护理干预对于椎体前食管后通路健侧颈7 神经移位术治疗中枢性偏瘫的过程中预防术中压力性损伤和复苏期躁动的效果

陈 燕 李根娣

复旦大学附属华山医院手术室，上海 200040

世界首例健侧颈7 神经移位手术是由顾玉东教授于1986 年8 月实施[1]。之后经30 余年的发展，由原来的颈前皮下发展为椎体前食管后通路健侧颈7 神经移位术（后称“改良健侧颈7 神经移位术”）[2]。改良健侧颈7 神经移位术被国内外临床医学专家广泛应用于臂丛神经损伤的治疗[3-5]。

脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫等中枢性神经系统损伤是致残率很高的疾病，有约一半的脑卒中患者会导致上肢功能障碍[6]。为了帮助这些患者，徐文东教授团队从2008 年开始开展健侧颈7 神经移位治疗单侧上肢中枢性偏瘫的手术，取得了令人瞩目的成果[7-8]。

对于改良健侧颈7 神经移位手术，既往关于手术配合的文章比较注重于术前患者心理安慰和手术体位的阐述[9-10]。本研究则在此基础上，进一步根据该手术的特点，探讨了护理干预对于预防术中压力性损伤和复苏期躁动的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018 年3 月—2019 年1 月复旦大学附属华山医院（以下简称“我院”）符合纳入标准的18 例中枢性偏瘫患者为观察对象。纳入标准：中枢性偏瘫引起上肢偏瘫、并于我院行改良健侧颈7 神经移位手术进行治疗的患者。排除标准：原有皮肤压力性损伤、皮肤破损或皮肤疾病影响观察效果的患者；存在严重语言或听力障碍的患者；原本存在精神或心理疾病的患者。本研究共纳入18 例患者，均为男性，年龄16～43 岁，平均（27±9）岁。其中有10 例为左上肢中枢性偏瘫。中枢性偏瘫的原因为中风5 例（28%）、脑外伤6 例（33%）、先天性脑瘫5 例（28%）、脑炎2 例（11%）。罹患中枢性偏瘫的时间为5～27 年，平均（15±9）年。接受手术治疗的时间段为2018 年3 月—2019 年1 月。

1.2 手术方法及护理配合

患者经全身麻醉后，取仰卧位。先于健侧锁骨上行横切口，逐层暴露健侧臂丛神经，将健侧颈7 神经于合束段切断。再于患侧锁骨上行横切口并延长至健侧切口，与健侧相同步骤分离出患侧臂丛神经，于近椎间孔水平切断。从健侧胸锁乳突肌内侧缘钝性分离，将颈动脉鞘向外侧牵拉，食管和气管向内侧牵拉，完成椎体前颈长肌-食管后潜在腔隙的分离。牵引切断后的健侧颈7 神经根经此隧道穿至患侧，无张力缝合健侧颈7 神经根远端和患侧颈7 神经近端。

1.2.1 术前护理 除常规的术前访视内容以外，着重强化了以下两方面的护理措施：

术中压力性损伤的评估，该类手术患者的平均手术时间在4 h 以上，属于发生术中压力性损伤的高危人群[11]。术前访视时，着重评估了患者发生术中压力性损伤的风险（重大基础疾病、尤其是否罹患糖尿病，术前的血清总蛋白和血红蛋白指标是否偏低，枕部、肩胛骨的体脂厚度，踝肱指数等）。

复苏期躁动的心理准备，该类需要全麻手术，手术后复苏阶段存在着发生复苏期躁动的可能性[12]，提前进行术前宣教可以有效降低复苏期躁动的发生[13]。在术前访视中，利用图片、小视频等可视性材料向患者介绍手术室环境，缓解其内心紧张感与焦虑感。同时告知患者在麻醉复苏过程中可能发生的不适症状，帮助患者建立心理准备，并叮嘱患者复苏期间要尽量控制自己的动作、避免导管脱出等意外的发生。

1.2.2 术中配合 患者在术中一直取仰卧位，并在双侧肩胛骨之间以软枕垫高，使头部后仰。此手术体位不同于一般的仰卧位，手术期间患者枕部、肩胛骨垫高处和足跟部受压增大、髂后上棘的受压反而降低。因此，采取针对性的支撑面防护和皮肤保护预防术中压力性损伤十分必要（气垫床，在枕后加垫凝胶头圈，肩背部涂擦液体敷料，骶尾部和足跟部贴泡沫敷料）。同时，保持手术单的干燥、受压部位手术单的平整无褶皱都需做到。

