●王 荣 范金茹 叶志松 佘瑞宁 王子焱 代 璐
范金茹教授(以下简称“范师”)为全国首批优秀中医临床人才、全国第二批老中医药专家学术经验继承人,擅长运用经方。范师结合临床及自身36年从医经验,在继承仲景等先贤的基础上,创立出独有方剂,并广泛用于临床治疗,且有奇效。
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序出现异常,西医按心律失常发生时心率的快慢,可分为快速性与缓慢性心律失常两大类,临床多表现为心悸、脉搏节律不整齐。目前,在西医治疗方面,快速性心律失常多使用抗心律失常药物,但此类药物同时有致心律失常的副作用而受到使用限制,而缓慢性心律失常尚缺乏有效的治疗手段,患者对手术治疗多有所顾虑[1]。因此,中西结合治疗心律失常日益得到重视。笔者将范师辨治心律失常方面的独特认识总结如下。
心律失常多以心悸为主症,归属中医学“心悸”范畴。普遍认为,心悸的病机多为禀赋不足、七情劳倦、感受外邪及药食不当等引起气血阴阳亏虚,神失所养,心动不宁;或痰、饮、火、瘀痹阻心脉,扰乱心神,引起心动击失序[2-5]。本病总归虚实两端或虚实夹杂,其病位在心,正如《素问·六节脏象论》所曰:“心者,生之本,神之变也。”
范师宗前贤之说,认为“邪之所凑,其气必虚”,心悸病机以本虚标实为主,并认为缓慢性心律失常的病机以心神失养、心阳不足为主,快速性心律失常的病机以心神被扰、心阳浮越为主。
《素问·痿论》曰:“心主身之血脉。”心生理功能正常,则心脏动击有序,维持正常的心力和心律。心阳心气不足,无力鼓动血液运行,使心神失于温煦,无力动击,或者心阴心血亏虚,心神失养,脉道不充,发为缓慢性心律失常,表现为怔忡易惊,脉来多缓。正如《医学衷中参西录·论心病治法》所言:“心之神明以心之气血为依托,若因心中之气血过于虚损,而致神明失其凭证,即使心机之动照常,并无亢进,但神明不能承受震撼,故时觉心中跳动不安。”
正虚于内,邪气惊扰,阳气不能潜于内而浮于外;正虚引起痰饮、瘀血等实邪内生从而导致气机阻碍,心阳不能布散。心阳不潜或是心阳不能正常布散,均可引起心动击失序发为快速性心律失常,表现为明显的心悸心慌,脉细或浮大或数[5]。如《诸病源候论·妇人杂病诸侯一》提出:“若虚损,则心神虚弱,致风邪乘虚干之,故惊而悸动不定也。”又如王肯堂在《证治准绳·惊悸》中提及:“心血一虚,神气失守,失守则舍空,舍空而痰入客之,此惊悸之所由发也。”再如《血证论·脏腑病机论》所言:“有瘀血亦怔忡。”
范师认为心悸症状主要由心神不安所引起,因此安神为其第一要法。快速性心律失常多因阳气浮越所致,当以重镇为主;缓慢性心律失常多因心神失养所致,故以养心为主。再根据患者症状佐以补气、化痰、祛瘀之法[6]。
重镇安神药物多入心经,质重且具沉降之性,能潜浮越之阳气,阳潜不浮越于外则心神安定,而无惊悸,《汤液本草·卷之二·东恒先生用药心法》有言:“重:可以去怯。”如朱砂味甘,微寒,有毒,主归心经,可镇静安神、清心解毒,《本草经解·卷四·金石部》言其“养精神,安魂魄”;琥珀甘平,归心、肝、膀胱经,可安神活血,《本草经解·卷三·木部》言其“定魂魄,杀精魅邪气,消瘀血”。
养心安神药性味多甘,入心经,甘则能补,可补益心气心阳,亦可养心血心阴。如柏子仁味甘,性微凉,其气清香,主入心经,甘平能补,凉而能润,清香可开心窍,故《本草纲目·木部》言其“主治惊悸……养心气……宁神”;远志性味辛温,归心、肾二经,辛能行能散,温能助阳气,因此其能安神益智、交通心肾、祛痰消肿,《名医别录·上品·卷第一》言其“定心气,止惊悸,益精”。
范师认为治疗心悸当养心安神与重镇安神相结合,心血心阴足则神有所养而阳有所藏,心气心阳足则脉道充盈而使动击有序,心阳潜守则心神安定,惊悸自止,切中病机。
范师针对心律失常病机及基本治法,拟“定悸方”作为治疗心律失常的基础方。该方由人参、茯神、远志、龙骨、石菖蒲、川芎、甘草共7味药组成,集补、泻、通三法于一方,具有补气、化痰、祛瘀之效,既可养心安神,又可重镇安神。该方取自《医学心悟·卷四·不得卧》安神定志丸,原文言:“有惊恐不安卧者,其人梦中惊跳怵惕是也,安神定志丸主之。”
