近五年来膝骨关节炎的针灸治疗概况

朱 芮 袁普卫 董 博 郑 洁

1.陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西西安 712046；2.陕西中医药大学附属医院骨病科，陕西咸阳 712000

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的特征是膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生，临床表现为膝关节疼痛、晨僵、活动受限和关节肿胀等，导致患者的生活质量显著下降。流行病学调查显示1990—2017 年，全世界KOA 的发病率呈上升趋势，70 岁以上人群患病率最高[1]。目前KOA 的发病机制尚不明确，临床常用的药物如非甾体消炎药长期服用毒副作用大，手术治疗费用高昂且创伤较大。而针灸治疗方法多种多样，疗效突出，操作简便，无副作用，可广泛应用于临床。现对近5 年来针灸治疗KOA 的临床进展进行以下综述。

1 选穴特点

针灸治疗KOA 的总体选穴特点是以局部选穴为主，其次偱经取穴，再次经验取穴。局部取穴主要选择膝关节附近的穴位，其中常用穴位是犊鼻、内膝眼、血海、阳陵泉等[2]；根据“经脉所过，主治所及”理论，循经取穴多选胃经、脾经和胆经穴位[3]，这3 条经脉经均循行于膝。经验取穴是根据长期临床实践经验而选定的特效穴。

1.1 局部取穴

根据“近部取穴”原则，张翠洲等[4]针灸透刺鹤顶与内膝眼穴调节膝关节免疫微环境。黄冬娥等[5]将电针一组接患侧梁丘及犊鼻，另一组接血海和内膝眼。其中内膝眼(透向外上方)、犊鼻(透向内上方)刺入约50 mm；血海、梁丘直刺30 mm。根据“以痛为腧”理论，李会晓等[6]将温针灸施于患者血海、内外膝眼、阿是穴等穴位，起到祛风除湿、行气活血等功效，缓解膝关节局部肌肉痉挛，恢复其周围血液循环，进而消除局部瘀血与炎症。针刺膝关节附近的高敏化穴[7]，针对性强，治疗效果显著。

1.2 循经取穴

检索近期针灸治疗KOA 的临床文献发现循经取穴多选胃经、脾经和胆经穴位[3]。其中频率出现最高的经脉是胃经，其次是胆经。脾胃为气血生化之源，调理脾胃可以滋养脏腑四肢。足三里、梁丘穴分别是足阳明胃经的下合穴和郗穴，针刺能补脾土而养气血，缓急止痛，濡养筋脉。“膝为筋之府”，肝主筋，而足少阳胆经络肝属胆，阳陵泉为筋之会穴，足少阳胆经合穴，针灸有利于膝关节运动。王媚等[8]深刺足三里、梁丘、血海及内外膝眼，相互透刺阴陵泉和阳陵泉，进针深度为2 寸左右。通过深刺、透刺的方法，使针感直达病所，疏通局部气血、活络止痛。

1.3 经验取穴

苏丹萍等[9]依据王华教授的“双固一通”理论，固护先天和后天之本，提升身体正气，祛除病邪，以达到“未病先防”和“既病防变”。其中“双固”选取关元、足三里；“一通”取阳陵泉、内膝眼、犊鼻。腹针是薄智云教授创建的一种新型针灸疗法，选取中脘、关元、气旁(健侧)；气穴、大横穴、上下风湿点(双侧)；滑肉门、下风湿内点、外陵(患侧)；关节积液者加水分；腘窝疼痛者加外陵下5 分；小腿肚疼痛者加大巨穴[10]。

