基于玄府理论探析干眼的中医治疗

陈爽，张丽霞，倘孟莹，陈文黎

干眼是以泪膜稳态失衡为主要特征并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病。临床以眼部刺痛、干涩、畏光、异物感、灼烧感、视觉功能紊乱等为主要表现。严重者可导致视力明显下降，甚至失明，影响患者工作及生活质量。干眼的发病率较高，全球发病率在5%～50%之间，目前亚洲地区可达30%左右[1]。随着人们生活方式、工作环境的改变，其发病有逐渐年轻化趋势。对于干眼的治疗，西医多依赖于人工泪液或润滑剂，通常可以减轻其症状，但无法从根本上治愈干眼。中医药在本病治疗方面有一定优势与特色，可有效缓解症状、减少复发。玄府作为气机升降出入之通道，在眼部生理病理状态方面有至关重要的意义。本文将从玄府理论方面探析干眼的治疗，为今后临床诊疗提供更广阔的思路。

1 中医玄府理论的诠释

1.1 源流

玄府理论起源于《黄帝内经》[2]，属于中医藏象理论基本内容。《素问·调经论》[2]云：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《素问·水热穴论》[2]云：“玄府者，汗空也。”《黄帝内经》[2]最早明确指出，玄府即汗孔，为津液流通之门户。金代著名医家刘完素在 《素问·玄机原病式》[3]中提到：“玄府者，无物不有，……世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。”玄府乃机体最微小的结构，是万物气机升降出入、气血津液物质交换之通道。刘完素不仅扩大了“玄府”的含义，指出了其存在的广泛性和结构的微观性[4]，更提出目疾与玄府郁闭密切相关，主要病机即玄府闭塞、气机紊乱，为后世目系疾病的诊疗提供了坚实的理论基础。

1.2 发展

常富业教授[5]认为，玄府有广义与狭义之分，狭义玄府即指人体之汗孔；广义玄府则指遍布人身的微观孔窍及其通道结构。罗再琼等[6]总结其特性有四：广泛性、微观性、开阖性、通利性。广泛性指玄府存在于万物之中，即人体脏腑、经络、官窍均有玄府。微观性即玄府形态微小，是中医理论中关于人体结构最细微的单位。开阖性指玄府具有类似孔门的开关作用，能调控体内气血津液的运行。通利性即玄府的通畅滑利，保证了气血津液流通、神机运转等生理活动的进行。盖红肖等[7]在前人玄府理论基础上，提出了可将其应用于治疗皮肤科、五官科、肾病科等各科疑难杂病。因此，玄府理论的应用不局限于表证，凡由于玄府闭塞、开阖失司、气血津液运行不畅所致的疾病，皆可应用玄府理论。这为疾病的临床诊疗提供了新思路、新方法。

2 玄通则目明，玄闭则目病

目乃专司视觉之器官，《灵枢·大惑论》[8]云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”《素问·脉要精微论》[2]云：“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。”这是对目的视觉形成及其功能的最早描述，也为后世医家论述目病提供了依据。刘完素在《素问·玄机原病式》[3]中描述：“目微昏者，至近则转难辨物。由目之玄府闭小，如隔帘视物之象也，或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也。”说明诸多目疾与玄府有关，目中玄府之生理特性即喜通利而恶闭塞。《中国医学百科全书·中医眼科学》[9]中亦有相关论述：“眼中玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，目无滋养而三光绝。”目系濡养之源乃五脏六腑之精气，玄府是精、气、血、津液出入之门户。玄府通利，脏腑之精气才可上注于目系，发挥其视物辨色之功用[10]，正所谓玄通则目明。

《灵枢·邪气脏腑病形》[8]曰：“十二经脉、三百六十五络，其血皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”肝开窍于目，肝气通于目，十二经脉之中尤以肝经与目的关系最为密切。《中医眼科六经法要》[11]中提及玄府与肝的关系：“肝经的玄府畅通，肝气即能上升；肝气上升，则目中即有主宰，五脏之精，各展其用，就能分辨五色。”中医眼科名家陈达夫先生进一步论述了目窍清利与肝经玄府畅通密不可分。

玄府以通为顺，目窍以通为用。玄府通利，以助胞睑宣通郁热，助黑睛、神膏卫护瞳神、发越神光，助神水之运化、濡养目窍，助目系通神光于脑。玄府闭塞，目窍不通，则生各种内、外障目病[6]。根据逆者正治、从者反治之治法，玄府闭塞所致疾病，应以开通玄府为治疗大法，使神机运转、津液流通、气血灌注诸窍。