注意保持手术室内的温度在25℃左右，以尽量避免术中压力性损伤。同时，在不影响术者手术的前提下，术中应注意监测容易发生压力性损伤部位的血液循环，每隔2 h左右检查受压部位是否有不易褪去的皮肤发红甚至皮肤破损，如需则应适当调整更换枕部凝胶头圈的受压位置。

1.2.3 术后复苏期护理 在患者完成手术，进行麻醉复苏过程中，复苏护士应密切观察患者的体征和苏醒状况。配合麻醉医生给予及时的镇痛治疗。如发现患者有苏醒的征兆，应及时进行沟通，告知患者目前已经完成手术，安慰并嘱咐患者保持平静。对于有躁动倾向的患者，更应给与格外的关注。

1.3 观察指标

观察复苏期躁动的发生率，如有则进行评级：1 级，睡眠；2 级，清醒、安静；3 级，哭闹、情绪不稳定，但是能安慰控制；4 级，不能安慰控制的哭闹；5 级，严重躁动不安、定向障碍等不适当的言行[14]。

术后2 d 随访观察术中压力性损伤的发生，如有则依据NPUAP 2007 年的6 期分期法进行分期[15]。

2 结果

所有18 例患者均顺利完成手术，手术时间为4～7 h，平均（4.5±1.0）h。经过术前、术中和术后的有效护理干预，所有18 例患者均未发生3 级以上的严重复苏期躁动。回病房后，在术后2 d 的随访中，并未发现有患者发生术中压力性损伤。

3 讨论

压力性损伤，旧称“压疮”，2016 年4 月，NPUAP将其更名为“压力性损伤”。患者在接受手术的时候，由于几乎无法更换体位，个别部位持续受压，导致发生压力性损伤的可能性大大增加，因而有了专门定义的“术中压力性损伤”（intraoperative acquired pressure ulcer）[16]。造成术中压力性损伤的因素多种多样，Primiano 等[11]在其2011 年的文章中罗列了12 个患者固有因素和8 个外在的因素，固有因素包括患者的年龄、预行的手术、并发症、体重、营养状态、血清前白蛋白、皮肤完整性等；外在因素有手术时长、手术室温度、低血压时长、缺氧时长等。目前尚无完善而成熟的术中压力性损伤预测工具[17]，而手术时长和术中压力性损伤存在强联系，长时间手术（＞8 h）发生术中压力性损伤被认为是无法被完全避免的[18-19]。虽然国外研究对于预防性辅料的使用存在争议[20-21]，但是国内临床护理实践专家仍普遍建议使用[17]。支撑面的使用可以有效地减少术中压力性损伤的发生[22]。本研究涉及的18 例手术患者，由于最长的手术时间不过7 h，且该患者较为年青（均＜45 岁）、易受压部位的体脂较厚，术中亦采取了气垫床、压疮油膏，密切监护受压部位等保护措施，在术后并未发生术中压力性损伤。

麻醉复苏期躁动（emergence agitation，EA）常见于全麻手术的术后复苏期，具体可以表现为精神兴奋、无意识动作、非理性言语、哭喊或呻吟等[12]。发生复苏期躁动的原因多样，首先是药物因素，包括麻醉药物，肌松药物和催醒药物，均可能导致术后复苏期躁动的发生[23]。其次是疼痛，术后麻醉镇痛作用消失，患者疼痛的感觉恢复，容易产生不安和恐惧感，从而引发复苏期躁动[24-25]。第三，是气管插管或导尿管等引起的异物刺激[14,26]。第四，对于手术室陌生环境的焦虑和恐惧等心理因素也是造成复苏期躁动的重要原因。国内同行的研究显示，术前有效的心理护理干预可以有效降低复苏期躁动的发生[13,27-29]。对于本研究涉及的18 例手术患者，通过围术期一系列的预防护理干预，包括术前心理干预、术后镇痛药物使用和复苏期密切关注等，并未发生严重的复苏期躁动。虽然本研究涉及的例数较少，但相较于国内护理学者赵海琴[14]对于1500 例各类手术患者的回顾性分析中的18.8%，仍然是比较满意的结果。

对于行改良健侧颈7 神经移位术治疗的中枢性偏瘫患者，由于手术时间长、是发生术中压力性损伤的高危人群，而头颈部手术患者本身又是复苏期躁动的高危人群[27]，所以对于预防/减轻复苏期躁动有着更为急迫的需求。故而，在原有术前心理预期管理、术中注重体位调整的基础上，对于术中压力性损伤和复苏期躁动的护理干预、有效地预防二者的发生或减轻发生的程度，有着特别重要地临床意义。

通过系统性的护理干预，可以有效预防椎体前食管后通路健侧颈7 神经移位手术中的术中压力性损伤、预防/减轻复苏期躁动。