姜德友教授从肝论治顽固性失眠临证经验举隅

谢春郁，郭悦婷，黄鹏，姜德友*

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

姜德友教授是全国老中医药专家学术经验继承指导教师，黑龙江省名中医，博士研究生导师，从事中医临床与科研工作近40年。作为龙江医派会长，根据三因制宜理论，结合黑龙江省地域特点及人文特色，运用经方治疗疑难疾病，取得显著疗效。

失眠是临床常见的症状，与情志变化最为相关。若长期失眠，影响工作和学习，导致生活质量下降。用中医学理论探讨顽固性失眠机理，辨证施治，常在临床取得确切疗效。姜德友教授擅长治疗顽固性失眠，笔者有幸跟师，现将其辨治顽固性失眠的思路与方法加以总结归纳，并择取若干典型医案加以分析。

1 辨治思路与方法

失眠一般指患者在睡眠过程中，睡眠时间及质量不能满足自身需求，从而影响其正常社会活动的一种主观体验［1］。姜教授认为失眠患者常见“入寐困难、寐而易寤、寐而早寤”三种情况［2］，其中久治不愈者属于顽固性失眠，长期给患者造成困扰，不仅会影响精神状态，还会降低免疫能力，加重其他疾病［3－4］，严重影响生活质量。

1.1 病因病机

《灵枢·大惑论》言：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”指出白日卫气主行人身体表之阳分，夜晚主行人身体内之阴分，如此按照规律交替出入才能维持昼寤夜寐的正常生理状态［5］。反之，若阴阳失和，卫气不能从阳入阴，导致阴阳不交，则发为不寐，正如清代林佩琴在《类证治裁·不寐》中曰：“不寐者，病在阳不交阴也。”在阴阳失和的基础上，清末民初著名医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提出不寐的发病亦与五脏功能失调关系密切［6］。

姜教授认为，不寐之病位在心，正如《灵枢·本神》指出：“心藏脉，脉舍神。”心为五脏六腑之大主，若心神不安，则夜不能寐。但是临证时不可仅顾心神而忘五脏之整体观，须知五脏为病均可影响心之正常生理功能，在龙江地区尤其以“肝病烦心扰神”最为常见。盖因肝为藏魂之脏，若肝之气血虚损、气血逆乱或肝阳偏亢，影响肝藏魂，血舍魂之功能，则可致夜晚魂不归肝而不寐。正如清代唐容川在《血证论·卧寐》中所言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐。”其在《中西汇通医经精义·五脏所藏》中亦曰：“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐，魂不安者梦多，魂不强者虚怯。”姜教授认为“肝病烦心扰神”所致之顽固性失眠多具有夜梦多、易惊醒的特点，其常见病机主要包括肝血不足、肝阳上亢及肝气郁结三个方面。

1.1.1 肝血不足

《灵枢·本神》载：“肝藏血，血舍魂。”清代翁藻《医钞类编》载：“肝不藏魂，故不寐，血不归肝，卧亦不安。”由此可知，肝为人体藏血之脏，血与魂密切相关，若肝血充足，使魂有所居，则寐安。又因五脏中肝为心之母，母病及子。若肝血亏虚，“木中之血上不能润于心”（清代陈士铎《辨证录·不寐门》），则心血不足，心神失养，进而魂不守舍，心神不安，发为不寐。正如《景岳全书·不寐》［7］记载：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则不守舍。”《景岳全书·不寐》亦言：“劳倦、思虑太过者，血液必耗亡，暗耗心血，以致营血之不足，神魂无主，所以不眠。”可见，在没有实邪扰神的情况下，营血亏虚多为顽固性失眠的常见病因。因此，在辨治本病时，当以肝血不足为辨治之眼，兼顾心脾之血虚。

