哌醋甲酯成瘾1 例

蓝晓嫦

（广州医科大学附属脑科医院，广东 广州 510370）

哌醋甲酯属于一种中枢神经系统兴奋剂，是临床上用于治疗注意缺陷多动障碍（ADHD）和发作性睡病的处方药物。近年来有不少文献及新闻报道健康人把它作为“聪明药”使用，而这种非医疗目的的滥用潜在危害是非常大的，包括成瘾。现报道我院收治的1 例滥用哌醋甲酯导致成瘾的病例，总结该病例成瘾的特点及其不良反应，拟提高大众对滥用该类药物的危害引起重视。

1 病例资料

1.1 病情介绍

患者吴某，男性，25 岁，主诉“服用哌醋甲酯4 年，停用后嗜睡1 周”于2019 年5 月28 日入住我院。患者于4 年前外出英国读书期间因感压力大，希望提高学习效率，听朋友介绍后自行从药店购买哌醋甲酯服用以帮助集中注意力学习，服用后自觉精神好，能不停思考，睡眠需求减少，感觉学习效率提高，此后开始长期服用该药，开始时每天1 片（10 mg/片），服用约半个月后感觉效果不如之前，逐渐加量，约1 个月左右就加量至每天10多片，最多时一日服用过15片，多为一次性服用，有时觉得效果不够会加服一次，称后来要加大剂量才能达到想要的效果，如不服药则出现持续的思睡、乏力不适，对什么都提不起兴趣，什么都不想做，间中伴有头痛，表现为头部紧箍感，最长戒断1 周后因无法忍受而再次服药。近4 年在英国读书、工作期间基本长期服用哌醋甲酯，学习、工作能如常胜任，脾气变得急躁，服药后喜欢高效率做事，如团队同事跟不上他的速度时容易生气发脾气，但整体来说人际关系尚可。今回国后家属发现其用药失控，拟帮助其戒断该药物，1 周前开始停药，停用后出现全身乏力、嗜睡，除了被叫醒吃饭外其他时间基本都在睡觉，精神萎靡，胃纳差，进食少，有时易激惹。家属担心其病情，送来我院要求住院治疗。起病以来，无高热、昏迷、抽搐史，无持续情感高涨或低落表现，近1 周饮食差，睡多，大小便正常。既往史、家族史无特殊。个人史：对虾蟹过敏，无烟酒嗜好，无其他毒品滥用史。

1.2 检查结果

患者入院后体查：T 36.7 ℃，P 87 次/min，R 19 次/min，Bp 113/64 mmHg，体型消瘦，四肢活动自如，心肺腹、神经系统检查未发现异常。

精神检查：意识清，定向准，自诉病史，称最初因为学习压力大而购买哌醋甲酯服用，后来觉得用了该药后睡眠需要减少，更有精神复习及创作，就根据自我感觉需要而服用，从每日1 片发展到每日需要10 片以上才能达到所需的效果；如果不吃药的话就没有精神，动力缺乏，没有灵感，执行力差，整天不想做事。而且吃了药以后脾气变得急躁，感觉团队的同事跟不上他的速度就会很生气、发脾气，承认对该药有心瘾，称如果一天没吃药就感觉少了点什么，会想找该药吃。未引出幻觉妄想，情绪稳定，智能记忆力正常，自知力部分存在。

辅助检查：5 月29 日甲状腺功能检查示甲状腺素56.30 nmol/L，总三碘甲状腺原氨酸0.73 nmol/L，偏低，余指标正常。性激素示血清泌乳素553.89 mIU/L，孕酮0.90 nmol/L，稍偏高，血常规、生化大致正常。头颅MRI：双侧顶叶脑沟略增宽，垂体较扁，考虑部分空蝶鞍。腹部彩超：肝内强光团，考虑为肝内钙化灶，胆囊可疑息肉样病变。甲状腺彩超未发现异常。胸片、心电图正常。6 月4 日复查甲状腺素60.99 nmol/L（参考值62.68～150.8 nmol/L），余指标正常。

1.3 诊治及随访

入院后予补液、营养脑神经支持治疗，辅以心理治疗及健康教育，患者嗜睡、疲惫乏力症状逐渐缓解，对滥用药物的不良后果有一定认识，心理渴求消失，于2019 年6 月8 日痊愈出院。出院后能坚持服药，随访两个月无复发，后因失访目前有无复发未确定。

2 讨论

2.1 药理学特性及病例特点

哌醋甲酯是哌啶衍生物，临床上用于治疗儿童和成人注意缺陷/多动障碍（ADHD），其结构与苯丙胺相近，作用机制也相似，主要通过阻断脑内去甲肾上腺素（NA）和多巴胺（DA）的再摄取，间接增强了NA 能和DA 能的传递功能，导致突触后多巴胺增加，对中枢神经系统有兴奋作用，有非医疗目的滥用的倾向。另外，有研究提示[1]，除了传统上认为的DA 系统外，哌醋甲酯有可能也通过5-HT 系统影响抑制功能，从而达到治疗ADHD 患者的冲动抑制障碍。故从药理学特性分类，哌醋甲酯是一种精神活性物质，长期滥用有成瘾/依赖的可能。