方中以人参、龙骨为君,以茯神、远志为臣,以川芎为佐,以甘草、石菖蒲为使。其中,参的种类繁多,各有妙处,应随证用之:①人参为大补元气第一品,入脾肺心经,《神农本草经·卷一·上经》道其“补五脏,安精神,止惊悸,除邪气”,其中红参补气之力更强,白参兼能安神益智,故定悸方中多用白参;②西洋参、太子参能益气养阴,两者温补之性较人参弱;③党参为气血双补,可补中、益气、升津;④明党参可润肺化痰,养阴和胃。龙骨涩平,可重镇安神,疗阴阳乖离之病,使阳能入阴,另可敛魂,收敛浮越之气;茯神与茯苓功虽相似,能养心安神兼渗湿,但《本草经疏·卷十二·木部上品》提出“茯神抱木心而生,以此别于茯苓”,故选茯神入心经而安神,寓补兼通;远志开心窍而宁心安神;心阳心气不足,推动血行无力,易夹瘀血,川芎行气活血,使全方能补能行;石菖蒲豁痰开窍,《神农本草经·卷一·上经》记载其“开心孔,补五脏,通九窍”;甘草调和诸药。该方妙用石菖蒲为引经药,因其味辛温,辛能行能散,温则能疗寒病;主入心、肝二经,可引诸药归心经;气味芳香,能豁痰开窍,恰中病机。
临床常按心律失常的分类进行加减:快速性心律失常可加牡蛎、五味子之品,以增加其重镇之力;缓慢性心律失常可加桂枝、白芍之品。牡蛎性寒属阴药,龙骨性温属阳药,二者入少阴之经,两药相合交通心肾,重镇安神;五味子虽不是重镇之品,但《本草纲目·虚损》言其入心经,具有酸敛之性,敛心气,使心气不涣散,又可壮水锁阳,使阳气不得浮越;虽桂枝与肉桂同为辛、甘、温之品,但肉桂温热之性较前者强,长于温里寒,可补火助阳、引火归元,桂枝虽温热之性不及后者,但其可助心阳、通血脉、止悸动,因此范师用桂枝而不用肉桂,其次桂枝配甘草寓以辛甘化阳;白芍敛阴养营,佐甘草酸甘化阴,桂枝、甘草、芍药三者配伍可调和阴阳。
诸药合之,补、泻、通共用,心之气血阴阳得补,心阳得生,阳气既不浮越于上,又不鸱张于外,则心悸自除。
杨某某,女,29岁,2019年3月18日初诊。主诉:反复心悸4个月,头晕4天。现病史:4个月前无明显诱因出现心悸心慌,于当地医院行24小时动态心电图提示频发室性早博、二度、三度房室传导阻滞,服用稳心颗粒未见缓解。4天前无明显诱因出现头晕。辰下症:阵发性心悸,站立、活动后明显,伴胸闷、气短,头晕,寐一般,舌红,苔薄白,脉弦细。西医诊断:心律失常(室性早搏;二度、三度房室传导阻滞)。中医诊断:心悸,证属心胆气虚。予定悸方加减,药用:黄芪30 g,桂枝10 g,川芎10 g,白芍10 g,茯神10 g,石菖蒲10 g,丹参10 g,远志10 g,炙甘草10 g,醋五味子5 g,麦冬15 g,生地黄20 g,九香虫5 g,桃仁10 g,合欢皮10 g。14剂。
2019年4月2日复诊:上药服后症状减轻,稍有心悸心慌,头晕不显,多梦,舌淡红,苔薄白,脉弦细。24小时心电图提示:偶发房性早博、室性早博(二、三联律);二度II型房室传导阻滞(全程4次)。心脏彩超提示:未见明显异常。在前方的基础上加煅龙骨10 g、煅牡蛎15 g、太子参10 g、煅紫石英15 g、柏子仁10 g。14剂。
2个月后电话随访,患者诉症状明显好转,无明显心悸心慌、头晕,夜寐较前好转,因患者症状明显改善,后未进行动态心电图检查,普通心电图提示:正常心电图。
按患者青年女性,以心悸心慌为主症,辨病为心悸;活动后明显,兼见胸闷、气短,此为心气不足,无力振奋所致,《诸病源候论·妇人产后病诸侯上》曰“心统领诸脏,其劳伤不足,责令惊悸恍惚,是心气虚也”。故选用定悸方作为主方进行加减。因患者头晕、气短,表现以虚为主,故去重镇安神的龙骨,用五味子酸收之品收敛阳气;加桂枝、白芍、黄芪以增强补虚之力;加麦冬、生地黄以滋阴;患者气虚引起血行不畅导致胸闷,故加桃仁、丹参加强活血化瘀之力。患者服用药后症状缓解,复诊以心悸伴多梦为主症,故在守方的基础上加强重镇安神之力。