推拿治疗功能性消化不良研究进展*

游 月，高晶晶，谢梦迪，杨惠然，王 峥，李 洁，周运峰

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是以餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹部烧灼感为主要症状，排除器质性病变的一组证候群，临床发病率高达50%[1]。FD具有反复性，易伴随焦虑和抑郁等精神症状，降低了FD患者的生活质量。为此，无数中医和西医学者进行了大量的临床和基础研究，以探寻其发病机制，从中找寻优良的治疗方法。FD是推拿治疗的优势病种，为了进一步推广于临床，笔者总结近年来的相关研究文献，从中医学和西医学两方面阐释推拿治疗FD的作用机制，以供诸位学者参考和指正。

1 中医学病因病机

中国学文献中并无FD病名的记载，查阅相关文献，发现其主要的临床症状和辨证要点与中医学古医籍中“痞满”“胃脘痛”“积滞”等疾病有高度相关性。FD的基本病机不外乎内伤外邪导致的脾虚、胃失和降。明代张介宾在外感六淫、饮食不节的基础上，更注重肝、脾两脏的关系，提出了暴怒克土、忧思伤脾等情志内伤的致病观点。FD的关键在于胃失和降，鉴于此，临床提出“以通为用”[2]“疏肝健脾”[3]“圆机活法，标本兼治”[4]等治疗思路，以恢复六腑之通降。

2 推拿操作部位

推拿疗法作为中医学的文化瑰宝，是在中医学基础理论的指导下，结合阴阳、脏象、经络等多种学说，运用恰当的手法施术于患者体表穴位或某一部位以达到治疗目的的一种疗法。临床运用推拿疗法治疗FD时，操作部位主要集中在腹部。腹腔有脾、胃、肝、胆、大肠、小肠等重要消化脏器，对脾胃气机的运行至关重要。“脾主大腹”，推拿手法施术于腹部的穴位或全腹能对脾胃的运化功能产生正向作用[5]。又如《理瀹·骈文》言：“后天之本在脾，调中者摩腹。”阐明推拿手法施术于腹部可以调整和治疗中焦疾病。廖品东[6]认为，腹部推拿治疗FD时不借助药力，可减少脾胃额外的消化转输负担，无毒副作用，这也是古往今来推拿疗法运用于脾胃病领域的根本原因。

3 名家经验

王雅儒先生的《脏腑图点穴法》[7]是论述腹部推拿疗法的重要著作之一。“脏腑图点穴法”是以脏腑经络联系为图，以点穴进行全身调理的按摩方法。书中涉及的辨证选穴均以任、督二脉为重点，认为任脉是诸阴所聚、督脉是诸阳所聚，五脏精气借任、督循行交流输注，故而治疗内伤杂病首要调畅任、督二脉。书中明确提到三焦操作的先后顺序，以腹部操作为重点，强调“首开中焦”是整个手法操作的第一环节，中焦气通，则上下之气自然流通，有水到渠成的效果，共达周身之气通、三焦和畅、气血通调的作用。此法为内科疾病的常用手法，尤以中焦之消化系统疾病运用最广。陈宇清的《胃病推拿法》[8]亦是推拿治疗胃肠疾病的重要著作，此为“胃病专书”，其内容涉及的按、摩、推等方法具有调气作用，以奏气机畅达，从而治疗胃肠部疾病。陈老综合中西医理论治病，重视腹诊对疾病诊断的作用，阐明手法的操作顺序应顺胃肠之生理解剖，重视肝脏[9-10]在胃肠疾病中的作用。

4 西医学作用机制

FD的发病机制尚未完全明确，目前，临床普遍认为是胃动力障碍、脑-肠轴及胃肠激素紊乱、内脏高敏性、精神心理因素、幽门螺杆菌感染等[11]单一因素或综合因素致病。此外，有学者认为，FD的发病还可能与环境、饮食、肠道菌群失调及特定基因群[12]的改变有关。

4.1 胃肠动力障碍

人体消化系统维持正常的消化吸收功能必须依赖良好的胃肠蠕动功能，即正常的胃肠动力。胃肠动力障碍是FD发病的主要机制，主要包括胃排空延迟、胃容受性舒张功能下降和消化间期移行性复合运动Ⅲ期异常。卡哈尔间质细胞(interstitial cells of cajal，ICC)是胃肠运动的起搏细胞，能产生自发电信号，并将信号输送给平滑肌细胞，或者传导结肠的慢波电位及调节神经递质的表达等[13-14]，介导胃肠动力的调节。研究[15]发现，腹部推拿可正向性的恢复和加强结肠组织与ICC之间的网络结构以调控胃肠动力。李南希等[16]认为，腹部推拿的作用力可直接刺激腹腔的体表或内脏(肠腔)的表面，继而直接影响到内脏的功能状态。罗树雄等[17]认为，摩腹、揉腹等手法对肠壁施加的压力可使肠道产生形变或位移，进一步增强胃肠的蠕动作用。徐昭[18]认为，腹部推拿的机械刺激可引起平滑肌动作电位的产生，加快胃肠动力。

