王丽娜教授运用活血通络法为主综合治疗输卵管阻塞性不孕经验*

李淑荣，吉一甲

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000; 2.河南中医药大学国际教育学院，河南 郑州 450046)

凡婚后夫妇同居1年、有正常性生活、未避孕而未受孕者皆称为不孕。随着生活方式的改变和工作压力的增加，不孕发病率显著增加[1]。输卵管结构和功能障碍是导致女性不孕的常见原因，输卵管常因生殖泌尿系炎症、宫腹腔镜手术、流产史、性生活不洁、过早性行为等原因发生粘连和狭窄，导致不通畅而不孕，约占不孕的50%[2]，严重影响家庭生活和谐和女性健康。目前，西医治疗分为手术和非手术治疗。宫腹腔镜手术、介入手术等微创治疗方法与传统手术相比，同样能达到快速恢复输卵管外形和功能的目的，且具有创伤小、恢复快、费用少的优势；但不可避免术后再次发生炎症、粘连和狭窄的可能。术后抗生素短期服用效果明显，但副作用大、依赖性强，不适合长期服用和预防性使用过久。

王丽娜教授系河南中医药大学第一附属医院妇产科名誉主任，全国名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级妇科不孕专家，发表学术论文二十余篇，参编著作8部，荣获河南省教委科技成果二等奖和科技进步一等奖，擅长诊疗妇科疑难杂症，临床总结出活血通络法为主的综合治疗输卵管阻塞性不孕的经验，在宫腹腔镜手术后预防输卵管再次粘连狭窄中具有明显作用，受孕成功率高。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将王教授活血通络法为主的综合治疗输卵管阻塞性不孕的思路与方法进行总结，以飨同道。

1 病因病机

输卵管是精子与卵子结合并运送受精卵至子宫的通道，急慢性炎症刺激或医疗操作后引起的输卵管解剖结构和功能的变化会导致输卵管拾卵、精卵结合及输送受精卵等功能障碍，形成不孕。中医学无“输卵管阻塞性不孕”病名，根据其临床表现，可归属于“癥瘕”“断绪”“不孕”“无子”等范畴。在中医妇科学中，胞宫即子宫，受肾、天癸主宰，出纳精气，以行经和种子育胎，《素问·评热病论篇》曰：“胞脉者属心而络于胞中。”《素问·奇病论篇》曰：“胞络者系于肾。”胞脉、胞络附于胞宫并络属心肾，使心肾精气下注以发挥功能作用；手术或炎症损伤胞脉、胞络，致血气不通，可出现月经不调、癥瘕、不孕等病症。因此，现代解剖学中的输卵管可归于中医胞脉、胞络范畴[3]。瘀血阻于胞脉，男女之精不能交合是该病的主要病机。经行或产后正气未复，摄食生冷或外受寒邪，致下焦失于温煦，寒瘀凝滞胞脉；或血室正开，湿热毒邪乘虚内侵，湿热瘀血结于胞脉，恶露迁延不尽；房事不节，或宫腔内手术直接损伤胞宫胞脉，致脉络损伤，瘀血内积；或形体肥胖，痰湿阻滞气机，痰瘀互结；或痰阻胞脉，不能摄精成孕；或劳伤久病，肾气不足，瘀血内结；或情志不畅，气滞血瘀，致胞脉不通，不能受孕。因此，输卵管阻塞性不孕主要病机为瘀血内阻，病位在胞脉、胞络，病性以实为主，虚实错杂。

2 西医治法及利弊

2.1 运用抗生素治疗

引起输卵管阻塞性不孕的原因主要是病原体感染和妇科手术引起的炎症反应[4]。引起炎症的致病菌较复杂，多为混合感染，可根据致病菌选择敏感抗生素静脉滴注，如注射用青霉素、甲硝唑注射液、注射用盐酸多西环素等；也可选择局部使用，如氯霉素胶囊、妇炎灵胶囊阴道局部给药等。宫腔注射治疗可使药物直接作用于输卵管黏膜，减轻局部充血、水肿，溶解或软化粘连，同时借助宫腔注射时的压力分离轻度粘连的黏膜[5]。全身应用抗菌药物容易出现耐药，且病变部位血药浓度低，输卵管再通率低，临床上很少单独使用。

