从“肺应秋”天人相应观思想探讨小青龙汤治疗季节性变应性鼻炎的机制

贾晓晨 梁俊薇 陈祥静

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250000；2.山东中医药大学附属医院耳鼻喉科，山东济南 250000

季节性变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”的范畴[1]。现代流行病学研究发现，鼻鼽在秋季有反复发作的规律，以肺气虚寒型为主[2]。鼻塞、鼻痒及眼痒等症状严重影响患者的日常生活及工作，也影响其心理情绪[3]。天人相应在中医学不断发展的道路上起到里程碑的作用，即将人视为一个有机整体，与自然变化规律相适应，其中包括人体生理、病理以及疾病诊断等都与自然变化相适应。“肺应秋”这一理论思想是“四时五脏阴阳”中的关键部分，是指肺与秋天的气候相通应，肺气在秋季较为旺盛，肺与秋相通应，肺脏容易受到秋季邪气的侵袭，而“四时五脏阴阳”是指人体的五脏适应着自然四时变化规律，很好地体现了天人相应，故“肺应秋”在天人相应的理论体系中也是重要组成部分。小青龙汤多用于治疗肺系疾病，鼻与肺之间存在密切的联系，且鼻鼽多发于秋季，肺与秋相通应，故小青龙汤在秋季治疗肺气虚寒型鼻鼽有很好的效果[4]。因此本文欲从“肺应秋”天人相应观思想的角度来探讨小青龙汤治疗鼻鼽的内在机制。

1 “肺应秋”是中医整体天人相应观的重要组成部分

“肺应秋”在《素问·六节藏象论》中表述为“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其冲在皮，为阳中之太阴，通于秋气”。肺与秋均为阳中之太阴，在五行中均属金，故肺脏与秋相通应[5]，不仅体现在肺脏适应秋季的消长规律而变化，更体现在肺脏受到秋季气候的影响，从而导致肺的功能失常。

秋季阴气始出，气机始降，不仅寒凉之邪随之而来，因着空气的干燥，燥邪亦多。“肺应秋”，肺气与秋季相通应，肺主肃降，肺脏干燥、肃降作用为适应秋气而随之增强，随着秋季气机的下降，气血津液也相应收敛，肺主宣发，由于气机的下降，宣发卫气津血到体表作用减弱，故表现为正气虚弱，腠理不固，邪气乘虚而入。肺开窍于鼻，通过鼻及气道与外界相通，肺主卫气，卫气在肺部合成，外合皮毛，秋季多风且寒凉，外邪易从鼻、气道和皮肤侵袭，内侵肺脏，导致肺系疾病的发生，肺脏宣发卫气功能失常。肺为娇脏，邪气容易侵袭肺脏且难治[6]。不论是叶天士所说的“秋暑燥气上受，先干于肺”[7]，还是范学文提到的“外感寒湿之邪入侵，每先犯肺”[8]，都体现出了肺脏容易受到秋季燥邪及寒湿之邪的侵袭。肺主行水，主要通过其宣发肃降的作用推动和调节全身水液的运行和输布，肺脏在受到秋季寒邪与燥邪的侵袭后，其宣发肃降功能失常，水液输布异常，聚而为痰，内饮停积于肺，在感受外邪后，内外合邪，更易引发肺系疾病。

现代研究发现，秋季气温降低，空气干燥，干燥的空气会使鼻腔及气管黏膜脱水，黏膜弹性随之降低，分泌的黏液也减少，排出外面进来的灰尘、细菌能力降低，免疫力降低，肺系疾病容易被诱发甚至加重[9]。另有临床研究表明，哮喘儿童在秋季就诊的比例占34.7%[10]，另外，秋季出生的孩子较其他季节出生的孩子更易出现哮喘，且平均年龄较其他季节出现的年龄小[11]；一些慢性的呼吸道疾病像慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等多发于秋季且在一些干燥地区发病率较高[12]。以上这些都表明，“肺应秋”是肺的肃降作用随秋季气机下降而增强，宣发卫气的功能降低，免疫力减弱，容易受到外邪侵袭，水液输布失调，痰饮停聚于肺，内外合邪，容易诱发和加重肺系疾病。

古人认为，气为天地万物相互联系的媒介，且将这个理论概括为“天人相应”，即人体与整个自然界的对应联系，“肺应秋”作为“四时五脏阴阳”的一部分，肺与秋季相通应，也很好地体现出“天人相应”的观点[13]。