1.1.2 肝阳上亢

由于肝乃“罢极之本”，其体阴而用阳，若肝之阴血不足，难以制阳，使阳浮于外，则虚热自生，故肝血不足之顽固性失眠患者多出现虚烦不眠等相关证候［8］。有学者［9］进一步指出其发病机理为肝血亏虚，使肝阳不得潜藏而浮动于外，阴阳不交，终致魂不舍肝发为不寐。如《景岳全书·不寐》载：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”此外，若肝之阳气有余、肝火旺盛或肝郁化火，亦可灼伤肝阴［10］。姜德友教授认为在龙江地区，顽固性失眠多发为虚实夹杂之证，这与肝之阴阳失衡密切相关。正如《陈良夫专辑》［11］曰：“在一切肝病中，如肝气、肝火、肝风、肝阳，皆与肝阴不足、肝阳用之太过有关。”

1.1.3 肝气郁结

心主神明，主管人体的精神活动；肝主疏泄，能调畅情志、气机，两者相互协调，才可使人体精神活动维持正常状态。当肝失条达，气郁日久可化生内火，上扰心神，使心神不宁，而出现失眠多梦，甚则彻夜不眠等不寐表现［12］。正如明代秦景明《症因脉治·内伤不得卧》所言：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁。”有学者通过研究发现“怒”是情志转换的枢纽，在情志中具有特殊的地位［13］。亦有学者调查肝郁失眠常见的致病因素，发现生活工作压力、负性生活事件、负性情志以及平素急躁易怒是肝郁失眠的危险因素［14］。姜教授通过多年临床实践，发现情绪多易激动，性格急躁等性格特点可导致肝气郁结，若不得疏解，日久郁火内生，进一步发为焦虑、失眠等身心疾病。

肝郁日久同样可损伤肝血，如清代陈念祖《医医偶录》言：“怒气泄，则肝血必大伤；怒气郁，则肝血又暗损。怒者，血之贼也。”结合此类失眠患者临床常伴见舌下络脉紫暗，舌上多瘀斑瘀点之表现，故姜教授提出龙江地区常见“气血不畅”的致病机理，认为久郁伤血，可使顽固性失眠加重难愈。

1.2 辨治方法

由于社会生产生活中各种压力的增加，顽固性失眠的患者逐渐增加，因此近年来从肝论治失眠的医家越来越多。根据清代叶天士《临证指南医案》所述：“肝为刚脏，非柔不和。”有学者应用柔肝解毒、清降补泻法治疗顽固性失眠，注重柔润以缓解肝气郁结之毒。亦有诸多学者指出宜应用行气疏肝、化瘀安神法，或自拟平肝活血方治疗肝郁瘀阻型失眠［15－16］。姜教授认为，无论何种方法均当结合患者体质，因时因地辨治顽固性失眠。根据“肝病烦心扰神”，提出“肝心同治”治则，或补益肝血、除烦宁心；或平肝熄风、化瘀安神；或疏肝解郁、清火安神。

2 典型病例

2.1 肝血不足，虚热内扰型顽固性失眠

叶某，男，26岁，2018年10月21日初诊。不寐6月余，入夜难以入睡，甚至虚烦不眠，心悸，偶感眩晕，咽干，喜饮水，大便干结难下，小便正常，舌红，脉象弦细。中医诊断：不寐；肝血不足，虚热内扰证。处方：酸枣仁汤加减。组方：炒酸枣仁20 g，炙甘草15 g，知母15 g，茯苓10 g，川芎10 g，当归20 g，夜交藤30 g，郁李仁30 g，炙远志20 g，茯神20 g，7剂，水煎服。

2018年10月28 日二诊。睡眠状况好转，但便秘症状缓解不明显，继服上方加苦杏仁15 g，肉苁蓉20 g，7剂，水煎服。

2018年11月6 日三诊。诸症好转，继服上方。

2018年11月12 日四诊。诸症皆除。

按语：该患难以入睡长达半年之久，属于顽固性失眠，故辨病为不寐。当肝血潜藏不足，则魂不守舍，加之肝血不能濡养心脉，心失所养，则虚烦不眠，心悸不安；又因肝血不足，血虚生风，故偶感眩晕；加之肝血亏虚，亦可使肠道失荣，故大便干结难下。此外，咽干，舌红，脉弦细等均为肝血亏虚之证，故本病辨为肝血不足，虚热内扰证。应用酸枣仁汤加减以达养血安神、清热除烦之功。方中酸枣仁养血补肝，与夜交藤、远志、茯神共同宁心安神；配知母滋阴润燥、清热除烦；伍川芎调肝血、疏肝气；佐当归、郁李仁润肠通便，茯苓健脾宁心，炙甘草调和诸药，诸药合用，睡眠得以显著改善。二诊加苦杏仁、肉苁蓉以增通便之功。

