吴烈应用麻黄剂从上焦论治眼底黄斑水肿经验探讨

李媛媛，吴烈，张亿，桑子瑾

黄斑水肿是临床常见的严重损害视功能的一类眼底病变或并发症，与眼内炎症、视网膜血管疾病、眼内手术及视网膜变性等有关，水肿可呈弥漫分布，造成黄斑视网膜增厚，也可呈蜂窝状积聚形成黄斑囊样水肿[1-2]。随着现代医学的发展，黄斑水肿相关的病变范畴逐渐扩大，及时治疗黄斑水肿对于保护、提高视力尤为重要。目前，国际上流行的有玻璃体腔注射糖皮质激素、抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 及视网膜激光光凝等多种方法，虽然短期内可以减轻黄斑水肿，但会很快复发，反复多次治疗却不能治愈[3]。近年来，中医药在治疗黄斑水肿方面发挥了独特的优势，联合抗VEGF 药物治疗可显著改善视力、减轻黄斑水肿，并能减少抗VEGF 药物使用次数，预后较佳[4-5]。吴烈教授(以下简称“吴老师”)眼体同辨，针对各种原因引起的黄斑水肿，在西医明确诊断及病变解剖部位的情况下，从三焦论治黄斑水肿，辅以活血化瘀、补肾益精、滋阴清热等全身辨治，取得较好疗效。其中，在从上焦论治黄斑水肿理论中，麻黄剂的应用尤为突出。笔者有幸跟随吴老师学习，得其传道、授业。本文拟结合麻黄剂的应用理论探讨吴老师应用麻黄剂从上焦论治眼底黄斑水肿经验，以期为眼底黄斑水肿的治疗提供新思路、新方法。

1 麻黄剂的来源与应用

麻黄剂又名麻黄汤类方，最早见于清代伤寒学家柯韵伯的《伤寒来苏集》[6]，其后于著名医家徐灵胎处得以更进一步的发展，并著成医书《伤寒论类方》[7]。其将伤寒论方剂分为十二类，包括桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类、杂法方类，每类先定主方，其后附以同类诸方[8]。麻黄汤类方以麻黄汤为主方，包括有麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。在麻黄汤类方的主病中，单经病者，有发汗解表的太阳表实之麻黄汤证；多经合病者，有兼温里的太阳太阴合病的小青龙汤证、太阳少阴合病的麻黄附子细辛汤证，有兼清里热的太阳阳明合病的麻黄杏仁甘草石膏汤证、大青龙汤证等。

麻黄汤用于太阳伤寒表实证，症见发热、恶寒、无汗、头项强痛、身痛、腰痛、骨节疼痛、喘、脉浮等。小青龙汤用于太阳太阴合病，具有太阳表实证兼见水饮内停的咳吐清稀泡沫痰、口涎清稀量多、舌苔白腻、脉兼有弦象或滑象等水饮内盛者宜。刘渡舟[9]述麻黄汤类方以麻黄汤为首，主要是为发散太阳经表寒邪而设，或加石膏兼清阳郁，或加干姜、细辛兼化内饮，或加石膏、杏仁清热开郁平喘，或加附子温经散寒等。陈瑞春[10]言，麻黄汤类方主要用于表实寒证及其兼变证，基于麻黄汤类方辛温解表、宣肺发散之功，可用于表寒实证、表兼湿热证、表兼里水证、表兼里虚证。综合观之，以往临床上麻黄剂主要功效为发汗解表、宣肺开郁散邪。

2 麻黄剂主药的性味功效

麻黄剂以麻黄、桂枝为主药。麻黄，辛、微苦，温，张元素在药类法象中将其归为味之薄者，云其“气味俱薄，体轻清而浮升，阳也”[11]。故麻黄轻清浮升之性与辛温之性决定了其走肌表散寒、热邪气，入经络逐阴凝寒毒，归肺脏开肺郁复治节的功效。水气之病可流行各处，肌表可也，脏腑可也，眼底黄斑区亦可也。自古用此药、此法消水肿者甚多，最为后世所推崇的莫过于《伤寒论》 太阳病及其与他经合病、《金匮要略》中的水气病中的应用[12-13]。其中，用麻黄当有其用药指征，可用于在表属实者，阴寒深入骨节筋骨者，寒热等无形邪气、水血等有形邪气郁闭而亟需出路者，肺治节无权致气机升降出入失常而致上焦、下焦闭塞者等。有畏其发散太过而致亡阳之祸者，是其不懂方之配伍，不晓药之用法皆在佐使之间，若真实对证，又何惧过汗之虞。《景岳全书·本草正》[14]言麻黄：“凡宜用散者，惟斯为最”。桂枝，辛、甘，温，与麻黄配伍一者可增强发汗解表的功效，共奏发汗、利水消肿之功；再者，桂枝除解表散邪作用外，还有入经络温运气血助血行，而疗“血行不利而为水”者。

