回授法教育在哮喘患儿及其照顾者中的应用

秦月香 姚文英 阐玉英 卢 敏 顾秀萍

目前,全球约3亿的哮喘患儿,儿童是哮喘发生的敏感人群。哮喘不仅影响儿童其身心健康,使其形成依赖型性格,妨碍社会交往和适应能力,影响生活质量[1],同时会增加家庭和社会的精神和经济负担[2]。健康教育可以有效弥补药物治疗所不能达到的效果,增加规范治疗的依从性[3]。传统的健康教育以说教和发放宣教材料为主,往往单方面输入,忽略评估其理解和掌握情况,教育效果不能最大化。美国国家质量论坛将Teach-back教育方式推荐为“34种健康教育方式”之一,认为该方法能够很好地实现医患之间的互动,通过让患儿复述医护人员传递的信息,便于医护人员确认其信息掌握程度,更好的查漏补缺,保证教育的质量[4]。Teach-back在国外现已广泛运用于医院、社区、保健中心等医疗卫生场所,但在国内处于起步阶段,鲜少见到其在哮喘患儿及照顾者健康教育中的运用报道。故本研究将Teach-back模式教育运用于哮喘患儿及其照顾者中,效果满意,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1—10月哮喘专科门诊就诊的100例哮喘患儿及其照顾者,分为观察组与对照组各50例,观察组2例因脱落2次宣教课,予剔除,最终纳入48例观察对象；对照组50例患儿中1例失访予剔除,最终纳入49例。纳入标准:满足中华医学会儿科分会呼吸学组2016年颁布的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中诊断标准[5]的患儿；年龄4～11岁、近1年发作2次及以上；患儿及照顾者未接受过哮喘相关知识的培训；知情同意,签署同意书。排除标准:急性发作的哮喘患儿；患儿合并严重的心、肝、肾等疾病；认知能力较低且无法与研究者有效沟通者。对照组：男25例,女24例；平均年龄(7.32±1.86)岁；平均病程(1.21±0.22)年；居住地：城市28例,农村21例；是否医保：自费8例,医保41例；照顾者文化程度：小学或以下4例,初中6例,高中12例,大专以上27例；家庭平均月收入：5000～10 000元30例,>10 000元19例。观察组：男28例,女20例；平均年龄(7.50±2.28)岁；平均病程(1.32±0.51)年；居住地：城市35例,农村13例；是否医保：自费5例,医保43例；照顾者文化程度：小学或以下5例,初中5例,高中10例,大专以上28例；家庭平均月收入：<5000元1例,5000～10 000元25例,>10 000元22例。

1.2 伦理考量

开始研究之前已通过医院伦理委员会的批准,编号为2018KS010,实施前向研究对象讲解研究方案并取得配合。

1.3 健康教育方式

1.3.1 对照组 采用传统的健康教育方式,即让患儿及照顾者观看宣教视频每月1次,共3次。健康教育内容包括：哮喘基本知识篇、用药指导篇、生活方式指导篇、哮喘监测指导篇。建立常规教育微信群,每2周1次线上宣教,共6次。

1.3.2 观察组 在对照组基础上对患儿及照顾者实施Teach-back模式的健康教育,具体过程如下：

1.3.2.1 Teach-back宣教内容的设计与制作 由1名硕导带领1名研究护士及2名呼吸科骨干护士成立课题小组。小组成员在前期研究文献及组内讨论的基础上,初步编制宣教内容,经过2轮德尔菲专家咨询后,最终确定健康宣教内容,分3次录制成视频,每次10～15 min。然后运用Teach-back提问方式提问,宣教内容见表1。

表1 Teach-back健康教育内容

1.3.2.2 Teach-back的实施 (1)每月门诊复诊时,实施一对一的哮喘视频观看,每月1次,共3次。每次视频中对3～4个知识点进行讲解,视频观看后运用类似方式提问：为了确保我们讲清楚了,你能和我说下,哮喘发生的危险因素有哪些？要求照顾者用自己的话再复述一遍视频中的宣教内容,回答正确给予肯定,回答错误及时运用委婉的方式给予澄清和纠正,然后再让其用自己的话复述,直至照顾者全部掌握为止。(2)视频观看后发放患儿专用的训练哨,让其演示,针对错误的步骤给予纠正,并让其再次演示,直至完全掌握。(3)建立Teach-back微信群,每2周进行1次线上宣教,共6次。宣教后,利用问卷星编写2～3个知识点进行答题回顾,错误处再运用微信语音功能进行Teach-back模式的澄清、巩固,再让其用语音复述,直至完全掌握。3次视频观看结束后进行评价指标的收集。

