睡眠相关过度运动癫的临床及脑电图特征分析

万慧娟 陈超 王圣松 王秀 桑林 郑重 周峰 胡文瀚 张凯 张建国 邵晓秋

对象与方法

一、研究对象

2.一般资料 根据上述纳入与排除标准，选择2014年5月至2020年1月在我院癫痫中心经头皮视频脑电图监测确诊的睡眠相关过度运动癫患者共32例，男性28例，女性4例；年龄13～61岁、平均（29.31±10.49）岁，发病年龄8个月至36岁、平均（14.11±9.24）岁；病程7个月至30年，平均（15.55±8.54）年。癫发作频率为19例次者占59.38%，发作1次/晚；30例次者占93.75%，发作1次/周；8例次者占25%，有成簇发作，20～30次/晚。可伴发生长发育迟缓（2例占6.25%）、认知功能障碍（8例占25%）；本组有1例（3.13%）患者存在癫家族史。

二、研究方法

1.头皮视频脑电图监测 所有患者均于检查前清洗头皮，参照国际10⁃20标准，通过日本Nihon Kohden株式会社生产的1200C型脑电仪进行非侵入性视频脑电图监测，参考电极置于双耳，同步记录心电图（ECG）和三角肌肌电图（EMG）。记录清醒期和睡眠期脑电活动，时间为1小时至4天，其中至少包括1次惯常发作。记录参数：头皮电阻＜5 kΩ，采样率最低500 Hz，高频滤波120 Hz、低频滤波0.30 Hz。由两位获得中国抗癫痫协会（CAAE）认证且临床经验丰富的头皮脑电图医师独立分析发作间期异常放电及发作期脑电图模式，结果不一致时，通过讨论取得共识。

2.发作期头皮脑电图模式分析 首先，根据脑电图起始与症状学出现的先后关系，分为三种模式：（1）脑电图起始变化早于临床症状出现。参照2001年Foldvary分类［10］，头皮脑电图发作期放电部位共分为四类，分别为局灶性（初始变化局限于1～2个头皮电极）、脑区性（初始变化涉及≥3个头皮电极、一侧性（初始变化累及一侧大脑半球的多个头皮电极），以及双侧性/广泛性（初始变化所涉及的头皮电极为双侧大脑半球的多个区域并呈相对广泛性分布）。（2）脑电图起始变化晚于临床症状出现。（3）无法判断脑电图起始变化。其次，参照文献［10⁃11］所述头皮脑电图常见发作起始波形及其与致灶的相关性，分为三种模式：（1）包含各种低波幅快活动（LVF）模式，如频繁的发作间期放电突然消失后出现电压抑制；电压降低/低平（flattening）；电抑制背景下出现频率25～80 Hz、波幅＜20 μV的低波幅快活动。（2）棘波、尖波节律。（3）慢波节律。

3.发作症状学模式分析 由我院癫痫中心两位经验丰富的医师根据病历档案所记载患者及家属对发作症状的描述，以及视频脑电图监测期间所记录到的发作期视频，参照文献［12］方法将癫发作症状学模式（SPs）分为以下四种类型：SP1，为睡眠相关过度运动癫发病早期的初级运动表现，即不对称性强直体位，也可观察到阵挛。SP2，不自然的过度运动，可观察到轴性强直性姿势和面部肌肉收缩，以及非语言发声。SP3，协调的过度运动，如蹬踏，可有肢体远端刻板动作、言语及操作性行为。SP4，富有情感内容的姿势行为，即患者经历强烈的负面情绪，恐惧的面部表情，以及搏斗或逃跑行为如发作性游走，自主神经症状也很常见。在上述分型中，若患者出现不止一种运动症状，根据最早出现的运动症状进行分型。

4.影像学检查 患者仰卧位，保持安静状态，扫描仪为荷兰Philips公司生产的3.0T Achieva MRI，扫描序列包括 T1WI、T2WI和 T2⁃FLAIR 成像，扫描基线平行于前联合⁃后联合连线（AC⁃PC线），范围覆盖枕骨大孔至颅顶。（1）T1WI：重复时间（TR）300 ms、回波时间（TE）2.50 ms，层厚5 mm，矩阵256×256，视野（FOV）203 mm×250 mm。（2）T2WI：重复时间为7030 ms，回波时间 114 ms，层厚 5 mm，矩阵 256 ×256，视野203 mm × 250 mm。（3）T2⁃FLAIR成像：重复时间8800 ms，回波时间79 ms，层厚5 mm，矩阵为256×256，视野203 mm×250 mm。所有图像均经高年资影像科医师及神经外科医师进行判读。