3 黄斑水肿的中西医认识

黄斑水肿作为临床上常见的并发症，其病变机理较为复杂，一般认为与视网膜内屏障(毛细血管内皮细胞屏障)、外屏障(视网膜色素上皮细胞屏障)功能损害，液体在黄斑区视网膜细胞间积聚有关[15]。黄斑区视力非常敏锐，黄斑水肿可以引起视力下降、视物变形，甚至视细胞凋亡、视网膜纤维化而导致永久性视力丧失[16]。

古代中医眼科无黄斑水肿相关记载，从临床表现判断，可归属于中医眼科“视瞻昏渺”“视直如曲”“暴盲”等范畴。既名水肿，中医多以水肿、水气、痰饮等论，故又将眼底黄斑水肿归属于传统中医“水肿”“痰饮”病范畴，对诸“水”的辨治亦可指导黄斑水肿的辨治。《素问》[17]有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”“三焦者,决续之官,水道出焉。”故胃、脾、肺、肾、三焦五脏经气正常，水精方可四布。

4 麻黄剂治疗黄斑水肿

吴老师将传统中医学理论和现代医学理论相结合，把视网膜组织在光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT) 下的视网膜分为三层：外层(外丛状层、外颗粒层、外界膜层及光感受器细胞等无血管区)、内层(神经纤维层、神经节细胞层、内丛状层、内核层等视网膜血管层)、色素上皮以外层(包括色素上皮层、Bruch 膜、脉络膜血管层)，分别归属于上、中、下焦，并针对不同层次的水肿处以相应治法的方药。病在上焦者，予宣肺发散、通经解表之品如麻黄汤、小青龙汤等加减；病在中焦者，予健脾温阳化湿之剂如五苓散加减；病在下焦者，多予温肾利水之品如真武汤加减，再结合整体，眼体同辨治疗黄斑水肿[18]。应用麻黄剂治疗黄斑水肿乃上焦论治之法，具体应用指征，首先眼底所累后极部是视网膜外层，由于缺乏血液循环，水液只能从组织细胞(如神经胶质细胞等)渗透发散消除，而上焦之宣肺开郁发散功能，有助于该层水肿吸收。多用于白内障术后黄斑囊样水肿、中心性浆液性脉络膜视网膜病变以及视网膜静脉阻塞黄斑水肿等累及上述视网膜无血管区的疾病。其次为全身辨证，麻黄治表，当病在表，然其病在表者不单局限于恶寒发热、无汗、脉浮紧等典型表现，还包括病发于孔窍、筋肉、经脉、皮毛、肌腠、骨节等浅表部位的疾病[19]，故五官、皮肤、风湿等病多用之，眼病用之亦收效颇多；其或不在表者但辨证属郁者，亦可予之开郁逐邪，从上焦论治黄斑水肿，主要利用其宣肺发散、通经解表之功。麻黄剂可以从以下3 个途径发挥作用。

4.1 开通辟门户，水出有路

《灵枢·刺节真邪论》[20]言：“凡刺热邪越而苍，出游不归乃无病，为其开通辟门户，使邪得出而病乃已”。同理，黄斑水肿病在上焦者，宜宣通上焦，首选麻黄剂加减。常富业等[21]认为，黄斑水肿可归为“隐性水肿”范畴，不能用传统的方法对其进行辨证，需借助现代医学检查手段；并提出此乃玄府郁闭，导致气的升降出入失常，治当开通玄府，予麻黄开通玄府之郁闭，气机调畅而驱水邪发散而出，或从汗解，或归于他途。即以麻黄剂开水肿之处的门户，一者除与水肿相关的寒热邪气，邪气除则水液无所依附，消之易且速；二者开玄府之郁闭，气机得畅，郁积之水行散开来，或从汗解或加入机体的津液升降循环，或归脉络共助血行。