以上论述均说明“肺应秋”是天人相应整体观的重要组成部分，肺与秋季相通应，容易受到秋季气候的影响，且肺与鼻有着密切关系，鼻鼽多发于秋季，因此在“肺应秋”天人相应理论的指导下对于鼻鼽在秋季多发从肺论治提供了很好的思路及理论依据。

2 “肺应秋”在鼻鼽诊治中的应用

2.1 鼻与肺关系的相应性

《素问·金匮真言论》中的“西方白色，入通于肺，开窍于鼻”论述了肺与鼻之间脏腑与官窍的对应关系。肺主鼻，鼻为肺之官窍，这为临床从肺治鼻提供了思路，也体现出五脏与五官的相对应。而肺与秋气相通，这种四时与五脏的对应，更是说明了人体与自然相对应的“天人相应”整体观。所以从肺脏的角度来对鼻部的疾病进行论治也更具有明确性和可操作性。

2.1.1 鼻与肺生理关系的相应性 肺与鼻同属中医学中的肺系。《严氏济生方·鼻门》中说到：“夫鼻者，肺之所主，职司清化，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利。”肺主鼻，鼻的生理功能正常，肺气充沛，肺道清利，肺宣发肃降的功能也可以正常实现，精气、卫气可以正常到达清窍，鼻窍得到濡养；鼻是肺气出入的重要通道，对于肺的呼吸功能有着重要意义，鼻窍通畅，肺脏清气的吸入、浊气的呼出正常，这些都表现了鼻与肺的密切相关，所以中医临床治疗鼻的疾病多从肺入手。现代医学通过科学实验进一步验证肺与鼻的密切关系，“肺鼻反射”这一研究发现，无论人是在正常清醒状态还是处于麻醉状态，在鼻腔阻力增大，或者鼻黏膜受到外界刺激时，支气管都会有收缩，从而肺的通气换气也会受到相应的影响，“肺开窍于鼻”有了很好的生理实验依据，无论是鼻与肺的关系还是临床从肺治鼻都有了更加明确的理论依据[14]。

2.1.2 鼻与肺的病理关系 根据鼻与肺的相互通应关系，鼻之病理的出现可以是鼻部本身发生变化，也可以是肺脏功能异常导致鼻出现异常[15]。《严氏济生方·鼻门》中说：“夫鼻者，肺之候……其为病也，为衄……或不闻香臭。此皆肺脏不调，邪气蕴积于肺，清道壅塞而然也。”这段话说明鼻病与肺脏的失调有密切的关系，邪气蕴于肺，肺气不利，鼻窍亦为之不利。肺病也可由鼻病影响，《辨证录·咳嗽论》中说到：“夫肺窍通于鼻，肺受风寒之邪，而鼻窍不通者，阻隔肺金之气也。”风寒邪气侵袭肺脏，鼻窍不能通利，也会阻隔肺气的正常出入，导致肺病，如由伤风引起的鼻窒可能会伴随咳嗽、胸部憋闷等症；鼻鼽、鼻渊等证如果长时间没有治愈，可能会导致咳嗽、哮喘等肺系疾病的出现；都是由于鼻感受邪气，从而影响肺的功能[16]。由于肺与鼻的相互影响，为临床在从肺治鼻及肺病从鼻论治提供了更加明确的理论思路。

2.2 鼻鼽秋季多发与肺的关系

鼻鼽是以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏频频、清涕如水为主要表现的疾病，其诊断应结合患者的病史，鼻痒、喷嚏等临床表现，鼻黏膜水肿、灰白等体征表现，以及点刺实验及血清检测等诊断实验[17]。目前普遍认为，鼻鼽的机制为特异性个体接触变应原后，在肥大细胞、嗜酸粒细胞等炎症细胞的作用下，由IgE介导引发鼻黏膜炎症反应[18]。

《圣济总录》中提到：“鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此。”由以上论述可知，肺脏感受寒邪，肺与鼻紧密相关，同属肺系，寒气从肺脏上达鼻窍，导致鼻流清涕不止，秋季寒气始出，肺为娇脏易受到寒凉邪气侵袭，肺气虚则卫表不固，腠理疏松，外邪趁虚而入，使肺气不利，肺气对鼻窍的濡养失司，故鼻鼽多在秋季感寒诱发。众多医家也认为，鼻鼽的病因分为外因与内因，外因为风寒邪气，内因主要是脏腑的阳虚与气虚[19]；肺脏虚弱，肺的卫外及宣发功能异常，秋季多寒凉邪气侵袭肺脏，导致水液停聚，化而为痰，痰饮积聚于肺，肺气虚加阳虚，虚寒内生，加风寒外邪的入侵，肺开窍于鼻，表现在鼻塞、鼽嚏及清涕等更甚，故鼻鼽多发于秋季，且在临床辨证施治时也多从肺论治[20]。