2 常用针灸治疗方法

2.1 普通针刺

普通针刺通过刺激穴位，促进血液循环，消除膝关节炎症和水肿，起到治疗的作用。王媚等[8]比较了不同进针深度的针刺治疗效果发现深刺、透刺治疗KOA 能够显著改善患者膝关节局部循环和压力，减轻疼痛症状、降低氧化应激损伤。刘康等[11]认为内关、太冲同为厥阴经腧穴，厥阴乃风木之藏，濡养经脉效果显著。将针刺健侧内关穴、患侧太冲穴与常规局部针刺的疗效进行比较，发现这两种治疗方法效果相当，但前者取穴更精简、便捷。贾诚等[12]采用针刺治疗60 例肝肾亏虚型KOA，总有效率为91.67%，通过抗炎作用缓解患者疼痛程度，提高膝关节功能。研究发现普通针刺能够抑制KOA 大鼠滑膜内神经生长因子和P 物质的表达，达到镇痛效果[13]。

2.2 艾灸

现代社会医学研究认为，艾灸的治病机制主要为经络调节作用和局部温热刺激效应，艾灸施于穴位能激发经气，激活皮肤神经末梢酶类参与机体免疫调节[14]。近期艾灸治疗KOA 的meta 分析表明，艾灸疗法是一种安全、有效的特色治疗方法[15-16]，操作简单、价格便宜、副作用小。艾灸对早、中、晚期KOA 均有显著疗效，可明显减轻患者膝部疼痛、僵硬程度；早、中期KOA 的艾灸治疗在改善关节活动度、关节肿胀、膝周压痛方面均有效，但对晚期KOA 患者的关节活动度、关节肿胀疗效不明显；艾灸治疗早期KOA 效果优于中、晚期[17]。

2.3 电针

电针是利用微量电流通过毫针刺激腧穴，调节人体功能，以增强镇痛效果。在所有单一的针刺方法中，电针被认为是减轻患处疼痛和恢复关节功能最有效的方法[18-19]，治疗轻、中度KOA 比重度KOA 患者短期效果好[20]。电针远期疗效持久，在KOA 早中期给予电针治疗，可达到“治未病”的目的[21]。黄冬娥等[5]比较不同波型电针治疗KOA 的效果，发现电针能提高关节液转化生长因子-β1 的含量从而促进关节软骨修复，且疏密波电针整体疗效最佳，电针频率2/100 Hz 交替，强度调节到患者的耐受程度为宜，1 次/d，留针30 min。现代研究认为电针能通过抑制Wnt/β-catenin 信号通路转导，降低基质金属蛋白酶-13 的表达，减少炎症因子白细胞介素-1β 的生成，从而抑制软骨基质的降解和软骨细胞的凋亡，改善软骨形态结构，起到减缓关节软骨退变、延缓疾病发展进程的作用[22]。

2.4 温针灸

温针灸是利用艾绒点燃后产生的热量顺着针身直达病所，激发经气，促进血液循环，改善患处炎症性物质渗出，缓解疼痛，作用持久。《灵枢·官能》有：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》载：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”涂雪松等[23]以温针灸疗法对比玻璃酸钠关节内注射，两组治疗结束时及治疗半年后视觉模拟评分比较，温针灸能明显减轻患者的膝关节疼痛，且远期疗效较佳。汪婷婷等[24]将不同的针刺方法治疗KOA 进行两两比较，发现温针灸治疗效果优于电针和普通针刺。目前临床研究肯定了温针灸治疗KOA 的效果[25]，其尤其擅长改善膝关节的僵硬症状[26]。温针灸广泛应用于治疗阳虚寒凝型KOA，主要针刺患者患侧内膝眼、外膝眼和足三里穴，针刺方向分别是内膝眼(透向外上方)、外膝眼(透向内上方)、足三里(直刺)，进针深度均为1.5～1.8 寸。施提插捻转平补平泻的行针手法，在其针刺得气后，各插一段长20 mm、直径20 mm 的艾炷于针柄上，距离穴位皮肤表面2～3 cm，然后从艾柱底部点燃，当患者局部皮肤感觉灼烫时用特制硬纸片隔垫，等艾炷燃尽后需要继续留针至40 min。2 壮温针灸在镇痛、恢复关节功能、促进积液吸收等方面效果最好[27]。