2.2 介入治疗

输卵管阻塞介入再通术是在透视下用导管直接进入输卵管开口，造影后对输卵管阻塞进行机械性再通术，并对狭窄部位进行扩张。输卵管再通后行输卵管腔内药物灌注以达到巩固疗效。冯长征等[6]运用输卵管阻塞介入再通术治疗306例患者，再通率为84.7%，1年后宫内妊娠率为34.6%，输卵管妊娠率为1.6%。输卵管介入再通术后1年内，再阻塞率为20%～30%[7]。介入治疗对大多数患者有效，但存在造影剂过敏、术后输卵管妊娠率高和再阻塞风险高的缺点。

2.3 妇科内镜治疗

妇科内镜包括宫腔镜和腹腔镜。宫腔镜可以在避免放射线照射的情况下直视宫腔内情况，注入通液的压力大于传统手术方式，对中度梗阻的患者有效。石艳清等[8]采用宫腔镜治疗输卵管阻塞患者45例，对比常规输卵管通液术，治疗组有效率为84.5%，高于对照组的64.4%，差异有统计学意义(P<0.05)；随访1～3年，治疗组妊娠率为66.7%，高于对照组的34.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜可避免不必要的剖腹探查，将实物放大，对盆腔进行全方位观察，对病变做出全面的评价。对于盆腔炎症引起的输卵管及周围脏器粘连，采用腹腔镜可了解组织粘连程度，并松解粘连，恢复盆腔的正常解剖结构。对于输卵管积液、伞端闭锁导致的不孕，可以行输卵管伞端成形术或造口术，恢复输卵管伞端的正常解剖结构，打通传送卵子的通道。黄臣[9]通过观察40例输卵管梗阻性不孕患者的输卵管通畅率、住院时间和术中出血量等临床数据，认为腹腔镜的临床疗效及安全性均优于传统开腹手术。宫腔镜和腹腔镜联合治疗可在较短时间内纠正输卵管梗阻状态，术后联合抗菌药物可提高治疗的有效率[10]。但对于输卵管粘连严重者，输卵管再次粘连占40%[11]；此外，术后妊娠率较低，这可能是因为长期病变导致输卵管生理蠕动减弱，管腔内环境发生改变，精子无法“获能”而运动能力减弱，输卵管伞端“拾卵”功能障碍，即输卵管通而不畅。

3 活血通络法为主的综合治疗

3.1 活血通络汤

瘀血是指体内血液停滞、蓄积形成的病理产物，“气结则血凝”“血受寒则凝结成块”，血行脉外，气滞寒凝，气虚推动无力均可导致瘀血形成。妇人以血为基本，《妇科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气。”王教授临床实践中总结出的活血通络法是治疗输卵管阻塞性不孕的基础大法，依此而拟活血通络汤进行治疗。该方由桃仁、红花、当归、乌药、醋三棱、醋莪术、薏苡仁、瞿麦、醋鳖甲、丹参、鸡血藤、地龙、路路通、皂角刺、甘草片组成。其中桃仁、红花、当归、丹参为妇科常用药物，具有祛瘀生新、补血活血之效；路路通、地龙善走血分，可活血化瘀，消癥通经；三棱、莪术、皂角刺、鸡血藤破坚通络。上述药物具有镇静、止痛、抗炎的作用，可改善盆腔血液循环，修复输卵管平滑肌[12-14]。

王教授治疗该病根据辨病辨证灵活加减。她认为，妇人多郁证，郁则为血滞，经脉不行，生育之道受阻，故临床表现为少腹疼痛加重，乳房胀痛，精神抑郁，经期不规律，经色紫暗，夹血块。治疗时应气血并重，理气疏肝，常用药物有香附、牡丹皮、白芍、川楝子、延胡索、川芎、合欢花、佛手、益母草、丝瓜络等。上述药物入肝经，有行气化瘀通络之功效。王教授认为，输卵管长期慢性炎症后局部充血、水肿，此为全身津液运化障碍的局部表现。脾肾虚则气化失司，津液输布失常，生痰湿实邪，阻滞气机，血液凝滞。若痰瘀互结，阻于胞脉，则成不孕。此类患者多形体偏胖，带下量多，治疗应燥湿化痰、行气导滞，常用药物如白术、茯苓、薏苡仁、胆南星、瓜蒌、旋覆花等，可酌加黄芪、党参、巴戟天等补肾健脾类药物，以标本兼顾。临床中，越来越多的育龄女性出现月经量少、经行腹痛、经色暗淡有血块、带下量多质稀等阳虚寒凝的症状，平时畏寒怕冷，少腹寒凉。王教授认为，这与过度受寒、饮冷有关，其使脾肾阳虚，寒湿不化，凝滞胞脉，导致胞脉瘀阻不通。治宜温经祛寒、活血通络，常用药物有桂枝、小茴香、乌药、蒲黄、桃仁、炮姜、制乳香、仙茅等。上述药物不仅可以口服，还可将药渣置于小腹部热敷，以使药气直达胞宫，改善局部血液循环。素体气虚、肾虚，或反复流产损伤肾气，或高龄妊娠、肾气渐虚者，多表现为月经不调或停闭，经色鲜红或暗淡，精神疲倦，形体消瘦，伴有头晕耳鸣、失眠多梦等。此类患者经手术治疗后输卵管通畅，但妊娠率低，主要原因在于长期病变导致输卵管蠕动功能减弱或管腔内纤毛摆动异常。王教授认为这是肾虚的表现。肾主生殖，肾虚胞宫失于温煦，胞脉、胞络不能摄精成孕，治疗应滋肾益气、温养胞宫，常用药物如熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角胶、锁阳、巴戟天、淫羊藿、山茱萸等。

