医护患一体化护理在子宫腺肌病患者高强度聚焦超声治疗围术期疼痛管理中的应用

刘 嘉 汪 沙 司景革 齐 歆 李 丹 王亚静

首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006

子宫腺肌病(adenomyosis，ADS)是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层并呈局限型或弥漫型生长，同时伴有病灶周围的子宫肌细胞增生肥大，并产生一系列临床症状。目前该病发病人群越来越趋于年轻化[1]。ADS 作为一种妇科常见病多发病，其主要临床表现为经量过多、经期延长、有进行性加重性痛经等，给患者带来了难以忍受的痛苦。ADS 的分型包括局灶型、腺肌瘤型、弥漫型以及特殊类型[2-3]。以往的保守治疗方法主要包括药物和手术，但由于病灶弥漫，手术常会有残留，药物副作用突出，对患者身心均可产生不良影响。近年来，出现了一种非侵入性治疗方法即高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)，这种新技术具有无创、无需全身麻醉、可准确破坏病变组织等优势。目前，因临床效果显著已成为越来越多子宫腺肌病患者的治疗选择[4]。但是基于ADS 疾病的临床特点，患者长期忍受痛经折磨，对疼痛的惧怕，心理与精神上的顾虑远超其他患者[5-6]。并且，HIFU 治疗不进行全身麻醉，治疗过程患者意识清楚，疼痛属于HIFU 治疗过程中持续存在症状，如未得到及时有效的干预，将影响患者预后。目前临床常规的疼痛管理模式为患者疼痛时告知医生，医生开具医嘱，护士执行为主，该模式主要由临床医生进行疼痛管理，主要的方式为药物镇痛，尽管存在一定的效果，但容易导致止痛药物的过量使用并缺乏对患者的心理关怀[7-8]。医护患一体化护理模式以患者需求为起点，以患者满意为结果，共同完成医疗过程。首都医科大学附属北京妇产医院(以下简称“我院”)积极开展该项研究，探讨医护患一体化护理模式对高强度超声聚焦治疗子宫腺肌病患者的围术期的疼痛管理，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院妇科微创中心2016 年5 月—2019 年5 月收治的子宫腺肌病并接受HIFU 治疗的患者，共102 例。年龄26～65 岁，平均(40.05±4.85)岁；在疾病类型方面，含局限型子宫腺肌病18 例，弥漫型84 例；在疾病位置方面，含前壁62 例，后壁40 例。纳入标准：具有痛经、月经量增多等明显的子宫腺肌病临床症状并经影像学检查确诊，声像图上的表现分为局灶型(子宫内膜呈局限型侵入肌层，周围无明显平滑肌增生)及弥漫型(内膜组织呈弥漫型异位于子宫肌层内，子宫不同程度增大)[2]。排除标准：有意识障碍以及精神疾病，合并心、脑、肾等重要器官严重病变以及并存急性感染，合并盆腔粘连以及难以配合治疗护理。采用计算机将纳入患者随机分为对照组和研究组，每组51 例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均接受HIFU 治疗，仪器设备为HIFU-2000 型(JC200，重庆海扶技术有限公司)立体定位高能聚焦超声肿瘤治疗系统，多元二次聚焦，发射频率1.0 mHz，焦域3 mm×3 mm×8 mm，发射声强＞1000 W/cm2，电压130～180 V。治疗前夜，予以常规肠道准备，提前留置导尿管。实施治疗过程中，帮助患者取俯卧位，将治疗区域皮肤浸入脱气水中，予以膀胱灌注，以脱气水囊挤压肠道。在超声辅助下观察超声通道内是否存在肠道组织，以点辐射方式消融，当病灶变灰时停止，排空膀胱并注入300 mL 生理盐水。完成治疗后禁食2 h，之后适当进流质饮食[9-10]。

