居家护理在慢性伤口管理中的应用进展及启示

霍雪琴 吴 琼 张爱萍 易玉梅

南昌大学第一附属医院烧伤科，江西南昌 330006

随着经济全球化与人口老龄化趋势，以医院为中心的治疗模式已不能完全满足患者的需求[1]。为满足患者尤其是活动障碍、意识不清、老年等患者的治疗需求，临床已建立各种“以患者为中心”的服务流程及制度，其中居家护理便是形式之一。居家护理是指护士前往患者家中为有照护需求的患者提供专业护理服务，使患者能在熟悉的环境中接受相关护理内容，以达到疾病预防、健康促进的目的[2-5]，可作为实施干预护理的延伸手段[6]。目前国内外居家护理已广泛涉及伤口护理、造口维护、基础护理、康复护理、姑息护理、老年护理等方面，发现其不仅能切实际为患者解决护理难题，且能缓解国家医疗卫生财政支出压力，提高患者满意度[7-10]。其中，慢创患者便是受益人群之一。慢性伤口是指无法通过正常、有序和及时的修复从而达到解剖和功能上完整状态的创面，主要包括下肢静脉性溃疡、糖尿病足、压疮、创伤感染和脂肪液化等[11]。慢性伤口患者因全身及局部情况、经济状况、家庭支持系统等因素影响，导致创面恶化及病程迁延，为患者及家属造成更大的经济损失和心理压力。居家服务旨为患者提供熟悉的换药处置环境，护士上门如亲服务模式带来的影响为广大患者及家属关注，亦被护理工作者逐渐重视及推广。本文就目前国内外居家护理服务的护士资质要求、服务模式及其在慢性伤口患者日常管理中的应用效果等方面进行介绍，并立足于我国居家护理现状及问题提出相关建议，旨在为保障居家伤口护理顺利、安全进行提供保障，为管理者制订相关政策提供参考依据。

1 居家伤口护理概述

居家护理服务是延续性护理的一种具体形式，作为综合性健康服务系统的一部分，是针对患者及家庭在其熟悉环境下提供的一种健康服务，目的是协助康复及疾病恢复，降低因疾病所致的伤残率及并发症[12]。20世纪90年代，欧美等发达国家开始关注并开展居家服务，服务内容主要涉及多项护理处置，包括压疮护理、基础护理、康复护理、病情观察、用药管理等日常生活的指导和协助，以及帮助患者建立与医疗机构的联络等；在日韩、港台地区，居家服务系统、模式发展较成熟，除了提供基础护理服务项目，还为患者提供心理咨询及健康教育等[13]。我国内地居家护理服务起步较晚，随着人口老龄化及慢病管理要求的影响，服务内容也逐渐从基础护理延伸至健康促进、疾病预防等方面，服务场地亦从医院转至社区、家庭。《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》[14]明确提出，要探索建立长期护理服务体系，提高为患者提供长期照护、康复、健康教育等服务的能力。居家护理的服务宗旨是以人为本、以健康为中心、以需求为导向的主动服务；依据服务社区患者的健康需求，将各门相关学科知识、技能有机地融合为一体；合理利用有限的卫生资源，有效改善患者的身体状况和提高患者生活质量。慢性伤口患者因炎症因子及自身免疫力低下等因素影响，导致伤口长期迁延不愈，且严重影响患者生活质量。有研究表明[15]，约65%的慢性伤口患者自理能力较差、躯体活动障碍、疼痛明显等，该类患者常伴有冠心病、糖尿病、肾脏疾病等多种疾病，长期患病状态、知识缺乏及活动受限等原因导致患者不愿意住院治疗。Edwards 等[16-18]研究表明，上门居家伤口护理服务对慢性伤口患者生存质量、自我效能、疾病科学管理等方面具有明显的积极影响作用。该种特殊服务理念及执行模式，可为慢性伤口病患者提供安全熟悉的操作环境，对促进伤口愈合、提高护理服务的连续性、减轻患者的经济负担和家庭的压力以及促进患者全面康复具有重要意义。