4.2 脑-肠轴及脑肠肽的作用

中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统共同协调支配胃肠道神经，其中连接胃肠道与中枢神经系统的神经-内分泌网络称为脑-肠轴[19]。脑肠肽(brain-gut peptide，BGP)[20]是指脑和胃肠道中双重分布的具有神经递质作用、激素作用的肽类，在外周组织和中枢组织皆可发挥其对胃肠道生理病理状态的调节。BGP是脑-肠轴神经-内分泌网络的分子基础，可结合相应的受体发挥其双向调节作用，此外，迷走神经也可通过BGP精细调节[21]胃肠道感觉和运动。BGP种类繁多，依据其功能主要分为作用于兴奋性运动神经元的胃动素、胃泌素等和作用于抑制性运动神经元的生长抑素、一氧化氮等。研究[22]发现，腹部推拿手法可促进胃动素分泌增加而兴奋胃肠运动。姜庆宇等[23]发现，腹部推拿疗法可改善患者内脏的高敏状态、脑肠肽的表达而治疗便秘。张玮等[24]发现，腹部推拿也可通过调节胆囊收缩素、P物质等的表达而调控胃肠动力。

4.3 神经系统的调节

腹部有独立于大脑之外的神经系统，被称为肠神经系统，可以自主调节胃肠的分泌、感觉和运动功能。周运峰等[25]研习陈宇清所著《胃病推拿法》[8]一书，认为胃病推拿法中的招法可以协调交感神经和副交感神经的在胃肠部的功能状态。腹部脏器上分布有大量的触觉、压觉、痛觉感受器，能接收推拿手法产生的信号，并将信号上传至椎前神经节及更高的中枢神经系统，中枢神经对传入的信息立即整合并进行不同层次的调节，通过自主神经系统和神经-内分泌系统将调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细胞[26]。摩腹法[27-28]可广泛激活中枢神经系统中的丘脑、扣带前回、脑岛、皮质、脑干部位的功能活动，阐明“肠”对“脑”亦有互动。刘华春等[29]通过在背部施术整脊疗法以治疗胃脘痛，认为整脊手法可改善脊柱间失衡状态，有效改善胸椎小关节对局部神经节的骨性刺激和压迫，从而改善胃肠功能状态。丁全祥等[30]发现，摩腹可通过反射性的调节胃肠自主神经系统功能，增强胃肠蠕动，促进血液循环，缓解胃肠动力障碍，以减轻临床症状。

4.4 胃对扩张的超敏反应

胃对扩张的超敏反应即内脏的高敏性，内脏高敏性与FD的发病密切相关[31]。内脏高敏性呈多部位、弥漫性分布，主要表现为胃肠道对化学性刺激或机械性扩张的承受度降低。敏感的胃肠道更易被正常或异常因子刺激，表现出一系列胃肠不适的症状。目前，临床普遍认为肥大细胞增多、嗜铬细胞增多、5-羟色胺功能紊乱及感觉传入神经通路异常可导致内脏高敏性的形成[32]，亦有学者认为高敏性还与心理-生理及胃酸分泌异常有关[33]。薛恬珏[34]发现，振腹推拿疗法可通过改变肠道菌群结构增强肠道屏障功能，继而减轻内脏的高敏性。张军等[35]研究表明，胃肠运动的正向调整作用可改善糖脂代谢，特别是含脂肪食物的代谢，故而改善肠道菌群构成、降低内脏敏感程度可治疗功能性消化不良。

4.5 精神因素方面的调节

研究[36-37]证明，FD患者常伴有各种焦虑、应激、抑郁等精神心理问题，而这些精神心理因素又可能影响脑-肠轴之间各种神经递质的传递，或交感神经和副交感神经的调节，导致FD的发生。脑-肠轴是认知和情感中枢与神经-体液-免疫系统的双向通路，外在刺激与内在信息通过神经链接与高级神经中枢相连，影响胃肠感觉、动力和分泌等，胃肠感觉、动力的异常亦可通过脑-肠轴反向影响中枢的情绪、痛感和行为[38]。脑-肠轴分为从脑到肠的下行通路(脑-肠轴)及从肠到脑的上行通路(肠脑轴)，不同的名称代表了在该交互系统中不同的作用方向[39]。消化系统是人类的“第二大脑”，腹部推拿[40]可通过直接或间接作用激发脑-肠互动，通过调控情绪而缓解诸症状。

4.6 肠道微生态

肠道微生物群是人体的正常成分，其菌群失调可致FD的发生[41]，尤以幽门螺杆菌的异常为主要病因[42-43]。研究[44]表明，中枢神经系统可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)引起儿茶酚胺类神经递质的释放，继而调节肠道菌群的紊乱。薛恬珏[34]发现，以神阙穴为主的振腹推拿疗法能提高机体的多糖利用率、修复肠道屏障，从而正向调节肠道菌群结构。神阙穴[45]薄弱的解剖结构和穴周极其丰富的血管神经，使得振腹推拿疗法的机械信号被内部脏器的各种感受器所收集，通过“肠-脑”上传，引起HPA轴神经递质的释放，继而稳定肠道菌群。穆欣欣等[46]于脾经、胃经行揉、推等手法，发现可改善酵母样真菌、肠球菌和乳杆菌水平，以恢复正常的消化道功能。

5 小 结

综上所述，虽然西医学对FD的临床、基础研究数量较大，提出多种致病学说；但具体的发病机制仍然不明确，治疗仍以改善症状、增加生活质量为主。中医学认为，FD的病机不外乎内外因导致的肝郁脾虚、胃失和降，治疗给予健脾疏肝、和胃降气。目前，关于推拿治疗FD的研究多为临床观察，且机制研究多集中在脏腑推拿的“调气”作用与脑肠肽、胃肠动力之间的关系。推拿对FD的疗效是有目共睹的，吾辈也应加大推拿疗法的研究，为推拿疗法治疗FD提供了理论依据和诊断依据。