1.2.2 护理干预 对照组均实施围术期常规护理，含入院介绍、饮食指导、用药指导、健康教育、对症处理，功能锻炼以及出院宣教等。研究组实施医护患一体化护理，成立围术期疼痛管理小组，管理小组由1 名主治医师、1 名主管护师和1 名护师组成。主治医师负责子宫腺肌病患者的评估和治疗工作：询问既往史、疼痛药物用药史、并向患者解释HIFU 治疗过程中的注意要点；主管护师制订治疗前后疼痛护理流程，督查护理人员临床执行情况；护师负责医嘱治疗及各项护理措施的落实情况，除常规护理外，在此基础上予以围术期医护患一体化疼痛管理。①营造舒适环境[10]。实施手术治疗前，系统评估患者的喜好，选择轻松、舒缓的音乐。术前在手术等待区为其播放音乐，时间30 min，音量不超过60 dB。引导患者感受音乐所展示的环境氛围。积极完善术前等待区环境，可以摆放上合适的花草等。当术中患者有难以耐受疼痛而被迫暂停手术时，为其播放舒缓音乐，积极引导其匀速呼吸。手术过程中，要在确保安全的前提下，尽可能调低监护仪音量，充分保障治疗环境的安静。②予以积极暗示[11-12]。HIFU 作为一种新型治疗手段，对于存在恐惧疼痛心理的患者，医护人员应耐心讲解原理，可能出现的不良反应及对策，让患者放松心情，教会患者区分烫与热的感觉，告知患者可能出现的情况，做好心理准备，术中多与患者交谈，使其放松，有利于对其进行病情准确评估，可提高其手术耐受性和治疗积极性。除了让患者充分了解手术过程，也要告知患者术中将根据实际情况使用镇静镇痛药物，所以在接受手术治疗过程中基本不会很疼痛，一般可以耐受，可以保证手术的顺利进行。同时，积极为患者介绍成功案例，提升其接受治疗的信心。在手术过程中，医护人员之间以正向和鼓励交谈予以患者积极暗示，让其感觉到自己配合很好，手术过程很顺利、疼痛反应较低等，以有效降低患者的疼痛阀值，提升患者的疼痛耐受性。③实施疼痛管理[13]。在入院时，系统评估患者对疼痛的认知和态度、疼痛经历以及对镇痛的期望等；在此基础上，为其讲解强忍疼痛存在的危害以及实施本手术镇痛的安全性。术前引导患者学习如何区分不同部位的疼痛和性质，要求患者一旦发生疼痛要立即告知医护人员。引导患者学会使用疼痛视觉模拟评分(VAS)描述疼痛程度。VAS 通常为10 个度量单位，度量由“无痛”到“可以想象的最严重疼痛”。患者根据度量表做一个反映其感觉的记号，从左端点到记号的距离以毫米为单位测量[14]。根据其VAS 予以针对性护理处理。VAS＜4 分，予以鼓励安慰，为其播放舒缓音乐。VAS 为4～6 分，报告医生实施非药物镇痛、抚触、按摩等。VAS＞6 分，则予以紧急处理，立即遵医嘱镇痛。

1.3 观察指标

①疼痛程度：选择术后2 h 及24 h 两个时间点分别以VAS 量表评估患者术后疼痛程度，分数越高，表示疼痛程度越剧烈。同时准确记录患者术后24 h镇痛药物使用情况。②焦虑：在患者手术当天早晨用状态焦虑量表(state-anxiety inventory，S-AI)[15]评估患者术前焦虑程度。总分为80 分，分数越高代表越焦虑。③护理满意度：在患者出院时用Likert 5 分量表法[16]评估满意度，1 分代表非常不满意，2 分代表不满意，3 分代表尚可，4 分代表满意，5 分代表非常满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析。计量数据正态分布采用Shapiro-Wilks 检验。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者年龄、孕次、妊娠丢失资料、体重、病灶类型、病灶位置及子宫腺肌病认知程度评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组手术前后VAS 比较

两组术前VAS 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组术后24 h VAS 均显著性低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01)。见表2。

表2 两组手术前后VAS 比较(分，±s)

表2 两组手术前后VAS 比较(分，±s)

注：VAS：视觉模拟评分

2.3 两组术后镇痛药物使用情况及焦虑度比较

研究组术后使用镇痛药物患者比例低于对照组，研究组焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 两组镇痛药物使用情况及焦虑比较