3 “肺应秋”在小青龙汤治疗鼻鼽的体现

3.1 小青龙汤组方及功效

小青龙汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。古代医家主要将其用于内有伏饮的肺系疾病，现代医学将其广泛应用，一些看似没有联系的疾病，像变应性鼻炎、中耳积液、癫痫甚至关节炎，抓住“饮停于内”的病机，均起到很好的疗效[21]。方中麻黄、桂枝、甘草解表散寒，芍药、五味子收敛肺气，细辛、干姜温阳益气，半夏温化寒饮，共同起到解表散寒、温化寒饮、收敛固护肺气的作用，寒气、水饮得去，肺气正常，用药皆与四时之气升降相关，利用五脏之气与四时的对应，配伍严谨升降之法得当。

3.2 “肺应秋”与小青龙汤的联系

秋季寒气始出，肺与秋紧密相关，肺为娇脏，感受秋季肃杀寒凉邪气，肺脏失调，津液输布失常，积聚为痰，痰饮停于肺，肺主宣发，外合皮毛，肺气虚则腠理不固，风寒邪气入侵引发肺脏的伏饮，小青龙汤在治疗外感表寒，内有伏饮的肺系疾病方面有很好的疗效，故治疗选用小青龙汤。

3.3 小青龙汤在季节性变应性鼻炎治疗中的临床应用

季节性变应性鼻炎属于祖国医学鼻鼽的范畴，具有在秋季规律发作的特点。沈金鳌《杂病源流犀烛·卷二十三》：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也。”古代医家认为鼻鼽的主要病因为风寒邪气侵袭，肺脏感寒。小青龙汤的病因也为外感风寒湿邪引发体内伏饮。从病机来看，小青龙汤所治痰饮为体内水液输布失常，积聚于肺脏；鼻鼽又称鼽水，肺主通调水道，若肺脏感寒，水液输布功能失调，若津液外渗于鼻腔则流大量清水样涕，从以上可以看出鼻鼽与痰饮的病机均为脏腑失调，津液输布失常，因此可以推断出鼻鼽的病因病机、证候特点都与小青龙汤相似，而且鼻鼽所流清水样涕与体内伏饮均属于饮邪，饮邪属寒，故治疗均为温阳化饮[4]。

现代临床也在持续研究小青龙汤治疗变应性鼻炎的机制。近几年有临床研究发现，Th17/Treg 免疫平衡失调与变应性鼻炎的严重程度有着密切关系[22]；有实验研究得出小青龙汤治疗变应性鼻炎的机制主要为小青龙汤可抑制变态反应相关细胞因子的生长因子，即与先天免疫系统中的受体有关[23]；有研究认为小青龙汤的抗变态反应作用主要是从固有免疫应答、适应性免疫应答两个方面，发挥治疗变应性鼻炎的作用[24]。王秉权等[25]对于小青龙汤治疗变应性鼻炎进行了相关的meta 分析，认为小青龙汤治疗变应性鼻炎相对常规治疗的效果较好。杜恩光[26]认为，在肺气虚寒型变应性鼻炎患者的治疗上选用小青龙汤，可以有效改善患者的临床症状，显著提高生活质量，且降低其不良反应发生率，在临床变应性鼻炎的治疗应用中具有可推广性。在阮岩教授所主编的《中医耳鼻咽喉科》教材更是小青龙汤作为治疗鼻鼽中肺气虚寒证的基本方[21]。

由以上分析，可以得知历代医家运用小青龙汤治疗肺系疾病或鼻鼽均是在充分理解肺和鼻的生理、病理及其与五脏联系与四时的对应基础上，根据天人相应整体观这一思想的指导下进行的。

综上所述，“肺应秋”不仅是“四时五脏阴阳”的重要组成部分，而且体现了天人相应的整体观，这种思想不仅可以指导中医藏象理论与实验的研究，而且可以作为治病处方的依据。以小青龙汤为例，在“肺应秋”天人相应整体观的指导下，通过“症状-脏腑-鼻-方剂”的思维过程，确定应用小青龙汤来医治鼻鼽等相关疾病。