结 果

一、视频脑电图监测

1.发作症状学 所有患者均监测到明确的临床发作，症状持续时间10 s至数十秒，但均＜2 min，其中4例（12.50%）患者发作模式由局灶性进展为双侧强直⁃阵挛发作（FBTCS）。根据发作症状学模式分类，SP1（早期的初级运动表现）1例占3.13%、SP2（不自然的过度运动）18例占56.25%、SP3（协调的过度运动）6例占18.75%、SP4（富有情感内容的姿势行为）7例占21.88%。本组有9例（28.13%）患者存在先兆发作，主要表现为恐惧感（3例）、心慌（2例）、过电感（1例）、视物不清（1例）、兴奋感（1例）或者头痛（1例）；有1例患者发作前出现自主神经症状（心动过速）。

2.发作间期头皮脑电图观察所见 32例患者中有6例（18.75%）发作间期未记录到异常样放电；1例（3.13%）仅于睡眠期记录到发作间期样放电；25例（78.13%）睡眠期和清醒期均记录到发作间期样放电，其中14例（56%）睡眠期放电频率明显高于清醒期，10例（40%）睡眠期与清醒期放电频率相似，1例（4%）因为仅仅监测1 h而未保存发作间期图形，故无法评估发作间期、清醒期及睡眠期放电频率。

3.发作期头皮脑电图观察所见 本组患者均监测到1次以上的惯常发作，其中23例（71.88%）于发作期脑电图观察到明显的起始形式，且起始发作早于临床症状出现，发作期异常放电部位局灶性14例占43.75%、脑区性8例占25%、双侧性/广泛性1例占3.13%；起始模式以包含各种低波幅快活动模式最为常见，所占比例分别为局灶性11例占34.38%、脑区性6例占18.75%、双侧性/广泛性1例占3.13%；局灶性起始模式中包含棘波、尖波节律模式者2例占6.25%，慢波节律者1例占3.13%；脑区性起始模式中包含棘波、尖波节律模式和慢波节律者各1例占3.13%。其余9例（28.13%）患者发作期脑电图无明显改变或因动作伪差干扰而无法判断。有24例（75%）患者于睡眠期出现癫发作；另8例（25%）患者睡眠期和清醒期均有发作，但睡眠期发作频率＞75%。本组30例（93.75%）患者睡眠期发作阶段均处于非快速眼动睡眠期（NREM）Ⅰ～Ⅱ期；2例（6.25%）患者80%的发作发生于非快速眼动睡眠期Ⅰ～Ⅱ期、20%出现在非快速眼动睡眠期Ⅲ期。

4.发作间期与发作期头皮脑电图一致性分析

图1 视频脑电图显示，发作间期右侧额区、中央区、额中线区棘波（箭头所示；灵敏度5 μV/mm，低频滤波1.60 Hz，高频滤波 70 Hz，校准波形 50 Hz）Figure 1 Interictal VEEG showed interictal spike in the right frontal,central and frontal midline regions(arrows indicate;sensitivity 5 μV/mm,lowpass fitering 1.60 Hz,highpass fitering 70 Hz,colibration waveform 50 Hz).

二、头部影像学检查

头部MRI显示，22例（68.75%）未见明显异常，10例（31.25%）出现异常征象。异常者中包括局灶性皮质发育不良（FCD）4例、一侧大脑半球萎缩1例和额叶软化灶1例；其余4例呈不确定性病变，分别为单侧颞叶异常信号1例（T1WI等、低信号，T2WI及FLAIR成像高信号）、颞顶叶病变性质待查1例、额叶皮质下异常高信号1例和眶额回病变1例。