2.4 两组护理满意度比较

研究组护理满意度评分为(3.98±0.14)分，高于对照组[(3.01±0.19)分]，差异高度有统计学意义(t=29.35，P ＜0.01)。

3 讨论

HIFU 对于有症状的子宫腺肌病患者的治疗安全有效，具有显著优势，而针对于此类患者的个体化护理也是巩固治疗效果的关键。医护患一体化护理使患者事前了解到术前准备相关事宜和治疗相关信息，主动参与其中，并且接受专业细致的护理指导[17-21]。HIFU 治疗通过体外发射的超声波聚焦到体内病变组织，经热效应、空化效应以及机械效应等使病灶内出现凝固性坏死，从而实现治疗疾病的作用效果。热效应以及机械效应在完成治疗疾病的过程中也会刺激患者的正常的器官并引起组织疼痛。由于腺肌病灶无明显边界和包膜，多数位于子宫后壁，原离能量发生器，需要加大能量投放；而肠道、髋骨和神经靠近子宫后壁，易受超声刺激，所以腺肌病患者术中和术后均存在明显疼痛。该治疗方式中，患者全程为清醒状态，所以患者需积极配合，准确反映其自身的疼痛情况，以有效保障手术安全。因此该治疗过程中及结束后有效的疼痛评估教育及管理是影响患者治疗效果的关键因素。现临床常规止痛模式为医生主导的药物止痛模式，存在药物过量使用风险的同时往往忽视对患者焦虑情绪等心理方面的关怀，从而造成止痛治疗无法达到临床预期效果[7-8]。同时，HIFU 治疗过程中过量的止痛药物使用会造成患者无法准确反映自身的疼痛情况，增加治疗风险。医护患一体化护理充分评估患者疼痛认知程度以及相关的疼痛经历，可以为疼痛管理打下基础。同时积极针对患者实施疼痛教育，可以引导其正确认识疼痛，正确应用疼痛评估工具，明确怎么应对疼痛，提高其术后镇痛信心。积极采用音乐镇痛、积极暗示、治疗性按摩等措施，可实现多维镇痛、早期镇痛以及个性化镇痛，可以有效降低患者术后疼痛水平[22-24]。

本研究结果显示，经过医护患一体化护理之后，研究组术后24 h VAS 显著性低于对照组；其术后使用镇痛药物患者比例明显性低于对照组，研究组护理总满意率明显超过对照组。与此同时，研究组患者的焦虑评分显著降低。患者对整个治疗流程、超声消融原理、疾病相关知识清楚明了，同时感受到医护团队的优质服务，减轻了心中的顾虑和疑惑，对手术更有信心，因此焦虑心理明显缓解。

此外，针对HIFU 的治疗原理，医护患一体化护理除了关注患者的疼痛管理和心理护理，还需要格外注意以下要点：

①由于HIFU 作为一种超声波，传播过程中会出现各种反射、散射或者是折射现象，损伤皮肤，因此，皮肤护理应作为重点之一。术前备皮范围应超过治疗区5 cm，治疗时，认真耐心倾听患者的感觉，若患者表述烫伤或针刺样疼痛感觉，安抚患者情绪同时，通过患者的表述以及耐受情况评估皮肤风险，及时告知医生停止治疗或调整治疗量；术中，护理人员应尽量使患者处于舒适体位，保证水囊内液位的高度，达到有效的降温，定时松弛患者治疗区域的皮肤，有效降低烫伤概率；术后严密观察和护理，若患者出现皮肤红肿热，护理人员在安抚同时，立即间断冷敷下腹部，并告知患者避免摩擦治疗区域皮肤。②术中神经刺激的预防与术后护理也是HIFU 治疗中应特别注意的方面，术中应重点观察患者的下肢的放射痛反应，及时告知医生，术后应让患者保持俯卧放松体位2 h，预防继发性骶尾部神经刺激的发生。

本研究证明了针对接受高强度聚焦超声治疗的子宫腺肌病患者积极实施医护患一体化护理对围术期疼痛护理的科学性和有效性[25-26]，该方法具有极大的推广应用价值。