张奇文辨治产后病验案四则

山东省潍坊市中医院(潍坊，261000) 张晓斐

张奇文教授是全国名老中医药专家。他认为，产后元气受损，百脉空虚，冲任不固，易感外邪。产后病的病机以虚为主，虚实夹杂。治疗应辨证论治，认真观察，仔细揣摩。遣药须遵法度，无论药味多少，还是剂量轻重，都应中病即止。现介绍张师辨治产后病验案四则如下。

产后自汗案一

孙某，女，43岁。初诊日期：2016年4月19日。主诉：产后3个月，汗出多7天。患者自述受风后，汗出多，不能自止，时有恶风身冷，身着棉衣，重时寒气透骨，面色白，倦怠乏力。舌质淡，苔薄白，脉虚大而弱。诊断：产后自汗。治法：益气固表、扶阳止汗。处方：生黄芪50 g，防风15 g，桂枝15 g，熟附子40 g(附子加生姜40 g切片，先煎1小时，再没入他药共煎2次，每次半小时)，鹿角胶15 g，炒川断15 g，炒杜仲10 g，酒当归15 g，全蝎10 g，大蜈蚣3条，伸筋草30 g，透骨草30 g，鹿含草30 g，甘草10 g，生龙牡各30 g(先煎)。15剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2016年5月4日。自述服药后症状已大为好转，虚汗明显减少。嘱上方续服15剂。

按：产后自汗在我国古代文献中就有记载。《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》载：“产后血虚多汗出。”《妇人大全良方·产后虚汗不止方论第六》载：“虚汗不止者，由阴气虚而阳气加之，里虚表实。阳气独发于外，故汗出也。血为阴，产则伤血，是为阴气虚也；气为阳，其气实者，阳加于阴，故冷汗出。而阴气虚弱不复者，则汗出不止也。”《诸病源候论·妇人产后病诸候上》指出，本病发病主要为产时伤血致“阴气虚，而阳气加之，里虚表实，阳气于外”。治疗原则是气虚者益气固表、和营止汗；阴虚者益气养阴、生津敛汗。张师认为，产后伤血，气随血耗，腠理不密，卫阳不固，故汗出恶风，气虚阳衰，故面色白，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉虚大而弱，均为气虚之征，故予益气固表、扶阳止汗之法。方中重用生黄芪、熟附子，意在益气扶阳；鹿角胶，味甘咸，性温，归肝肾经，能补肝肾，益精血，增强附子助阳之力。产后自汗如及时补虚敛汗，则预后良好，若日久不愈，应注意预防气随津脱，佐以生津补气药，意在阴中求阳，故收效甚佳。

产后发热案二

田某，女，32岁。初诊日期：2016年5月18日。主诉：产后13天，发热10天。患者自觉手足发热，微汗，体温37.5℃，无头痛、咽痛，无咳嗽、咳痰，恶露正常。舌淡红，苔白厚腻，脉浮数。诊断：产后发热。治法：疏风清热、益气健脾。处方：柴胡18 g，酒黄芩10 g，法半夏10 g，生石膏30 g(先煎)，太子参15 g，青蒿10 g，白薇10 g，连翘15 g，蒲公英30 g，丹皮10 g，秦艽10 g，甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。6剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2016年5月24日。患者自述手足发热减轻，体温37℃。上方加党参15 g，胡黄连6 g，续服6剂。

三诊：2016年5月30日。患者已无手足发热，体温正常。舌淡红，苔白略厚，脉略浮。处方：党参18 g，生黄芪45 g，焦白术15 g，茯苓15 g，丹皮10 g，青蒿10 g，白薇10 g，连翘15 g，胡黄连10 g，蒲公英30 g，石斛15 g，秦艽10 g，炙甘草6 g。7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

按：《景岳全书·妇人规(下)产后类·产后发热》载：“产后发热，有风寒外感而热者，有邪火内盛而热者，有水亏阴虚而热者，有因产劳倦虚烦而热者，有去血过多头晕闷乱烦热者。诸证不同，治当辨察。”《诸病源候论》提出，本病病因有风邪、阴阳不和、寒伤、热伤、瘀血等，病机为阳盛则热，阴盛则寒，阴阳相加。治疗总则为祛邪气扶正气、调气血和营卫。张师认为，患者产后气血俱虚，卫表不固，则微汗；血虚阴亏，则手足发热；邪尚在表，未伤及胞宫，故恶露正常；舌淡红，苔白厚腻，脉浮数，为外感风热之征，故予疏风清热、益气健脾之法。张师指出，治疗本病勿拘于产后，勿忘于产后，因热入气分，恐有耗气伤津之候，遂加石膏、石斛、太子参、蒲公英、白薇等养阴清热生津，临证需辨证准确，中病即止。

