老年患者经皮冠状动脉介入术后急性缺血性脑卒中3例

黄星路 石 翔

吉首大学医学院，湖南吉首 416000

冠心病的发病率逐年升高，血运重建尤其是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能够明显改善冠心病患者的生活质量，是急性冠脉综合征治疗的重要方式[1]。我国人群急性冠脉综合征病死率随年龄增加而升高，80岁及以上人群急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率增加更为显著[2]。老年冠心病患者同样可以从早期、积极的PCI 中获益，从而减少病死率和改善预后，年龄不能作为限制PCI的因素[3]。围术期卒中是PCI术后少见但十分严重的并发症，一旦出现，死亡风险很高，且将严重影响患者的生活质量[4]。复杂高危冠脉病变患者在PCI术后并发脑梗死、心包填塞、冠脉破裂等急性紧急事件并不罕见，一旦发生往往需多学科合作救治[5]。因此，早预防、早发现、早诊断、早治疗对这类患者的预后有着十分重要的意义。本研究报道湘西自治州人民医院老年病科收治的3例PCI术后并发急性缺血性脑卒中患者，希望在今后的临床工作中尽可能避免PCI术后并发严重栓塞事件，即便出现，也应做到早识别，早治疗，尽可能提高患者的生活质量。

1 病例资料

病例1：患者男性，71岁，因“胸闷、气促3 天”于2018年11月9日入院，诊断为“急性心肌梗死”，因超过时间窗且患者无胸痛症状未行急诊PCI，予双抗血小板治疗，2018年11月13日行PCI术，术前充分肝素化，术前6 h 予负荷剂量氯吡格雷，冠脉造影示左主干及左前降支无狭窄，左回旋支中段60%弥漫性狭窄。右冠状动脉远段95%狭窄。于右冠状动脉植入一枚BUMA 4.0 mm×25 mm 国产药物支架，术中未诉不适，回病房后即出现左侧肌力下降，左下肢肌力0级，左上肢肌力1级，查急诊颅脑CT：双侧基底节区及半卵圆窝中心多发腔隙性脑梗塞。次日行颅脑血管CTA：右侧大脑前动脉缺如。考虑并发急性缺血性脑卒中，予相应处理后患者左侧肢体乏力改善，查体：左上肢肌力2+级，左下肢肌力1级，右侧肌力正常，于2018年11月21日出院。

病例2：患者男性，81岁，因“胸闷、气紧22天，再发加重7天”于2017年7月23日入院，22天前于当地医院住院，诊断为“冠心病急性心肌梗死”，经双抗血小板等对症处理后（未血运重建）症状改善出院，出院后症状反复，23日入院，次日行PCI术，术前充分肝素化、术前6 h 予负荷剂量氯吡格雷，冠脉造影：左主干中段50%左右弥漫狭窄。左前降支近段及中段60%～90%弥漫狭窄，左回旋支及右冠状动脉未见狭窄，于左前降支串联植入BUMA 2.5 mm×20 mm、2.5 mm×20 mm、2.5 mm×25 mm 国产药物支架共3枚。术后5 h患者自觉头部胀痛，随即出现左侧肢体偏瘫，伴吐词不清，意识障碍，查体：左上肢肌力4-级，左下肢肌力1级，右侧肌力无明显异常，急诊CT：脑干、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。考虑并发急性缺血性脑卒中，予相应处理，7月25日复查颅脑CT：新发右顶叶缺血性脑梗塞。2017年7月28日患者出院，回当地继续治疗。

病例3：患者女性，65岁，因“胸痛、心悸5 天，加重1天”于2017年6月16日入院，诊断为“急性心肌梗死”，既往患有高血压、2型糖尿病，血糖长期未监测，近1年自行停用降压药物，未监测血糖及血压，入院后予双抗血小板治疗，2017年6月18日行PCI术，术前充分肝素化、术前6 h 予负荷剂量氯吡格雷，冠脉造影：左主干无狭窄，左前降支近、中段60%～85%弥漫狭窄，左回旋支近中段最重90%弥漫狭窄，右冠状动脉开口闭塞，于右冠状动脉串联植入2.5 mm×30 mm、2.75 mm×25 mm、3.0 mm×35 mm 国产药物支架3枚，术后安返病房，2017年6月20日患者突发意识障碍，呼之不应，查体不合作，行急诊颅脑CT：左侧颞枕顶叶大面积缺血性脑梗塞，双侧基底节腔隙性脑梗塞。经抢救无效死亡。

2 讨论

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%，与PCI 相关的围术期卒中亦以急性缺血性脑卒中多见，且最常累及大脑中动脉[6]。2018年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）更新的流行病学数据中缺血性卒中占比更高，在所有卒中人群中，缺血性占87%，颅内出血占10%，蛛网膜下腔出血占3%。85岁以上的卒中患者占所有卒中患者的17%，在这个年龄组中，女性多于男性[7]。急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，一旦PCI术后出现疑似卒中表现，及时评估病情和快速诊断至关重要，应引起临床医生的重视。

