若乳房忽壅肿痛，结核色赤，数日之外，焮痛胀溃，稠脓涌出，脓尽而愈。此属胆胃热毒，气血壅滞”，疮疡肿毒化脓必由湿、热等邪气夹杂而成，痰湿酝酿，热蒸化腐成脓。究其病因，不外外感六淫、内伤七情、饮食不节等原因，引起肝胃郁热迫蒸湿热之邪上积于乳房成“有形之痰”，乳络不畅，郁久化热，溃腐成痈[22]。

此例患者就诊时辨为粉刺性乳痈之痰热蕴结证，湿热郁蒸，聚而成块，肉腐酿脓，发为粉刺性乳痈，临证见右乳肿块伴疼痛、舌红、苔黄腻、脉滑数等，治疗上以清热毒、化痰湿为基础。以黄连为君药“清脾胃中湿热”，又伍制南星、陈皮等燥湿化痰，共达清热燥湿、行气疏导之效，“清化”之力显著。增蒲公英、白花蛇舌草、天葵子散结消痈，金银花、连翘辛凉清热解毒，加大透邪解毒、托毒排脓之功效，湿去痰清，湿化热除。二诊增桃仁、莪术行气活血，疏通乳络。三诊再增生熟地固护津液。四诊时肿块明显缩小、皮色及皮温正常，湿热之象不显，以痰湿胶着为主，治以温通散结，黄连“味苦而性燥”可祛湿化痰，化有形之痰饮而通乳络，再加肉桂、熟附片等活络温通，通阳而不滞，佐以柴胡、枳壳、制香附等行气疏肝。诸药合用，祛痰散结，气血运行，阴阳调畅，药专力宏。

3 小结

万华教授运用黄连治疗乳腺疾病，强调临床上辨病与辨证相结合，重视局部辨证与整体辨证相关联，“以病为纲、审证求因”“整体论治、局部施治、内外合治”是万华教授的诊疗思路。万华教授认为热毒和痰湿是乳腺疾病发生的关键病因病机：热邪其性炎上，易动血生风，蕴结化毒，常见乳房皮色焮红、肿胀疼痛、化脓溃破等症；湿邪其性重浊，易阻遏气机，可见乳房局部肿块酸重麻木、皮肤不仁，或脓水淋漓、溃口不愈；热邪与痰湿蕴结，热邪难除，痰湿不化，病情缠绵，迁延不愈。因而基于以上病因病机，万华教授以“清热解毒、燥湿化痰”等治疗方法辨证施治，贯彻“以通为贵，以消为要”的思想，重在“清化”，内外合治，效果颇佳。乳癖、乳痈、粉刺性乳痈、乳岩等各有“其生之因”，故“病状所由异”。乳癖在治疗上重在“疏畅乳络、宣畅气机”“开怀解郁，以冀消化乃吉”。乳痈、粉刺性乳痈及乳岩，重在分期论治。乳痈重在“疏通乳汁”，早期“以通为用”，成脓期“托毒排脓”，溃后则“提脓去腐”[4]。粉刺性乳痈治疗上以“和”为贵，脓肿未成重内治，脓肿已成重外治，脓肿溃后内治宜久，以防复发[12]。乳岩以“扶正祛邪”为总纲，早期多攻邪，后期多扶正，配合解毒、理气、化痰、散瘀等治法，以延长生存期、改善预后为目的[23]。

万华教授临床善用黄连配伍治疗由热毒凝结、痰湿蕴结引起的乳房疾病，常将黄连配伍肉桂、麻黄、干姜等温性、热性药物，则寒温并用，“泻火而无凉遏之弊”，遏其苦寒之性，使其寒而不滞；或配伍金银花、连翘、蒲公英等凉性、寒性药物，则轻清辛凉，“镇肝凉血，燥湿开郁”，辛可达表透热，寒可入里清热；亦可配伍白术、茯苓、泽泻等健脾化湿药物，“清中气以运痰降下”，补而兼清，清而不滞[24-25]；或辅以虎杖、山栀子、黄芩等清火燥湿之品，“以消有形兼清无形”，痰去热清，下火化湿。此外，万华教授善用经方，灵活运用香连丸、交泰丸、黄连温胆汤、黄连解毒汤等经方名方，加减化裁，有是证用是方。同时，注重黄连用量，以6 g小剂量为主，以避其苦寒易败脾胃之性。万华教授强调临证需知配伍去性存用尤为重要，若因不知配伍而视黄连为虎狼之药，则不可取。结合古代医家经验思想与现代药理和临床新运用，可见黄连配伍在中医药辨证论治乳腺疾病中发挥重要疗效，因此学习经典、勇于探索仍是学习和发扬中医药文化的重要方法。