3 从玄府论治干眼

3.1 从玄府论治干眼之依据

隋代巢元方的《诸病源候论》[12]云：“若悲哀内动脏腑，则泪道开而泣下，其液竭者则目涩。由风邪内乘其脏腑，外传于液道，亦令泣下而数见，泣竭则目涩。”这是中医典籍中对于干眼的最早描述。明代傅仁宇的《审视瑶函》[13]明确将其描述为“白涩症”。清代黄庭镜在《目经大成》[14]中描述本病为：“如浪如花观自在，且干且涩愁无奈。……犹夏夜燃蚊香久坐，及睡瞑目，一时涩痛不堪，得泪乃活。”由此可知，干眼与泪液不足密切相关。《医略十三篇》[15]有云：“玄府者，所以出津液也。”泪液亦为人体津液的组成部分，玄府乃津液运行出入之通道，津液的生成、输布与排泄有赖于玄府的通利。肝主疏泄，调畅气机，肝脉上连目系，故肝经玄府通利，可推动全身之气血津液运行输布于目。玄府闭塞，则津液生成不足或输布、排泄障碍而发为本病。从该点来看，基于中医玄府学说论治干眼完全有据可循。

3.2 从玄府论干眼之临床表现

本病易反复发作，给患者造成极大困扰，目前已成为影响眼健康的最常见眼表疾病。其发病之初临床表现一般较轻，多有眼内干涩不适，异物感，不耐久视，甚则视物昏朦等症状[16]，白睛赤脉隐隐，睑内缘红赤等眼征。病邪亢盛，以实证为主，致玄府郁阻闭塞，郁而化热，气血津液、神机升降出入失常，目窍失养，临床可见眼内灼热刺痛，白睛微红，眼眵色黄量多，眼痒，甚则目生星翳；素体阴虚，以虚证为主，玄府通道失养而衰竭闭塞，气、血、津液枯竭，目系失养，临床可见双眼烧灼感，或微畏光，白睛如常或微红，眼眵干结，色微黄。

3.3 从玄府论干眼之病因病机

干眼发病总不外乎虚实两端。基于中医理论分析，具体病因归纳如下：(1)外邪侵袭：目窍居高而属表，易受外淫邪气侵袭。风热之邪客于目系，耗伤阴津，由实致虚，若患者素有肺阴不足，内外合邪，津液耗损无以上行供于目窍，则目中玄府衰竭自闭发为干眼。(2)情志失调：当今社会，人类整体工作环境、生活节奏日趋紧张，平素情志不舒，易致脏腑功能失调。肝气郁滞，疏泄气、血、津液功能异常，气液运行不畅，实邪郁闭致玄府不和，或肝郁化火伤阴，肝阴不足，津伤血壅，目窍玄府濡润失司发为本病。(3)饮食失宜：脾居中焦，主运化津液及水谷精微。摄食不足，气血生化乏源，目系失荣，玄府衰竭自闭。“饮食自倍，肠胃乃伤”[2]，若饮食不节，损伤脾胃，运化失司，痰饮内生，遏阻清阳升发上供于目，或痰饮停滞，日久化热灼伤津液，有形邪气影响玄府之开阖，玄闭目涩而发病。(4)劳倦过度：除劳神、劳力过度外，过用目力也易引发干眼。劳倦过度易耗伤气血，过用目力，暗耗肝肾之精血津液，气血不足，而致玄府闭塞，目系失养，神光不能发越。

干眼之病机可分虚实两端，导致玄府闭塞、津液代谢失常、目失濡养。虚则玄府衰竭闭塞，开阖失司，多由气血津液化源不足，或耗损过多所致，常见于中老年人；实则有形之邪阻滞玄府，壅遏神光，多由外邪、痰饮、气滞所致，常见于青年人。临床中虚实亦可相兼为病，因虚致实，或郁久致虚[17]，虚实夹杂，故辨证首当寻找病因，以免为假象所惑而误诊。

3.4 从玄府辨治干眼

庄曾渊[10]认为，“论目首重玄府”，因此开通玄府，濡养目窍乃干眼之主要治则。开通玄府又有广义和狭义之分，前者指玄府闭塞之病因不同，开通玄府之具体方法各异，总体可分通法和补法，通法多用于气血津液之运行受阻，无以上供于目而玄府郁闭者；补法多用于气血津液之生成不足而玄府衰竭者。后者指运用辛润走窜开通之品，恢复玄府之气液流通、神机运转。干眼的临床治疗，应在广义开通玄府之辨证指导下，结合狭义开通玄府之法，佐以宣通之品。“白涩症”以阴液亏损为本，目窍濡润失司而发病，与肝、肾密切相关[18]，累及肺、脾等脏，病位在玄府。根据干眼之病因病机，可将其辨为以下3 型。