2.5 其他疗法

火针疗法，古称“焠刺”“烧针”等，是将特制的金属粗针在酒精外焰烧至红白后，迅速垂直刺入人体一定部位或腧穴，并快速退出的针刺疗法。张金焕等[26]通过对火针、温针和电针治疗KOA 有效性的网状meta分析发现这3 种疗法的总有效率均优于西药，其中火针最具有优势。研究显示火针可以通过抑制膝周炎症反应，保护软骨组织细胞，重新恢复胶原细胞纤维活性，减轻KOA 患者软骨损伤，改善运动功能[28-29]。

穴位注射疗法是根据穴位作用和药物性能，将药液注入腧穴内，通过调节机体功能治疗疾病。高志成等[30]认为膝眼穴位注射医用臭氧是治疗KOA 的有效方法，不易发生关节腔内感染，减轻滑膜炎症，明显缓解患者疼痛，临床疗效显著。近期研究发现穴位注射治疗KOA 近期和远期效果明显，且复发率低，无明显并发症，穴位注射结合其他疗法具有协同增效作用[31-32]。

浮针疗法是横向进针，在人体局部病痛周围皮下浅筋膜进行扫散，针在浅表的皮肤下与皮肤呈平行状，通过左右拨动进行治疗，具有无痛苦、见效快、疗程短、作用时间长的特点。肖斌斌等[33]让患者屈膝后选1～3 个局部压痛点，于压痛点外侧5 cm 将浮针刺入，运用扫撒手法2 min，皮下留置软套管30 min。研究认为浮针通过扫散手法配合再灌注活动，可改善患肌缺血缺氧状态，恢复肌肉的力量及协调性，近期疗效、远期疗效均显著[34-35]。

腹针疗法是以腹部神阙调控系统为核心[36]，刺激腹部特定的穴位以调和阴阳治疗疾病。腹针疗法根据临床辨证特点，提出经络取穴、全息取穴及八廓取穴这3 种方法，使用天、地、人三部调针法，按照病情轻重和病位深浅，根据“浅刺调筋骨，中刺调经脉，深刺调脏腑”理论针刺治疗[37]。临床研究发现薄氏腹针疗法能提高KOA 的治疗效果，降低患者疼痛程度、改善预后[10]。

综合疗法是临床上应用较多的复合式疗法，多种治法结合，标本兼治，从而能达到综合治疗KOA 的目的[38]。冯雷等[39]运用温针灸配合中药熏蒸治疗本病，治疗4 周后进行效果评价，发现该疗法可以明显减轻患者膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状，促进受损组织及神经重新修复，使股四头肌肌电图传导速度提高，改善膝关节功能。王浩然[40]选用温针灸结合推拿的方法治疗KOA，可显著改善患者膝关节疼痛和运动功能障碍，效果优于单一推拿治疗。朱小燕等[41]应用电针和雷火灸治疗寒湿痹阻型KOA，可改善膝关节功能，清除血液炎症因子，降低复发率。

3 小结

KOA 是一种慢性退行性关节疾病，属中医学“痹证”范畴，针灸是中医治疗KOA 的常用方法，以局部选穴为主，其次偱经取穴，再次经验取穴。针灸治疗KOA 效果的系统性回顾和荟萃分析表明，针灸治疗KOA 的效果确切、安全可靠[42-43]，可以抑制炎症反应，减轻患处的疼痛、晨僵症状，减缓关节软骨退行性改变，恢复膝关节功能。其短期疗效显著，且综合疗法优于单一疗法[44]，能很好地提高疗效和缩短疗程。但针灸治疗KOA 的长期效果缺乏有效的临床证据，需要科学、严谨的临床多中心随机对照研究予以验证。此外，针灸治疗本病的临床研究试验，在诊断标准、疗效分析评价方面不统一，今后应建立统一的诊疗标准，根据中医的证型分类，随证加减穴位，进一步探讨针灸治疗KOA 的作用机制。