4.2 通其脏腑，水得输布

《金匮要略·水气病》[13]言：“血不利则为水”。《素问·热论》[17]言：“治之各通其脏脉，病日衰已矣”。即开通各脏经气脉络，五脏元真通畅，人即安和。《素问·经脉别论篇》[17]虽言：“五经并行，水精四布”，然总归上、中、下焦三部，其主要相关脏腑为肺、脾、肾三脏。张景岳[14]有言：“水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”麻黄剂主要作用于肺，肺为水之上源，位居上焦，若雾露之盖，布散津液润泽周身；肺主通调水道，畅达三焦。用麻黄剂可开肺郁，肺郁得开，一者，津液可下输膀胱而使水邪从小便而解，有提壶揭盖之妙；二者，肺与大肠相表里，上郁得开，下自通畅，水邪随大便得出。因此，肺脉通，则肺功得复，水邪有出路。

4.3 温经通脉，水得运散

《素问·逆调论》[17]云：“夫水者，循津液而流也”；《灵枢·百病始生》[20]云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成”；《诸病源候论》[22]有“若气血俱涩，则多变为水病”之说；唐宗海[23]指出：“血积既久，亦能化为痰水。瘀血化水，亦发水肿。”是故血之不行则瘀滞脉中，脉不畅则气不能行，气不行则津液不得正常输布，郁而渗于脉外成“水肿”之候。黄斑水肿多起于血管、上皮细胞液外渗致液体在黄斑区视网膜细胞间积聚，常见于视网膜脉络膜血管病变，如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、葡萄膜炎、视网膜血管炎等。黄斑水肿多发于血流不畅的脉络之疾，血不利则为水，由此观之，此解可矣。

麻黄剂之主药麻黄、桂枝，麻黄可入经络逐阴凝寒毒，温行脉络之气，桂枝温通经脉，二者合用，温行气血，通经脉，行津液，消水饮。配伍活血化瘀的当归、川芎，利水的茯苓、泽泻等，共奏温经通脉，活血利水之功。

5 麻黄剂的使用注意

麻黄宜用生者，取其轻清发散之功。生麻黄发汗解表，利水消肿力强；炙麻黄性温偏润，辛散发汗作用缓和，以宣肺平喘力偏胜。临证当灵活选用麻黄剂，注意配伍及其用量，寒闭者取麻黄汤、小青龙汤之意，做驱邪之用，配伍辛温之品，用量9～12 g。热邪、水邪、血瘀等邪气郁者，可取麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻黄连翘赤小豆汤等之意，稍加麻黄开郁除邪，开郁之用可取6～9 g。郁伴阳气虚者，可取麻黄附子细辛汤、阳和汤等之意。纯热郁者配伍大队寒凉药物使用当减其用量，作开门之用3～6 g 为宜。有出血倾向、阴虚血虚者当慎用。久服伤元气令人虚，中病即止，后期注意固本培元。

6 病案举隅

患者，男，63 岁，2019 年5 月10 日初诊。主诉右眼视物模糊6 个月。患者6 个月前无名明显诱因出现右眼视物模糊，就诊于外院，查视力：右眼0.9，左眼1.0。眼压：右眼11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼12 mm Hg。右眼眼底彩照示：后极部沿颞下分支静脉迂曲，散在出血点。诊断为“右眼视网膜分支静脉阻塞”。治疗予银杏叶胶囊口服，每次2 粒，每日3 次；羟苯磺酸钙胶囊口服，每次1 粒，每日2 次。后自觉视力较前下降明显，查视力：右眼0.03，左眼0.9，矫正不提高。右眼眼底彩照示：后极部沿颞下分支静脉大片状出血及渗出，伴有黄斑区视网膜水肿。先后予3 次抗VEGF 药物治疗，第3 次抗VEGF 药物治疗后2 个月，复查视力：右眼0.4。为求中医药治疗来诊。查视力：右眼0.4(矫正不提高)，左眼1.0。眼压：右眼12 mm Hg，左眼10 mm Hg。双眼眼前节(-)，晶状体密度增浓。散瞳查眼底： 双眼视乳头边清色淡红，视网膜动静脉交叉征阳性，右眼黄斑颞下分支静脉阻塞，小片火焰状出血及渗出，累及黄斑区，黄斑水肿，中心凹光反射消失，左眼未见明显异常。OCT示：右眼黄斑水肿(黄斑中心凹厚度：468 μm)。平素偶有头晕、头胀，偶有口苦，纳、眠可，二便调，舌暗红有瘀斑，苔薄白，脉弦细。既往高血压病6 年，口服药物控制，目前血压平稳。西医诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞；右眼黄斑水肿。中医诊断：右眼视瞻昏渺(气滞血瘀水停证)。治以行气活血，化瘀利水。方用血府逐瘀汤合五苓散加减：柴胡10 g、枳壳10 g、当归10 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、猪苓10 g、茯苓10 g、桂枝8 g、苦杏仁10 g、三七粉冲服3 g，14 剂，日1 剂，水煎服，早晚饭后分服。