姜教授根据张仲景《金匮要略》所述：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”主张应用酸枣仁汤加减治疗肝血亏虚型顽固性失眠，在临床中收效广泛。现代药理学亦指出，酸枣仁汤具有催眠、镇静安神之效，可通过抑制脑部小胶质细胞和胶质细胞的表达，延长睡眠时间［17］，同时具有抗焦虑、抗抑郁、脑保护等作用［18］，故多见于顽固性失眠的临床治疗中。

2.2 肝阳偏亢，肝风上扰型顽固性失眠

钱某，男，61 岁，2018年9月30日初诊。主诉：入睡困难3年余，伴有睡后多梦、易醒，睡眠时间显著减少。患者自3年前不明原因出现入睡困难，同时出现记忆力下降，伴阵发性头疼、眩晕，时感心慌不舒，疲乏，干咳，舌红苔黄，脉弦数。中医诊断：不寐；肝阳偏亢，肝风上扰证。处方：天麻钩藤饮加减。组方：天麻10 g，钩藤15 g，石决明20 g，栀子10 g，黄芩10 g，牛膝15 g，杜仲10 g，益母草10 g，桑寄生10 g，夜交藤10 g，茯神10 g，银杏叶30 g，砂仁10 g，10剂，水煎服。

2018年10月10 日二诊。不寐好转，疲乏、干咳仍未缓解，上方加枸杞子20 g，太子参30 g，10剂，水煎服。

2018年10月20 日三诊。诸症均减轻，继服上方。

2018年10月30 日四诊。诸症皆除。

按语：患者年老体弱，具有肝肾阴虚之病理基础，阴不制阳，可致肝阳偏亢而化风，进而上扰心神，使心神不宁，发为顽固性失眠，兼多梦、易醒等证候。并且肝阳偏亢，可循经上扰头目，故发为头疼、眩晕；若上干于肺，则发为干咳。此外，肾精亏少，不能营养脑窍骨髓，故记忆力减退。同时舌红苔黄，脉弦数均为肝阳偏亢之佐证。故应用天麻钩藤饮加减以达平肝熄风、清热活血、补益肝肾之功。方中天麻、钩藤平肝熄风为君，石决明清热平肝潜阳为臣，川牛膝引血下行为使，佐以杜仲、桑寄生补益肝肾，黄芩、栀子泻热开郁。同时姜教授指出，久病之顽固性失眠多虚中夹瘀夹痰，当兼顾化瘀祛痰之法，故常配伍益母草、银杏叶、夜交藤以化瘀利水安神；加茯神、砂仁理气健脾安神。诸药合用，使长达3年的顽固性失眠得以显著改善。二诊时加入枸杞子、太子参以增滋补肝肾、健脾润肺之功。共服三十余剂，诸症全消。

2.3 肝气郁结，郁火扰心型顽固性失眠

郝某，女，64 岁，2019年8月25日初诊。主诉：入睡困难3月余。伴有多梦，易惊醒，烦躁易怒，心悸不安之症。且患者自述长期焦虑，近来胸闷不舒，干咳，多汗，伴眼干眼涩，咽干口苦。舌质紫暗，苔黄，脉弦细，曾自服逍遥丸2周，未见好转。中医诊断：不寐，肝气郁结，郁火扰心证。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤。组方：柴胡15 g，枳壳15 g，炙甘草15 g，法半夏15 g，合欢花20 g，茯神20 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，焦栀子15 g，酒白芍15 g，太子参30 g，佛手20 g，夜交藤30 g，柏子仁20 g，炙百合30 g，郁金15 g，丹参20 g，浮小麦15 g，炙远志15 g，肉桂5 g，黄连5 g，银杏叶30 g，大枣10枚，7剂。水煎，早晚饭后温服。

