强直性脊柱炎常用药对运用体会*

朱杨壮壮 郭美珠 秦玉雪 曾 洁 欧永胜 庞亚飞

1 上海中医药大学基础医学院 上海 201203

2 上海市宝山区中西医结合医院 上海 201999

强直性脊柱炎是一种以轴向骨骼，特别是脊柱和骶髂关节为主要病变部位的慢性炎症性疾病，可导致脊柱强直和严重的慢性疼痛[1]。非甾体类抗炎药等临床一线疗法能够显著缓解患者疼痛反应，延缓疾病进程，但这些药物的长期使用也伴随着严重感染和胃肠道不耐受等副作用[2-3]。中医药在临床中广泛用于强直性脊柱炎的治疗，其能够显著缓解患者临床症状并改善患者生活质量，且毒副作用较低[4]。药对是指中医临床中常用的相对固定的两味中药的组合，也是中药方剂中配伍的基本形式。药对的组成是临证用药经验的体现。故本文通过列举不同证型常用药对的运用体会，探讨强直性脊柱炎的临床配伍特点，为临证用药提供参考。

1 风寒湿俱重型——制乌头与生麻黄

制乌头，附子之母根，《名医别录》云其“主风湿……寒湿历节掣引腰痛，不能行步”，《本草正义》曰：“乌头专为祛除外风之向导者”“散外邪是其本性”，表明制乌头具有祛风通痹散寒的功效。生麻黄，《汤液本草》云其“气味俱薄，阳也，升也”，《日华子本草》云其“味通九窍，调血脉，开毛孔皮肤，逐风，破癥瘕积聚，逐五脏邪气”。该药对中制乌头大辛大热，有毒，以其气味锐利，药性峻猛之能，上下升降之势，内外通达，攻逐风寒湿邪；生麻黄，以其升浮之性，走表发腠理之能，发汗解表，宣肺通痹，利水消肿；二药相合，共奏内除在里之沉寒痼冷，外散在表之风寒湿邪，通利关节，攘外安内之功。此药对见于《金匮要略》乌头汤，效专力宏，辛热走窜，温里发表，适用于强直性脊柱炎风寒湿俱重型，表现为腰骶、脊背、臀部疼痛冰冷入骨，窜痛重着，僵硬不适，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，牵及膝腿痛，遇风寒湿邪加重，舌黯红、苔薄白厚，脉沉弦。

2 寒湿偏重型——附子与苍术

附子，乌头的侧根，附乌头而生，《名医别录》言其“脚疼冷弱，腰脊风寒”，《本草纲目》云其“治督脉为病，脊强反折”。苍术，辛苦温，入脾胃经，《珍珠囊》言其“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”。《本草纲目》云其“治湿痰留饮……及脾湿下流”。附子，辛甘大热，发散作用弱于乌头，走而不守，通彻内外，温一身阳气，散周身寒邪，有退阴回阳之功，为十二经纯阳之要药；苍术，辛烈芳香，辟秽解毒，善走不守，发汗散表，强胃健脾，燥湿除痹，统治三焦之湿，为治湿之要药。附子侧重一个“热”字，苍术侧重一个“燥”字。二药相合，善动而不居，温阳散寒，祛湿止痛之功卓著，内达下元温在里之痼冷，外达皮毛散在表之寒湿。此药对适用于强直性脊柱炎寒湿偏重型，表现为腰骶、脊背、臀冷痛重着，僵直不舒，遇冷遇湿加重，前屈背伸受限，甚则腰弯背突，舌黯红、苔白厚，脉沉弦。

3 肾虚型——熟地黄与鹿角

熟地黄，味甘性温，《药品化义》曰：“熟地……安五脏，和血脉，润肌肤……滋补真阴，封填骨髓，为圣药也。”鹿角，味咸，微温，《本草经疏》言其：“咸温入肾补肝，故主腰脊痛。气属阳，补阳又能益气也。”熟地黄，入少阴肾经，质厚纯静，纯补不散，补肾滋阴，养血填精，补五脏之真阴，为壮水之主药，有“阴中求阳”之义；鹿角，入少阴肾经，入督脉，为血肉有情之品，补肾壮阳，强肾督之主药。二者相合，一阴一阳，一气一血，阴阳并调，气血双补，共奏补肾强督、健腰壮骨之功。此药对纯补无泻，适用于强直性脊柱炎肾虚型，表现为腰骶、脊背痠痛，腰膝酸软无力，日久腰弯背曲，筋脉拘急，或低热、五心烦热，或咽干喜饮，或耳鸣，或盗汗，或男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数。或形寒肢冷，面浮肢肿，夜尿频数，舌淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉弦无力。

4 肾阳虚型——补骨脂与骨碎补

补骨脂，味辛，性温，归肾经。《本草纲目》言其：“使元阳坚固，骨髓充实。”《药性论》言其“主男子腰疼、膝冷、囊湿，逐诸冷痹顽，止小便利，腹中冷”。骨碎补，味辛苦，性温，归肾脾经。《本草求真》言其：“入肾补骨，且能入心破血。”补骨脂，入肾经，补肾充髓，壮火益土；骨碎补，补肾坚骨，行血活络，益督活血，二者皆能强督健骨，相须为用，暖水脏以温脾土，培补先后天，壮元阳、充督脉以壮筋骨腰脊。此药对适用于强直性脊柱炎肾阳虚型，表现为腰骶、脊背、关节、肌肉痠痛，关节变形，畏寒喜暖，面浮肢肿，夜尿频数，舌淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉弦无力。