早在40 余年前的一项对老年病科急性缺血性脑卒中住院患者进行的一项为期3年的前瞻性研究中就已经报道了急性缺血性卒中和AMI 并存的情况[8]。人们当时就已经意识到了这两种疾病共存的高死亡率及其对生活质量的严重影响。近年来脑血管意外的各项危险因素随着生活水平的提高日趋增多，PCI术后发生脑血管意外的发生率却无明显变化[9]，Shivaraju 等[10]的研究指出这可能与心导管术的技术、器械和药理学等方面都取得了很大的进展有关。我国一项对2013年阜外医院10 724名接受PCI 治疗的患者进行两年随访的研究中，有145例（1.4%）在随访期间出现脑卒中，其中缺血性脑卒中124例（1.2%），死亡4例（3.2%），出血性脑卒中21例（0.2%），PCI术后缺血性脑卒中的发生率明显高于出血性卒中[11]，查阅文献后发现国内外PCI术后卒中均以缺血性为主[6]，但具体发病机制但未完全阐明。Wang 等[12]的研究选取了2013年阜外医院行PCI术的10 300例患者，根据既往有无缺血性卒中史分为两组，经多变量调整后，发现既往缺血性卒中史是PCI术后患者发生重大心脑血管不良事件的独立危险因素。国外的一项调查中，706 782例接受PCI 治疗的患者有1540例（0.22%）于住院期间发生卒中，发生卒中的患者多有以下特点：老年、女性、低体重、高血压史、糖尿病史[13]。国内有文献报道[14]，急性心肌梗死患者PCI术后并发急性脑梗死的发生率相对较低，房颤、PCI术后低血压、年龄、广泛前壁心梗以及球囊扩张次数均为急性心肌梗死患者PCI术后并发急性脑梗死的独立危险因素，而抗凝血酶为其保护性因素。术前对危险因素的评估对指导个体化治疗方案尤为重要。此外，医源性因素也对PCI术后并发急性缺血性脑卒中有一定影响。无论是择期PCI 还是直接PCI，一旦发生卒中，预后都较差[15]。术前需对患者进行充分风险评估，术中应力求操作规范，动作轻柔，进导丝过程要全程透视，尤其是导丝、导管经过锁骨下动脉时要控制导丝走向，避免将导管内血栓、颈动脉和锁骨下动脉血栓带入到颅内血管以降低手术相关并发症发生风险。术后需对患者的生命体征进行严密监测，尽可能避免术后低血压，对房颤尤其是新发房颤患者需评估是否加强抗凝治疗。高龄冠心病患者合并房颤时血栓栓塞风险大大增加，且高龄患者常存在多种合并症，如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、认知功能障碍等，且老年患者脏器储备能力下降，当患者合并肝肾功能不全及同时使用多种药物时，可能增加药物间相互作用及不良反应风险，对这类高龄患者应加强综合管理，进行充分的风险评估，如非瓣膜性房颤患者，各大指南均推荐选用CHA2DS2-VASc 评分进行卒中风险评估，用HAS-BLED评分对进行出血风险评估，根据患者用药效果、耐受情况、经济条件等多方面综合评估，同时结合指南推荐及患者情况对患者术中、术后及远期用药制定个体化方案，适当调整抗凝药物剂量以改善患者预后。

本研究中，PCI术后并发急性缺血性脑卒中的3例患者均有老年、高血压、糖尿病危险因素，均为择期手术，多支血管病变，均是在心梗后1 周左右行PCI后在术后即刻至3 d 内出现急性缺血性脑卒中，其中第3例病人长期未控制血压、血糖，最终出现大面积脑梗死后经抢救无效死亡，提示心梗后1 周左右手术更易诱发缺血性脑卒中。查阅我国近年来相关文献，发现PCI术后出现急性缺血性脑卒中大多发生于老年、合并多种基础疾病的患者，以术后1 d 内最为多见，且择期PCI 并发急性缺血性脑卒中病例数明显高于急诊PCI[16-17]。3例患者均为老年多支血管病变，在心梗后1 周左右行择期PCI，植入不同数量的支架，手术时机与并发急性缺血性脑卒中是否存在相关性，对多支冠脉病变病人择期手术是否有更高的缺血性卒中风险，限于病例数不足，无法做出有效评价，期待更大规模的临床统计从而总结出更为恰当的循证依据以规避PCI术并发急性缺血性脑卒中的风险。虽然急性缺血性脑卒中是PCI术后的少见并发症，但一旦出现，死亡率高，预后极差，对于老年患者，尤其是基础疾病较多和既往有缺血性卒中病史的患者，应严格把控手术适应证，对患者进行充分的术前风险评估，通过谨慎规范的操作及围术期用药力求将PCI术后并发急性缺血性脑卒中的发生率降至最低。