2019年9月1 日二诊。刻下见睡眠质量明显改善，情志亦明显好转，出现轻微便溏。继服上方加生薏苡仁20 g，7剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年9月8 日三诊。诸症均减轻，继续上方，7剂。水煎，早晚饭后温服。

2019年9月15 日四诊。诸症皆除。

按语：该患为老年女性，平素性情较急躁，今因与人发生口角，怒极伤肝，肝郁化火，肝火上扰心神，神不得安，夜寝难眠，且多梦，易醒；肝火上灼心阴，耗伤心血，以致心神失去滋养，故见心悸，焦虑；肝火上逆侮肺，气逆作咳；肝郁气机不畅，故胸闷；汗为心液，心营失守，心液失去固守而外泄，故多汗；肝火上炎，灼伤眼窍、口鼻津液，故眼干眼涩，咽干口苦。其舌质紫暗，苔黄，脉弦细，均为肝气郁结，郁火扰心所致。故应用柴胡加龙骨牡蛎汤和解清热、疏肝解郁，配合甘麦大枣汤养心安神、和中缓急。方中柴胡、枳壳、焦栀子、郁金行气疏肝、清热解郁；白芍与柴胡配合，升降得宜，达到透解郁热、养血敛阴的作用；柏子仁养心安神、止汗；生龙骨、生牡蛎重镇安神；远志、茯神、合欢花、百合、夜交藤及浮小麦诸药相合益心气、安心神、养心阴；太子参调养营卫气血，扶正祛邪；黄连清热、泻火；半夏和胃降逆，防止肝气上逆脾胃；肉桂扶助阳气防止寒凉太过；丹参、银杏叶活血化瘀；生薏苡仁健脾止泻；炙甘草助益心气、调和药性。诸药合用，配伍全面，可达疏肝解郁、清火安神养心之功。

姜教授在临床辨治中老年女性的顽固性失眠时，常应用柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减，二方均见于张仲景《伤寒杂病论》。实验研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤能调节下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA）以及大脑单胺类神经递质的水平，有镇静、催眠、安神等作用［19］。甘麦大枣汤亦可通过调节HPA，防止海马损伤而产生改善模型大鼠的抑郁样行为［20］。

3 结语

通过多年临床经验，姜教授发现龙江地区失眠的发生率较高，这可能与龙江地区人们的生活习惯及环境息息相关。龙江地区，饮食习惯偏重咸味，然而“五味不得偏嗜”“咸多伤心”，若嗜“咸”过量，则心脏易损，影响心主神之功能，导致心神不宁，夜卧不安。同时，东北地区属温带季风气候，雨量偏少，气候干燥，根据天人相应理论，人们时有烦躁之感，故多见情志不舒，抑郁日久而伤肝。因此，在临床上常见肝血不足、心神失养；肝肾阴虚、肝阳上亢动风；肝气郁结、化火上扰心神之顽固性失眠。在治疗上姜教授通过因时、因地、因人三因治宜，根据“肝病烦心扰神”，提出“肝心同治”治则，或补益肝血、除烦宁心；或平肝熄风、化瘀安神；或疏肝解郁、清火安神。运用酸枣仁汤、天麻钩藤饮、柴胡加龙骨牡蛎汤等经方、时方，并且在诊治过程中密切观察病情变化，方药调整有的放矢。

此外，姜教授在诊治时尤其注重调整患者情绪，顽固性失眠的患者往往精神不济，多思多虑，予其服药配合心理疗法，促使其平素放松心态，使其对于治疗疾病充满信心，方能使方药达到一个较好的临床效果；同时应建议患者养成良好的作息习惯，早睡早起；夜晚临睡时不可思虑、劳力太过；即使出现入睡困难的情况，亦当避免焦虑，放松身心，切记不可时时关注钟表等时间仪器，拘泥于睡眠时间长短。