5 血热型——玄参与金银花

玄参，苦咸凉，《本草正》云：“玄参，此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋阴，以其味甘，故降性亦缓。”金银花，甘寒，《本草正》云：“金银花，善于化毒，故治……风湿诸毒。”玄参，苦寒甘咸，泻降下行，清热解毒，滋阴凉血，滋水涵木明目；金银花，清热解毒，为治疮疡脓肿之专药。二者相伍，既能清气分热毒，又能清血分热毒，气血两清，共奏清气凉血、降火解毒、养阴明目之功效。此药对见于四妙勇安汤，适用于强直性脊柱炎血热型，表现为除腰骶、脊背、臀疼痛、沉重、僵硬不适外，单个踝关节或膝关节肿痛，皮温增高，眼红、眼痛，流泪畏光，瞳神紧小，黑睛上粉尘状物沉着，口干咽燥，大便闭结，舌红苔黄，脉弦数或舌红少苔，脉细数。

6 湿热型——苍术与黄柏

苍术，辛苦温，入脾胃经，《玉楸药解》言其“燥土利水，泄饮消痰”。黄柏，味苦，性寒，《本草正》云：“相火……当从其性而伏之，惟黄柏之属可以降之。”《医学启源》云其治“诸痿厥腰脚无力”。黄柏，大苦大寒，以其清肃之性，沉降之力，直趋下焦，入少阴肾经。《素问·脏气法时论》有云：“肾欲坚，急食苦以坚之。”黄柏苦以燥湿，寒以清热，成清热燥湿之功；苍术，辛香燥烈，燥湿健脾，发散表寒，善行善走。二者相伍，泻实火、清热毒、燥湿浊，湿热自除，痹痛自已。此药对为二妙散，继加牛膝为三妙散，加薏苡仁为四妙散。此药对适用于强直性脊柱炎湿热型，表现为腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适，身热不扬、绵绵不解，汗出心烦，口苦黏腻或口干不欲饮，或脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔黄垢腻，脉弦滑。

7 痰瘀阻络型——三七与天南星

三七，甘微苦，温，《本草纲目》言其能“止血，散血，定痛”。天南星，苦辛温，有毒，《本草汇言》言其“开结闭，散风痰之药也”。三七消肿定痛，活血化瘀；天南星燥湿化痰，祛风通络，消肿散结。二者相合，祛经络之风痰瘀血，消癥瘕积聚于无形，共同活血逐瘀通络、祛风除痰散结。此药对适用于强直性脊柱炎痰瘀阻络型，表现为腰骶、脊背、关节、肌肉刺痛，入夜更甚，脊柱变形驼背，腰膝屈伸不利，筋脉拘急，肌肤麻木不仁，肢体困重，两目暗黑，舌质紫黯，边有瘀点瘀斑，脉涩。

8 医案举例

患者张某，男，32岁。主诉：反复左膝关节肿痛1年余，加重2月。患者1年前无明显诱因下出现左膝关节肿痛，2年前有左足跟肿痛，3年中虹膜睫状体炎发3次，腰背疼痛和晨僵不明显，曾予仁济医院就诊，查HLA-B27(+),诊断为“强直性脊柱炎外周型”，患者间断使用非甾体抗炎药，曾服用柳氮磺吡啶3月，后患者自行停药。2019年7月27日生化：血沉45mm/h，C反应蛋白10.80mg/l。血常规未见明显异常。刻下患者左膝关节肿痛，皮色未变，皮温升高，口苦口腻，大便粘滞，胃纳可，小便黄，夜寐尚安。舌红、苔黄腻，脉滑。治法：清热除湿，宣痹通络。方药：苍术、黄柏、半夏、防己、栀子、赤小豆各10g，牛膝、蚕砂、当归、玄参各15g，甘草5g，薏苡仁、连翘、滑石、金银花、木瓜、豨莶草、海风藤各30g。每日1剂，水煎服，服药14剂后左膝肿痛明显好转，守方去栀子、连翘、蚕砂，加党参、炒白术、茯苓等健脾化湿之品以善其后。

按：强直性脊柱炎归属于中医学“大偻”之“湿热证”范畴，患者素体脾虚，内蕴湿浊，湿热之邪外侵，留滞筋骨，内外合邪，血脉痹阻，不通则痛，则见左膝关节肿痛；湿热蕴脾，运化失职，则见口苦口腻，大便溏薄，舌脉佐之。病位在脾肾、骨，属本虚标实。方为宣痹汤、四妙散、四妙勇安汤合方加海风藤、豨莶草，其中用到苍术、黄柏药对清热化湿；金银花、玄参药对凉血解毒。诸药合用共奏清热化湿、凉血解毒、宣痹通络、舒筋壮骨之功。