ICD-10 对于精神活性物质所致的依赖综合征诊断标准有明确规定：在过去一年的某些时间内体验过或表现出下列至少三条，一是对使用该物质的强烈渴望或冲动；二是对活性物质使用行为的开始、结束及剂量难以控制；三是当活性物质的使用被终止或减少时出现生理戒断状态；四是耐受的依据，例如必须使用较高剂量的精神活性物质才能获得过去较低剂量的效应；五是因使用精神活性物质而逐渐忽视其他的快乐或兴趣，在获取、使用该物质或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；六是固执地使用活性物质而不顾其明显的危害性后果。本例患者由于受朋友影响，在国外留学期间私下购买哌醋甲酯服用以希望提高学习效率，后逐渐出现了耐受性增加、使用剂量难以控制、停止使用后出现戒断反应以及对药物有心理渴求等，已达到了依赖综合征的诊断标准，也就是哌醋甲酯成瘾。

2.2 流行趋势

据报道[2]，近年来使用哌醋甲酯的人数明显增加，除了一部分人作为处方药用来治疗注意力缺陷/多动障碍（ADHD）的症状，越来越多的健康人使用哌甲酯和类似的兴奋剂作为“认知增强剂”来提高他们长时间集中注意力的能力。一项基于互联网的流行病学调查指出[3]，在18～49 岁的美国成年人中，有7.01%的人一生中至少有一次非医疗目的使用过治疗ADHD 的药物，其中为了提高工作效率是最常见的原因，朋友和家人是药物的重要来源。国内也有多地新闻报道哌醋甲酯在各类考试或竞赛中作为一种可能的“聪明药”隐秘传播，具有严重的滥用风险。

哌醋甲酯被我国卫生行政部门列入第一类精神药品名单，是严格的处方药，普通群众并不容易通过正规渠道得到。把它作为所谓“认知增强剂”“聪明药”来非医疗目的使用的案例，其药物来源多来自国外或者通过网络平台等非法渠道获得。2019 年8 月广州警方侦破的首宗销售管制类精神科药品犯罪案，新闻报道犯罪嫌疑人通过微博、微信、QQ 等社交平台推销、贩卖名为“聪明药”（含有哌醋甲酯成分的“利他林”）的精神科药品。

2.3 滥用的危害

非法贩卖者以声称该药可以帮助提高注意力，提神、提升创造力为宣传口号，对象多为在校高中生、大学生，不知内情的学生们因此受到诱惑而购买使用，造成的危害极大。有研究表明[4]，常规剂量（20 mg）哌醋甲酯并不能影响健康人任何创造性任务上的表现，也不能提高其生产力，反而会导致血压升高、心率增快。长期滥用哌醋甲酯除了会成瘾外，还会导致认知功能的障碍。苯丙胺类兴奋剂引起认知功能损害的机制可能有脑萎缩，包括侧脑室扩大、脑沟加深、脑回变窄、灰质减少等，通过引起DA、5-HT 和NE 等神经递质的调节适应，而造成突触连接的代谢性重构，阻断海马和伏核的长期激活和抑制机制。其损害可表现为学习、记忆、注意力和执行功能等方面的受损[5]，Fallon SJ 等[6]报道该药可能同时损害灵活的认知过程。本例患者早期使用该药时确实能达到提高精力、提高学习专注力，但长期使用后就出现了耐受性的增加，思维能力下降（感觉没有灵感），无法专注工作等认知损害表现，而且在戒断期有明显的精神疲倦、长时间嗜睡等戒断症状，严重影响正常的生活和工作。患者头颅MRI 结果显示双侧顶叶脑沟略增宽，提示可能存在脑萎缩，其原因未明，不排除与长期滥用哌醋甲酯影响有关，也符合上述研究结论表现。

2.4 小结

结合这个病例的情况以及国内外的调查报道，哌醋甲酯容易滥用的原因除了该药的药理特性本身有成瘾潜力之外，还与大众对于这个药的“提神”“提高注意力”的效应过度夸大，而忽略了长期滥用容易成瘾以及对认知功能的损害作用，缺乏对该药物的全面认识。临床上可以做的工作就是严格按照精麻药处方管理规定开具相关处方，处方时要同时向患者和家属说明药物不良反应，特别是滥用有致成瘾的风险；同时，在社区、学校对青少年进行禁毒宣传教育的时候建议也增加对于这类处方药滥用危害的宣传教育，提高民众对这类有成瘾潜力的处方药的正确认识，减少滥用风险。