二诊(2019 年5 月24 日)：患者右眼视物模糊稍有缓解，口苦，舌暗红有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑偏数。右眼眼底出血、渗出部分吸收。OCT 示：黄斑水肿稍有减轻(黄斑中心凹厚度426 μm)。病情处于平稳期，然在原辨证的基础上增肝胆火旺之征，原方加黄芩10 g 清肝胆火，以防火助气逆、血又溢出之虞，28 剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。

三诊(2019 年6 月21 日)：患者视物模糊稍有缓解，口苦消失，舌暗红有瘀斑，苔薄白，脉弦滑。右眼视力0.4，眼底出血、渗出基本吸收，黄斑区弥漫性水肿，水肿减轻不明显。OCT 示：右眼黄斑区视网膜神经上皮层弥漫性水肿(黄斑中心凹厚度438 μm)。血证已基本稳定，重点应转向黄斑水肿的治疗。予麻黄剂合五苓散加减，上方去活血化瘀之桃仁、红花、三七粉，加麻黄8 g 以宣肺开玄府利水，28 剂，服法同前。

四诊(2019 年7 月19 日)：患者右眼视物模糊较前缓解，舌暗红有瘀斑，苔薄白，脉弦滑。右眼视力0.6。OCT 示：右眼黄斑囊样水肿(黄斑中心凹厚度346 μm)。效不更方，14 剂，用法同前。

五诊(2019 年8 月2 日)：情况基本同前，黄斑水肿略有减轻、未见反复。患者诉小便黄，上方加泽泻10 g 清热利湿，14 剂，用法同前。

六诊(2019 年8 月16 日)：全身无不适。右眼视力0.8，左眼1.0。眼压正常。散瞳查眼底：右眼颞下方视网膜未见出血、渗出，黄斑区未见水肿。OCT 示，右眼黄斑囊样水肿基本消失(黄斑中心凹厚度263 μm)。中病即止，防药过病所，改用固本培元、养肝明目之法以善后。

随诊：9 个月，病情稳定。

按语：患者眼底出血、水肿，结合既往高血压病史及舌脉，眼体同辨，辨证为“气滞血瘀水停证”。初诊时，患者视网膜出血、水肿，首先针对原发血证进行治疗，没有新鲜出血，处于瘀血、浊血期[24]，故予行气活血，化瘀利水之法。虽水肿累及整个神经上皮层，当从中、上焦论治，但考虑到眼底出血乃气盛火旺、血随气逆之证，而麻黄系属风药[11]，轻清上浮兼辛温走窜之性，恐其上行、辛散之性引动火气而再成血溢之症，故暂不宜用之。二诊，现口苦之症，恐火有复燃之势，予黄芩苦寒清降肝胆之火。三诊，口苦消失，出血基本吸收，乃血证几近平稳，气机畅达、瘀血得散。经由治疗血证，眼底出血、渗出基本吸收而黄斑水肿未有明显消减之势，后期当以治疗黄斑水肿为主。黄斑区弥漫性水肿累及视网膜神经上皮层，未及色素上皮层，系属中、上焦，故在上方基础上去桃仁、红花、三七活血化瘀之品，加入针对上焦证治之麻黄，以宣肺、开玄府、通水道、逐阴邪，《原机启微》[25]中提到：“清阳不升，余邪上走空窍，宜做群队升发之剂，羌活、麻黄、川芎”。服用28 剂后黄斑水肿明显改善，后继服14 剂后水肿基本消失。因麻黄乃汗泄之品，久服恐走散真元之气，而令人虚，加之观其舌脉，患者系属肝木易亢之体，故予固本培元、养肝明目法以善后调理。中药治疗期间未予抗VEGF 药物治疗，随访至今未见黄斑水肿反复。虽言黄斑水肿在神经上皮层当从中、上焦论治，但要在证候允许的范围内，当排除不可用因素后，即可用之。

7 小结

综上，眼底黄斑水肿发生在视网膜外层者宜从上焦论治，多以麻黄剂宣通上焦为主，取得了一定的临床疗效。“三焦不利”是眼底黄斑水肿的核心病机和治疗关键，上焦不利是视网膜外层水肿的主要病机，以麻黄剂宣通上焦乃其论治要点，具有一定的临床价值，但仍有待于临床进一步研究推广。