五脏六腑皆令人呆，非独肾也

戴 敏，吴华堂

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

痴呆主要表现为记忆力减弱、意识丧失、活动能力减退，甚或躁狂等，类似于西医学的阿尔茨海默病、血管性痴呆等。中医学关于痴呆的阐述，最早见于《黄帝内经》，《灵枢·海论》载：“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。” “痴呆”这一病名首次出现于《华佗神医秘传》，其曰：“此病患者常抑郁不舒,有由愤怒而成者,有由羞恚而成者。”张景岳对痴呆的病因病机进行了探讨，《景岳全书·三十四卷》载：“呆症者……或因郁结，因不遂，因思虑，因疑惑，因惊恐，而渐致呆症……郁怒伤肝，思虑伤脾，惊恐伤肾等均可致神明失用，精神失常，发为痴呆。”[1]对于意识障碍类疾病，目前暂无特效药治疗[2]。临床研究[3]表明，中医药治疗老年性痴呆可有效改善症状和延缓病情。历代医家对于痴呆的治疗，多从肾虚论证，予以补肾益精类药物如熟地黄、女贞子等，但临床观察发现，痴呆的发病机制与其他脏腑如肺(肺气亏虚)、心(心血不足)、肝(肝郁气滞)、脾(脾虚生痰)亦密不可分。现代医家公认，痴呆以肾虚髓减为基础，以五脏功能失调为关键[4-5]。笔者通过总结历代医家治疗痴呆的思路，提出“五脏六腑皆令人呆，非独肾也”，希望可以为痴呆的临床治疗提供新的诊疗思路。

1 肾虚致呆

痴呆病位在脑，脑由肾精所化，为元神之府。《灵枢·海论》载：“脑为髓之海。”《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”脑髓由先天肾精和后天水谷精气合成，是人体意识产生的基础精微物质。肾为先天之本，肾精充足，脑髓得生，则耳聪目明、思维敏捷、应变能力强。如《灵枢·海论》载：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”肾精不足，脑髓渐减，则耳聋眼花，思维迟钝，应变能力弱。从经络学层面看，督脉与足少阴肾经、足太阳膀胱经脉气相合，贯脊，属肾，且督脉第三分支入络于脑，肾与脑通过督脉相联系。肾藏精，肾精通过督脉上充于脑，肾精充足，则脑髓得养，元神旺盛，神机聪慧。《医碥·卷四》载：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”[6]《医林改错》载：“小儿无记性者,髓海未满；高年无记性者,髓海渐空。”[7]因此，脑髓失养为痴呆发病机制之首要。

肾主水，司气化，促进津液代谢。肾精亏虚，气化受损，津液不能正常代谢，凝聚成痰，痰饮之邪下袭阴位，上蒙清窍，引起神志异常，表现为癫证、郁证等。同时，肾精亏虚，真阴不足，阴虚生虚火，虚火可灼津生痰；真阳受损，影响气的推动功能，血液运行不畅可生瘀。痰瘀闭阻脑窍，耗伤正气。因此，痴呆多以肾虚为本，以痰浊、瘀血等为标[8]。西医学研究表明：阿尔茨海默病的病情进展中，晚期有大量病理蛋白 Aβ和Tau在大脑皮层沉积，破坏神经元细胞，引起记忆力下降等临床症状[9]。病理蛋白的沉积与中医学的痰浊、瘀血病邪相似。刘茂林认为：肾精亏虚是血管性痴呆的基本病机，补肾生髓化痰是其治疗的基本准则[10]。董克礼认为：阿尔茨海默病的基本病机是肾虚血瘀，常用益智健脑颗粒治疗轻、中度阿尔茨海默病，可获良效[11]。实验研究[12]亦表明：滋肾活血方可改善大鼠慢性脑缺血缺氧症状，提高记忆及学习能力。

2 心虚致呆

心为君主之官，主神明，可以“任物”，和人体的意识活动密切相关。《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心, 心有所忆谓之意, 意之所存谓之志, 因志而存变谓之思, 因思而远慕谓之虑, 因虑而处物谓之智。”心为五脏六腑之大主，人体的精神互动和五脏皆有关，由心所主[13]。心的生理功能主要是指心主血脉和心藏神。心气充沛，可推动血液随经脉上行濡养脑窍，脑窍得养则神机精明。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”若心阳不足，无力推动血行，血行瘀滞，血脉无力上荣，则心神失养；同时，瘀血阻于心脉，客于官窍，可发为健忘。《太平圣惠方》载：“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虚……故令心智不利而健忘也。”[14]《圣济总录》曰: “健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也……故曰愁忧思虑则伤心，心伤则喜忘。”[15]现代药理学研究[16]表明：天王补心丹对改善痴呆症状确有疗效。黎少尊教授提倡从心论治血管性痴呆，多予以补心气、振心阳类“洗心方”，可获良效[17]。此外，心主神明，位居上；肾主藏精，位于下。心肾相交，水火既济，智乃生。若心火不能下温肾水，心火亢盛，扰乱神明，可引起神志改变。因此，心肾不交是痴呆的基本病机之一，调补心肾是其基本治则。清代汪昂认为，对于健忘者，应使心神下通于肾，肾精上养于脑[18]。吴华堂认为：治疗血管性痴呆应清心养心并兼顾气血，交通心肾，使心神恢复，神明有所主，诸证即愈[19]。