2 居家护理服务护士资质要求

关于提供居家服务护士资质要求，国外具有明确规定。欧美国家对于普通居家服务护士要求为本科及以上学历的注册护士或者专科护士[19-20]；英国和加拿大居家护理护士必须是硕士以上学历[21]；在日本要求护士必须要有3～4年的大学经历[22]。我国暂未对居家护理护士的资质提出明确要求，但有专家[23]提出：为保障延续护理安全，需评估居家护士的专业核心能力考核，考核结果较好且工作10年以上者才能提供居家服务。为慢性伤口患者提供居家服务的护士，一般为取得伤口造口治疗师资格证者或取得主管护师级别以上、在伤口治疗门诊从事换药工作者。因教育培训体系的不健全，我国居家护士较注重实践能力，大部分学历较低，在慢性伤口等居家护理服务过程中，护士风险评估、应急处置能力及评判性思维等方面能力欠缺，因此相关部门应鼓励更多高学历、专业核心能力较强的伤口专科护士加入居家护理队伍中，有利于为慢性伤口患者提供更全面、有效、高水平护理质量。

3 居家伤口护理服务模式

居家伤口护理服务的对象大多为伴有慢性疾病的慢创老年患者。在欧美国家，对疾病处于亚急性期的患者可直接拨打专线电话或登录手机互联网平台预约居家护理服务，机构的管理者会先进行初评，确定需要家庭访视服务时，则派遣居家服务护士前往。在日本，需要长期照护的患者需向所在地方政府提出书面申请，经过评估、审核后，根据其需求划分护理等级，再确定适宜的护理场所[24]。但各国服务流程基本一致，即先评估患者，明确服务需求，建立电子档案，制定护理计划，采取护理措施提供护理服务，最后针对结果进行评价。

在我国，随着移动医疗和共享经济的发展，我国护士多点执业试点城市相继开放。通过网络APP 或微信平台发送患者信息或需求，专科护士接单、评估患者、携带用物前往，并接受患者服务评价。为保障护理人员执业安全，常设有第三方保险业务，并提供法律咨询及权利保障业务。居家服务模式的逐渐完善，有利于协助患者恢复健康，为伤口护理专科发展之路提供平台及拓宽道路。

4 居家伤口护理服务的应用效果

4.1 加快伤口愈合进程，提高慢性伤口患者生存质量

应用互联网+、微信及APP 应用平台等信息途径，为储存、传递、发送慢性伤口患者基本信息、伤口图片提供平台及便利条件，资源共享模式利于护理人员开展移动居家护理。田素萍等[25]研究表明家庭参与式的居家伤口护理缩短了压疮患者愈合时间，减少了换药次数，提高了治愈率。许腊梅等[26]发现，通过微信等平台开展慢性伤口患者居家护理服务，有助于提高患者家属对伤口复发预防意识，提高患者生活质量。通过健康宣讲、心理疏导等居家护理干预形式，慢性伤口患者可在家中适度调节饮食习惯、作息时间、心理状态，有利于提高患者服药、饮食等依从性，为加快伤口愈合进程提供条件。

4.2 缩短慢性伤口患者住院时间，促使医疗资源合理利用

研究发现，慢性伤口患者平均住院天数约为21 d[27]。因目前国内社区服务水平较低及养老机构条件有限，且慢性伤口患者受医保报销政策等因素影响，导致患者不愿意离开医院回家中疗养。居家护理是延续性护理的重要形式，伤口专科护士或换药门诊护士为其提供居家换药服务，将一部分患者移居家中进行换药处置，为患者解决就医难题，可大大加快医院床位周转，使医疗资源利用最大化。