产后乳汁自出案三

丁某，女，27岁。初诊日期：2016年9月23日。主诉：产后2个月，乳汁自出20天。患者自述近20天常有乳汁自出，量多，质清稀，夜间明显，乳房柔软，面色萎黄，气短神疲，舌质红，苔薄少，脉虚浮。诊断：产后乳汁自出。治法：益气健脾、滋补肝肾。处方：生黄芪60 g，高丽参15 g(先煎10分钟)，柴胡10 g，升麻15 g，酒当归30 g，北五味子10 g，生龙牡各30 g(先煎)，煨诃子10 g，白芍30 g，焦白术15 g，生石膏30 g(先煎)，熟地30 g，山萸肉15 g，炙甘草6 g。15剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2016年10月8日。自述服药后症状已好转，体力增加。嘱上方加辽五味子10 g，乌梅10 g，续服12剂。

三诊：2016年10月20日。乳房无胀感，已不漏乳。嘱上方加鹿角霜15 g，茯苓30 g，续服12剂。

按：《妇人大全良方·产后乳汁自出方论第十二》指出，“产后乳汁自出”乃“胃气虚”之故，宜服补药以止之，强调了补法在治疗该病中的重要性。《沈氏尊生书》载：“产后不因儿吮，有乳汁自出者，由虚之故，必大补以止之。”张师认为，产后乳汁自出，不外虚实两端，临证当须明辨。患者面色萎黄，气短神疲，考虑气血虚弱，胃气不固，气虚失摄，乳汁失约，故乳汁自出；乳汁化源匮乏，故质清稀；乳汁外溢，乳房空虚，故乳房柔软无胀感；气虚血少，不能上荣头面，故面色萎黄；中气不足，气短神疲；舌质淡，苔薄白，脉虚浮，为气血虚弱之征。治予益气健脾、滋补肝肾之法。方中白芍、熟地、山萸肉、北五味子，意在养肝血、补肾精；用收涩药煨诃子治疗气虚乳汁外溢，可谓巧思；石膏味甘辛，性大寒，归肺胃经，《神农本草经》载：“石膏主中风寒热，心下气逆，惊喘，口干舌焦，不能息……产乳，金疮。”总之，本病治疗以敛乳为主，虚者补气摄乳，实者清热敛乳，及时治疗，预后良好。

产后身痛案四

刘某，女，31岁。初诊日期：2017年9月23日。主诉：产后14天，腰腿疼痛10天。患者因瘢痕子宫，经剖宫产分娩。产后自觉腰腿疼痛，手酸麻胀痛，自述汗出多，口干，面色萎黄，恶露量少，色黯，眠差。舌黯红，苔薄白，脉虚缓。诊断：产后身痛。治法：益气祛风、通络止痛。处方：炙黄芪45 g，桂枝15 g，白芍30 g，荆芥10 g，防风10 g，酒当归15 g，夜交藤30 g，赤芍10 g，川芎10 g，大蜈蚣3条，全虫10 g，南沙参10 g，铁皮石斛10 g，乌梅10 g，炙甘草10 g。10剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2017年10月3日。自述服药后腰腿疼痛消失，仍觉手疼，汗出，口干，睡眠稍好，恶露量少，舌质稍黯，苔淡黄，左脉滑数。处方：生黄芪40 g，白术15 g，茯苓30 g，炒苍术15 g，生蒲黄15 g(包煎)，炒五灵脂15 g，生薏苡仁30 g，熟地30 g，炒川断15 g，补骨脂15 g，炒黄柏10 g，蒲公英30 g，七叶一枝花20 g，鱼腥草20 g，升麻6 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。8剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

按：《医宗金鉴·妇科心法要诀》概括本病的病因主要有血虚、外感与血瘀。治疗总则以养血益气补肾为主，兼活血通络、祛风止痛。张师认为，患者经剖宫产分娩，耗伤精气血。腰为肾之府，肾之精血亏虚，失于濡养，故腰腿疼痛；血虚经脉失养，则手酸麻胀痛；血虚不能上荣头面，则面色萎黄，失眠；气虚则汗出多，津伤则口干；舌黯红，苔薄白，脉虚缓，为气血亏虚之征。予益气祛风、通络止痛之法。临床治疗本病多以黄芪桂枝五物汤为基础，加当归补血汤、玉屏风散等加减化裁。张师补气重用炙黄芪，固表重用生黄芪；血虚宜滋养，故用南沙参、铁皮石斛、乌梅；恐有内热渐生之虞，遂用清热之品，意在清热于初萌。产后身痛，西医治疗主要以解热镇痛对症处理为主，治标不治本，常常症状反复，影响生活质量，中医药治疗本病具有优势，疗效显著且副作用小[1]。

张奇文教授治疗产后病重在益气养血、扶正祛邪。其中，治疗产后自汗，善用熟附子、鹿角胶扶阳气，全蝎、蜈蚣通经络；治疗产后发热，善用石膏、石斛等养阴清热生津；治疗产后乳汁自出，善用白芍、熟地等养肝血、补肾精；治疗产后身痛，灵活重用炙黄芪补气、生黄芪固表。另外，张师强调，治疗产后病需要始终遵循三个先决条件，即辨证论治正确，药品质量要好，煎煮需要得法。古方今方应多次验证，方能言效与不效，组方必合医理，遣药须遵法度。张师认为，中医妇科历史悠久，数千年来对中华民族的繁衍昌盛、保障妇女的身心健康起到了巨大作用，应大力弘扬和发展中医药在妇科疾病防治中的优势，为妇女保健事业多作贡献。