3 肝郁致呆

肝为将军之官，主谋虑，调畅情志。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肝在志为怒。”意即怒为肝之精气所化，为肝之所主神志，过怒伤肝，可影响神志。《灵枢·本神》曰：“盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”肝的生理功能为主疏泄，调畅气机。若郁怒伤肝，肝失疏泄，则影响血液运行；若血液妄行于脉外，则脑失所养。同时，肝失疏泄亦可影响脾胃的升降，阻碍气机运行，生痰生瘀；而脾胃失于运化，气血生化乏源，则可加重病情。正如周学海在 《读医随笔》所云：“凡病之气结、血凝、痰饮……血痹、虚损，皆肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞，水邪泛滥，火势内灼而外暴矣。”[20]肝藏血，肝血不足，神魂失养，亦可发为痴呆。钱镜湖强调“脑气不足治在肝”的观点。《辨证奇闻》载：“脑气不足，则肝之气应之，肝气太虚，不能应脑……治之法，必须大补其肝气，使肝足以应脑，则肝气足而脑气亦足也。”故肝肾亏虚，精血不足，脑失所养，髓海渐亏，就会出现乏力、眼花、精力不足等表现，最后影响到脑的功能[21]。魏之琇的《续名医类案·疡症》曰:“肝为万病之贼。”[22]肝升肺降，调畅全身气机，易影响他脏，影响气血运行。宫洪涛认为：肝郁则智呆，调肝则神聪，治疗痴呆当以调肝补肾为治疗原则[23]。实验研究[24-26]亦表明：从肝论治痴呆切实可行，疏肝活血类方剂、抑肝散、疏肝解郁胶囊可有效提高小鼠记忆能力，改善痴呆症状。

4 脾虚致呆

《灵枢·五癃津液别篇》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。” 脾居中焦，运化水谷，水谷之精化生气血循脉上行濡养脑髓，故水谷之精是维持神志活动的基础精微物质之一。《类经》言：“脾藏意，神志未定，意能通之，故为谏议之官。虑周万事，皆由乎意，故智周出焉。”智慧的产生与五脏密切相关，尤与脾关系密切[27]。脾主运化。脾气健运，气血化生有源，脑窍得养，则神机聪敏、记忆力好；脾虚失健，气血生化乏源，脑窍失养，脑髓消减，神机失用，则学习能力、记忆力低下。脾位居中焦，运化水液，调节气机，脾虚无力运化水液，水液日久聚而生痰，痰饮之邪蒙蔽清窍，引发痴呆；同时，脾气亏虚，无力运化水饮，津液输布障碍可生痰饮，成虚实夹杂之证。《景岳全书·癫狂痴呆》曰：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结……渐致痴呆。”《丹溪心法·健忘》云：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。”朱丹溪提倡使用二陈汤治疗郁证；张仲景以甘麦大枣汤治疗脏躁；严用和以归脾汤治疗健忘证；黄元御将调补脾胃之气作为治疗神志疾病的根本大法[28]；吴林以益气运脾为本，以祛瘀化痰为法，运用温脾通络开窍法治疗痴呆，取得良效[29]。实验研究[30]表明，温脾通络开窍汤可有效改善阿尔茨海默病大鼠的学习及记忆能力。

5 肺虚致呆

历代医家从肺论治痴呆较少，然而有临床研究表明，调理肺气治疗痴呆亦可获良效[31]。《灵枢·天年》曰: “肺气衰，魄离，故言善误。”意即气衰魄离。肺藏魄，为五神脏[32]。肺气虚则魄伤，魄伤可引起神志异常。肺主气，司呼吸，吸入自然界清气，呼出体内浊气，维持机体平衡。宗气由吸入之清气和水谷精气相合而成，能上走息道促进肺的呼吸，又能灌注心脉以助血行，亦能沿三焦滋先天元气。肺气亏虚，宗气不足，脑失所养，可发痴呆，如张锡纯所说：“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力……此气一虚……脑力心思为之顿减……昏然罔觉。”[33]同时，肺气亏虚，呼吸异常，浊气无法排出，留于体内，聚而生邪；秽浊之邪可蒙蔽清窍，引起神志异常、健忘，发为痴呆。唐农教授从肺论治血管性痴呆时，强调降浊宣肺同用，运用益肺宣肺降浊方，疗效显著[34]。肺主通调水道，是体内水液代谢的重要器官。肺气亏虚，通调水道失职，水湿之邪停聚，聚而生痰，蒙蔽清窍，亦可发痴呆。肺朝百脉，主治节，辅心行血，调理一身之气的运动。肺气亏虚，无力推动血行，日久致瘀，无法濡养脑脉，日久可引起健忘等神志异常。肺与大肠相表里，肺气肃降，促进大肠传导，利于废物排泄。《灵枢·大惑论》曰：“人之善忘者，何气使然? 岐伯曰: 上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”即肺气虚，影响胃肠传导，传导失职，浊邪无法排出，随心肺之气上升，影响脑窍，出现善忘等情志改变。曹子成主任医师常给予润肠通便中药，对缓解症状有一定疗效[35]。

6 小 结

《素问·宣明五气篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”脑和五脏协同生成人的思维意识形态。痴呆发病机制以脑髓失养为基础，以痰浊、瘀血等阻滞脑窍为关键。肾精不足、脾胃虚弱、心血不足均可致脑髓失养，神机失用；肾阴亏虚、心肺气虚、肝失疏泄均可致瘀，痰浊之邪以脾气亏虚、肝郁脾虚、肺失宣降为主。五脏之间亦可相互影响，加重病情。综上所述，痴呆病机多为本虚标实，以肾精亏虚为基础，与五脏皆有联系，故可概括为五脏六腑皆令人呆，非独肾也。