4.3 缓解患者及家属经济压力，提高患者满意度

护士上门就诊服务，可减少患者及家属往返医院的时间、精力与金钱，减轻经济负担；在居家伤口护理过程中，护士鼓励家属参与学习基本换药、包扎方法，家庭参与式理念有助于鼓励家属关注伤口，提高疾病自我管理能力，减少患者住院次数，减轻患者及家属经济负担[25]；护士通过网络平台推送伤口相关知识及健康教育，有助于提高患者及家属的健康素养水平，增加对医护人员信任度，提高满意度。

4.4 加强多学科协作，提高护理人员专科实践能力

国外居家伤口护理主张联合外科医生、临床护理专家、营养师及康复治疗师等组成多学科合作团队，形成较成熟的服务模式，有利于加速伤口愈合及早期康复干预。蒋琪霞等[28]认为这种多学科协作模式有利于提升服务质量水平、保障护理安全，进而提高居家护士的工作效率与解决问题的能力，为患者提供更优质高效的服务。在多学科合作探讨过程中，居家护士可更全面掌握服务对象在疾病诊疗、康复锻炼、心理干预、健康教育等方面需求，利于其实施个体化优质护理服务，提高服务水平，有利于促进患者疾病恢复。

5 不足与建议

5.1 高水平居家伤口护士较少

随着患者社会认知水平的不断提升，高水平居家伤口护士是居家伤口护理开展的必备条件，但目前我国该方面人才较匮乏，究其根本原因为护理人力资源的短缺[29]。较高水平的伤口专科护理人才应具有较强的专科实践能力、评判性思维能力，良好的职业道德、服务态度及沟通能力。建议卫生行政部门建立居家伤口护士的准入制度，加强培训，甚至建立教育培训机构或在院专科化培养，培养与国际接轨的高水平居家护理人才，为居家伤口服务提供人力及质量保障。

5.2 医疗保险制度不够科学和完善

目前我国住院患者医保支付比例较高，门诊就医支付比例低，尤其是慢性疾病病患者所需护理项目及高资耗材还未被纳入医疗保险体系，这导致很多患者在可选择居家护理管理的情况下选择了住院治疗。合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系统等慢性疾病的慢性伤口患者，居家伤口护理是有效且性价较高的康复方式。建议卫生部门尽快完善医疗保险体系，将居家护理项目及高资耗材等纳入医疗保险范畴，建议考虑部分项目按住院比例报销。

5.3 缺乏引导居家护理产业化发展的保障机制

为缓解医疗卫生资源日益突出的供需矛盾，居家护理作为优质护理延伸服务的一种新型模式，具有较大的社会经济效益和发展空间。相关部门应引导建立高效规范产业化运行机制，如对居家伤口护理执业地点的确定。按照承担的职责任务，合理确定人员安排和收费标准，明确不同层级护理人员岗位职责，规范准入制度，加强绩效考核，提高工作效率和服务质量，促进护理专业产业化进程，更好地满足人口老龄化日趋严重的护理服务需求。

5.4 多学科合作模式仍尚少

在居家护理服务过程中，根据患者个体差异各个需求也增多，仅仅依靠护理人员上门服务显得尤为单一。因此，在伤口处理、用药、愈合及后期康复锻炼等方面需要康复治疗师、药剂师、医生等联合完成，建议居家护理应由“精准”向“整合”转变，展开医技护一体化的多学科合作模式，有利于建立慢性伤口患者救治管理制度及实施伤口紧急处置流程，对提高护理人员业务能力、保障患者安全具有重要意义。

6 展望

居家伤口护理服务的实践与运行，充分证明了居家护理模式的开展可有效为慢性伤口患者解决专科问题，满足患者对伤口等延续护理服务的需求，具有较大的社会效益和发展空间。但同时也存在潜在问题及风险，期待相关部门制定相应法规和行为规范，明确居家伤口护理服务项目与方式、收费标准、护患双方的权利和义务等以降低风险，保障居家护理服务正常运行，使居家伤口护理模式得以发展和延续，造福于慢性伤口患者。