3.2 联合西药治疗

西医治疗输卵管阻塞性不孕疗效确切，但费用较高、术后易再次堵塞、妊娠率低。中医药有改善输卵管内环境、减少输卵管粘连梗阻的作用，但起效慢、疗程长。西药见效快，尤其感染性疾病或术后感染的预防都可运用抗生素治疗，能够快速缓解症状。宫腹腔镜手术后常规使用抗生素治疗5 d。首选头孢类药物联合奥硝唑注射液静脉滴注，1次/12 h。对头孢类药物过敏者可选用喹诺酮类药物。林碧娟等[15]观察98例输卵管阻塞性不孕患者，认为中药联合输卵管介入再通术和抗生素治疗，可提高妊娠率，调节血流动力学，改善局部病理状态，更有利于患者生殖功能的恢复。由此可见，中西医结合为输卵管阻塞性不孕的治疗带来了新的突破。

3.3 中医特色疗法

中医特色疗法在输卵管阻塞性不孕的治疗已运用多年，如针刺、艾灸、中药保留灌肠、中药粉包腹部热敷等。

针刺通常以补益元气、调理冲任带脉、疏通下焦为常见治则，可选择中极、关元、气海、肾俞、命门、太冲、三阴交、肝俞、阳陵泉等穴位，以调节机体免疫、恢复卵巢功能、改善局部炎症。艾灸是用艾条对神阙、中极、关元、子宫、少腹等部位进行回旋火熏，肾虚加灸肾俞，肝郁加灸太冲，痰湿加灸公孙、丰隆。针灸疗法操作方便，经济实惠，安全有效。口服中药味苦难咽，且对胃肠有一定影响，而采用中药保留灌肠法将活血化瘀类中药药汁由肛门灌入大肠，通过直肠近距离将药物的有效成分传递至子宫，快速改善局部微循环，修复损伤，帮助生殖系统逐步恢复功能。中药粉包热敷是将透骨草、艾叶、王不留籽、大腹皮、大青盐、吴茱萸等活血通经化瘀的药物打成粉，放入粗布袋子中，经微波炉加热后放在小腹部进行热敷的方法。每次30 min，中间可再次加热，药粉可多次使用。

3.4 日常调护

日常调护对患者康复和促进孕育非常重要，尤其是运动、饮食营养、心情等要素。患者要保持适当运动，避免受凉；日常饮食清淡、营养、易消化，可根据体质配合饮食疗法，少吃寒凉油炸食品；身心愉悦、积极乐观；生活规律，休息充足；保持月经规律、白带正常，需要时进行药物干预。

4 小 结

王教授认为，输卵管阻塞性不孕的治疗应抓主诉，查病因，辨虚实，除中医传统辨证论治外，还应注重中西医结合、病证结合、药术结合、治护结合的治疗。活血通络法为主的综合疗法在输卵管性不孕的治疗中具有显著优势，以中医药“调经助孕，强身健体”的作用为主，从根本上调理体质，纠正偏颇，改善“地道不通”或正气不足。宫腹腔镜手术可迅速改善输卵管及周围脏器粘连性不通，抗生素治疗可预防术后感染。综上所述，活血通络为主的综合治疗实现了中西医优势互补，标本兼顾，提高了临床疗效。