1.4 研究工具

(1)ICS吸入技术评价表[6]。采用张婷等研制的ICS吸入七步法进行判定,共7个步骤,分为打开-上药-呼气-吸药-屏气-关闭-漱口,每个步骤做对计1分,做错或不到位0分,总分0～7分,7分表明全部掌握。(2)用药依从性量表。采用Morisky用药依从性量表(MMAS-8)[7]进行评价,其Cronbach’s α系数为0.61,灵敏度为0.81,特异度为0.44,表明有较好的信度和效度。共8道题,总分为8分,其中1～7题“是”计0分,“否”计1分,第5题为反向计分,答“否”计0分,答“是”计1分,第8题备选答案为从不(1分)、偶尔(0.75分)、有时(0.5分)、经常(0.25分)、所有时间(0分)。总得分为8分表明依从性好,6～8分为依从性中等,低于6分为依从性差。(3)哮喘知识问卷。采用张婷等[8]研制的哮喘疾病知识问卷,Cronbach’s α系数为0.715,内容效度为0.832,信效度良好,共4个维度,25个条目,每个条目答案正确计1分,错误或不知道为0分,总分0～25分,得分越高表明知识掌握程度越好,由患儿照顾者填写。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患儿ICS吸入方法正确率比较

干预前两组患儿ICS吸入方法正确率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后,观察组患儿ICS吸入方法正确率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患儿吸入ICS正确率比较(例)

2.2 两组患儿用药依从性与照顾者哮喘知识得分比较

干预前,两组患儿用药依从性得分、照顾者哮喘知识得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后3个月,观察组用药依从性得分、照顾者哮喘知识得分高于干预前,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患儿用药依从性与照顾者哮喘知识得分比较(分,

3 讨 论

3.1 提高哮喘患儿ICS吸入方法正确率

Teach-back教育模式通过反复评估,了解受教育者信息掌握情况,对其未理解或理解错误的信息予以纠正,直至其完全掌握[9]。ICS吸入方法的正确与否,直接影响疾病治疗效果,而调查发现,大部分患儿没有完全掌握ICS吸药方法,因此,对ICS吸入技术的指导刻不容缓。对比传统的健康教育,Teach-back教育有一个循环反复的过程,可以帮助患儿及家长有效掌握信息,变被动学习为主动参与,纠正患儿每一个吸药步骤的偏差,加深其对ICS吸入方法的记忆和理解。本研究通过线下视频+反馈、线上问卷星+语音反馈,可保证宣教材料的一致性。运用新媒体技术,增加患儿及照顾者的参与热情,消除患儿及照顾者在治疗过程中的茫然无助,从而提升患儿ICS吸入方法正确率,保证药物疗效。

3.2 提高哮喘患儿用药依从性

用药依从性与疾病的治疗效果直接相关,尤其对哮喘这一需要长期、规范用药的疾病来说,依从性的高低,直接影响着哮喘的控制水平,而用药副作用、效果不显著、经济原因、主观不重视等对治疗依从性起着反作用。本研究两组患儿在干预后用药依从性得分均高于干预前(P<0.05),说明健康教育对改变健康行为起着重要的作用。观察组患儿用药依从性得分高于对照组(P<0.05),说明Teach-back模式健康教育对提升哮喘患儿用药依从性作用更显著。由于患儿理解力不足、自制力差、对医护人员心理恐惧等,影响用药依从性,这对护士的健康教育工作增加了难度。Teach-back健康教育,通过简单易懂的视频和现场反复的澄清、纠正,加深患儿对哮喘药物治疗重要性的理解,视频内容生动、直观,简单易懂,有利于提高患儿的理解能力；患儿和家长共同学习可以起到双向督促作用,在共同努力下提升患儿用药依从性。

3.3 提高哮喘患儿照顾者知识掌握程度

哮喘是一种反复发作、病程长、治疗时间长的慢性疾病,健康教育是其防治的重要措施。当照顾者获取更多专业指导后,可提高其自我效能,更好地管理患儿。传统的健康教育,以填鸭式、单向传递为主,患儿会在初次接受健康知识后遗忘40%～80%,剩余的一半也是错误的[10]。患儿在接受健康知识时因自身因素或者传授者表达不够清晰准确而产生误解,患儿因自尊心强羞于提出自己的疑问或不好意思麻烦医务人员等,从而造成信息传递的效率大打折扣。Teach-back模式的健康教育是完全站在患儿的角度,以保护患儿自尊心为原则,但凡知识未掌握或掌握不到位,其原因基本归咎于医护人员未讲解到位,且通过循环反复的方式,加强患儿对知识的回忆和理解,更好地掌握知识。因儿童认知和自制力的局限,护理时更重视对其照顾者的健康教育,以更好地进行家庭管理,从而更好地达到治疗疾病的目的。

综上所述,运用Teach-back模式对哮喘患儿及其照顾者进行健康教育,可以提高吸入用药正确率、用药依从性及知识掌握程度,具有一定的临床实用价值,值得推广。但由于研究时间较短,未能对哮喘患儿的进一步结局指标,如：肺功能情况及哮喘发作次数等作出统计,争取在下一步研究中,增加随访时间,以期观察到更全面的指标情况。