典型病例

患者 男性，37岁。主因睡眠中反复出现躯干左右翻转、髋关节扭动26年，加重1年，遂于2019年12月30日入院。患者于11岁时无明显诱因出现睡眠中发作性躯干左右翻转、髋关节扭动，持续10～20秒可自行缓解，发作前有恐惧感，发作频率为3～5次/晚；发作过程中未出现强直⁃阵挛发作。多次于外院进行视频脑电图监测及头部MRI检查，均未发现明显异常，诊断为“睡眠障碍”，经氯硝西泮2 mg/d治疗6个月症状无改善，近1年发作频率增加至4～6次/晚。为求进一步诊断与治疗，至我院就诊。个人史、家族史无特殊。入院后神经系统检查、MRI扫描均无异常。视频脑电图监测显示：发作间期右侧额区、中央区、额中线区棘波（图1）；发作期脑电图于临床症状出现前10秒可见右侧额区、中央区、额中线区低电压，3秒后出现低波幅快活动（图2）。临床诊断：睡眠相关过度运动癫。予以奥卡西平600 mg/d口服，逐渐加量至1200 mg/d，发作明显减少，治疗3个月后随访，发作频率降至1～2次/月。

图2 视频脑电图显示，发作期脑电图起始形式为脑区性起始模式，可见右侧额区、中央区、额中线区低电压（粗箭头所示），3 s后出现低波幅快活动（细箭头所示；灵敏度5 μV/mm，低频滤波1.60 Hz，高频滤波70 Hz，校准波形50 Hz）Figure 2 Ictal VEEG showed the regional EEG seizure onset pattern.Flattening in right frontal,central and frontal midline regions(thick arrows indicate).Low⁃voltage fast activity became visible 3 s later(thin arrows indicate;sensitivity 5 μV/mm,lowpass fitering 1.60 Hz,highpass fitering 70 Hz,colibration waveform 50 Hz).

讨 论

本组患者中仅有31.25%（10/32）可于头部MRI检查时发现明确的病灶或可能与致灶相关的异常信号，与既往研究相一致［8，13］，提示睡眠相关过度运动癫患者MRI阳性检出率较低。局灶性皮质发育不良是该类型癫患者中经手术治疗最常见的病理类型［7，12］，尤其是局灶性皮质发育不良Ⅱ型患者更常见睡眠相关性癫发作［16］，尽管 MRI技术不断改进，但仍有15%的局灶性皮质发育不良Ⅱ型患者无法检出［9］。但是，对于散发性难治性睡眠相关过度运动癫，即使常规影像学检查正常，仍需通过发作症状学、脑电图、高分辨力结构影像学、功能影像学及影像后处理技术积极寻找潜在的致性病变。

既往研究表明，低波幅快活动频率通常在25～80 Hz（即β～γ频段），被认为是致区的电生理学特征［17］。这种低波幅快活动是颅内电极记录中最常见的发作起始模式［18］，由于其信噪比低并且易被发作期运动伪差所掩盖，因此在头皮脑电图中无法观察到这种异常的脑电活动［17］。实际上，颅内脑电图记录到的低波幅快活动，在头皮脑电图则表现为与正常背景活动消失相关的局灶性或脑区性低平脑电活动，通常也称为电衰减模式［19］。研究表明，低波幅快活动及其变异型例如低平/低波幅快活动、β频段快活动，均是头皮脑电图可识别的发作期起始模式［11］。头皮脑电图所显示的局灶性低波幅快活动意味该记录电极接近致区域，具有明确的定位意义［20］，且与良好的手术预后呈正相关［20］。一项关于头皮与颅内脑电图发作期脑电模式之间关联性的研究显示，头皮脑电图所显示阵发性快活动（≥13 Hz）与颅内脑电图电极记录到的低波幅快活动呈正相关（P＜0.001），而且意味着颅内电极所记录到的低波幅快活动提示的发作起始区位置比较表浅，邻近头皮记录电极［21］。因此，本研究在对发作期脑电图模式进行分析时，将发作间期放电突然消失、电压降低/低平、电抑制背景下出现的低波幅快活动均归类于包含各种低波幅快活动模式，本组32例患者中71.88%（23/32）存在明显的早于症状学的发作期脑电图起始模式，其中局灶性和脑区性低波幅快活动分别占 34.38%（11/32）和 18.75%（6/32），这部分患者头皮视频脑电图监测尤其是发作期脑电图的起始模式在一定程度上提供了具有诊断价值的定位信息。

利益冲突 无