3.4.1 风湿热盛，玄府郁闭风湿热盛致干眼发病的主要病机特点是玄府郁闭，多由肺、肝及脾胃等脏腑病变所致。(1)肺为华盖，易受邪侵。风湿热邪侵袭人体，上犯于目，燥易伤津，目系玄府失于濡润，开阖失司致双目干涩。治以疏风清热养阴，开玄明目，通补兼施。主以祛风润燥汤加减[19]，素有肺阴不足或热邪伤阴严重者，可加麦冬、玄参等甘寒之品，养阴润肺，濡养目窍玄府。(2)肝主疏泄，调畅气机，推动血、津液运行，刘完素[3]云：“热气佛郁，玄府密闭。”若肝失疏泄，气机郁滞，津液不布，郁而化热，扰动目中玄府，则目涩目昏，难以辨物。治以清肝解郁，通玄达神，以通为主。主以丹栀逍遥散加减，可加鬼针草、夏枯草、青葙子等加强清肝泻火之效。(3)脾胃为后天之本，气机升降之枢纽。脾胃运化失司，气机升降失常，津液代谢障碍，湿邪停滞郁于玄府。治以健脾化湿，调和脾胃，通玄明目，以通为主。主以五苓散或参苓白术散加减，若兼湿邪化热之象，可予三仁汤加减以清热利湿。

3.4.2 痰瘀互结，玄府郁闭痰瘀互结型干眼临床较为常见，与年龄、性别及病变严重程度无关。久病气血运行不畅，气机升降失常而郁于体内。朱丹溪[20]云：“气郁而生湿，湿滞而生热,热郁而生痰，痰滞而血不行”。气机不畅，津液不布而湿邪内生，久而化热，炼液成痰，影响血行，或气滞血瘀，导致痰瘀互结，神机运转失职，玄府密闭，故眼内常见粟粒样小泡。治以化痰行瘀散结，开玄启闭，以通为主。若久病入络，治疗当活血散瘀。主以二陈汤合桃红四物汤加减，临床常予瓜蒌、浙贝母、丹参、地龙等加强化痰通络、散结开玄之效。根据“治痰先治气，气顺痰自利”[20]，在祛痰同时配伍行气药，如香附、柴胡、川楝子、木香等则疗效甚佳，使目窍玄府神机得以畅通。

3.4.3 气阴亏耗，玄府衰闭 干眼后期，视力低下者多责之于阴津亏虚。阴精不足，失于荣养目窍，玄府无精血津液渗灌，致神机升降出入失司而视物不利。(1)肝主藏血，肾主藏精。肝肾亏虚，精血不足，玄府阴血枯竭则发为本病。治以滋补肝肾，开玄明目，以补为主。主以杞菊地黄丸合驻景丸加减。阴血耗伤较重者，可加当归、白芍、阿胶等养血和血，荣养目中玄府。(2)目居高位，易受邪侵。肺阴不足，失于清肃，虚热内生，或燥热之邪趁虚而入，上犯于目，耗伤津液，玄府密闭，开阖失司。治以养阴生津，开玄启闭，以补为主。主以百合固金汤或养阴清肺汤加减。若外感风燥之邪，可加防风、荆芥、桑叶等疏风润燥。(3)平素体虚，或过用目力，耗气伤津，导致气阴两虚，津液失布，目中玄府衰竭闭塞。治以益气养阴，开玄启闭，以补为主。主以生脉饮合麦门冬汤加减。气虚较重者，可加黄芪、党参、白术等益气补虚；阴虚较重者，可加石斛、玄参、沙参等滋阴明目。

综上，实证当开郁通玄，复玄府气血津液之通利；虚证当滋补通玄，复目中玄府气机之畅通。总之，通、补二法为开通玄府，治疗干眼之基本方法。在此基础上，不同证型之干眼均可佐以辛散之品，正所谓“开通玄府，亦行亦散”[21]。故使用麻黄、羌活、荆芥、防风等开腠理、通玄府、开窍明目，同时应注意用量，以免使用不当耗损正气。

4 小结

干眼是临床常见的病程较长，且易反复发作的眼表疾病，严重影响患者生活质量，因此，积极进行治疗极为重要。临床研究[22]证实，中医治疗干眼疗效显著，本文主要从玄府学说论治干眼，认为肺、脾、肝、肾等脏腑功能障碍，目窍玄府闭塞，开阖失司，致气、血、津液不布，神机运转不利为基本病机。临床以开通玄府为主要治则，以补、通为基本治法，以缓解患者目珠干涩、视疲劳。同时平日应注意调养，合理膳食、规律作息、保持愉悦、避免过用目力等均有助于症状缓解。以上乃笔者基于玄府理论对干眼的认识，不足之处，还望同道斧正。