吴耀南基于“一气周流”理论治疗慢性肝病经验※

●梁惠卿 刘垚昱 郑晓婷 吴春城 杨嘉恩 林 立▲ 指导：吴耀南

吴耀南教授是福建省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床善用中医脾胃学说理论治疗内科疾病。吴教授在对慢性肝病的诊治中十分推崇“一气周流”理论，认为顾护脾胃，调畅气机，往往能发挥很好的疗效。

“一气周流”理论是清代医家黄元御于其著作《四圣心源》中提出的，其著作《四圣心源》是在《黄帝内经》《伤寒论》《难经》《金匮要略》等中医经典的基础上融汇贯通、博采众长而成。“一气周流”理论强调人体中气充足方能化生四象，如环无端，周流不息。慢性肝病常见的有病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、肝硬化等，其起因多由伏邪伤肝，肝气郁结，肝木横乘脾土，脾失健运，寒湿内生，日久伤及脾肾阳气、肾水下寒从而出现肝区闷闷不适、纳差腹胀、大便溏泄、双膝冷痛、四末冰冷等木郁土湿水寒的表现。黄氏云：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，中气衰则升降窒……”脾胃之气充足则能和济水火，升降金木，反之若中土脾胃斡旋失司则气机升降失调，左路木火升发无力，右路金水敛降不能，则谓之百病由生[1]。所以治疗肝病时对脾胃的顾护是十分关键的，正如明代医家周慎斋所云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中方愈。”

1 “一气周流，土枢四象”的涵义

人体的气机无时无刻不在运转，《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有，无不升降，无不出入。”又云：“出入废则神机幻灭，升降息则气立孤危。非出入，无以生长壮老已；非升降，无以生长化收藏。”气机的运动化生精神，气机的调畅方能生长壮老已，生长化收藏。

《四圣心源》提到：“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉……分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”黄氏认为土生万物，中土一气的升降浮沉所对应的为木、金、火、水。人体的气机运动以中气为轴，脾左旋上升，胃右旋下降，以此带动肝木、心火左旋上升，肺金、肾水右旋下降[2]。当中土之气充足时，木火之气得以升发，金水之气得以敛降，如环无端，周流不息。又云：“水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传而为粪溺，精华上奉而变气血。气统于肺，血藏于肝。肝血温升则化阳神，肺气清降则化阴精……总由土气之所化生也。”由此可见，黄氏认为一气周流，土枢四象，五脏六腑以中土为核心在生理和病理上密切联系。中土不仅通过升降浮沉化生四象，同时也主导着机体气血的化生、精神的形成，濡养脏腑，为人体的后天之本[3]。

2 木郁土湿水寒是慢性肝病的主要病机

《四圣心源》曰：“木以发达为性，冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。”黄元御认为肝木以生发条达为顺，而肾水与脾土的温升有助于肝木的生发条达[4]。黄氏言：“厥阴肝木，生于肾水，而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬。”而在病理上，《四圣心源》云：“故风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”其认为肝木在五脏中生理上主疏泄、主情志、藏血，病理上则为五脏之贼，肝气病则气血不和，变证丛生，发为诸病[5]。而《四圣心源》亦云：“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”故肝气郁结，气机运转不畅则脾易为湿困，肾易伤于寒；而脾土湿、肾水寒亦会加重肝木郁结[6]。慢性肝病往往病程较长，伏邪伤肝、肝气郁结，肝木横乘脾土，脾失健运，寒湿内生，日久伤及脾肾阳气，肾水下寒，从而出现肝区闷闷不适、纳差腹胀、大便溏泄、双膝冷痛、四末冰冷等木郁土湿水寒的表现。因此，吴耀南教授认为木郁土湿水寒是慢性肝病的主要病机。

3 疏肝健脾温肾法，一气周流治肝病

慢性肝病的病位常在肝、脾、肾三脏，病性多为虚。吴耀南教授受黄元御《四圣心源·六气治法》理论启发，认为若足厥阴肝经淤滞不能升发，则三阳之气不降，脾肾失于阳气温煦，出现土湿水寒，气机无法周流、升降窒塞，从而出现“肝积”“肝癖”等慢性肝病。故其临证以疏肝、健脾、温肾为法，常用桂枝苓胶汤加减以治疗慢性肝病。该方用桂枝调气机、疏“木郁”[7]；茯苓健脾利湿去“土湿”；当归、阿胶润木气，助收敛，促肝升发；干姜下温坎宫驱“水寒”；大枣、甘草联合白芍与桂枝为小建中汤，补益中气以使“土枢四象、如环无端”。上热者加黄连清上焦之郁热；下寒者加附子以温阳补肾。诸药合用共奏疏肝、健脾、温肾之功，使得厥阴和升、土暖水温，一气周流，生生不息，疾病自可向愈。

4 验案举隅

4.1 非酒精性脂肪性肝病案谭某，男，47岁，2020年2月13日初诊。主诉：反复肝区胀痛、乏力、形寒肢冷3个月。辰下症见：肝区胀痛，乏力，纳差，大便溏，形寒肢冷，夜寐安。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弦细。辅助检查：肝功能：ALT 167 IU/mL，AST 87 IU/mL；血脂：TG 2.65 mmol/L，TC 6.5 mmol/L。腹部超声提示：中度脂肪肝。西医诊断：非酒精性脂肪性肝病。中医诊断：肝癖病，证属肝郁脾肾阳虚。治法：疏肝健脾暖肾。处方：桂枝苓胶汤加减。药用：桂枝10 g，茯苓10 g，白芍20 g，当归15 g，柴胡15 g，大枣10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，阿胶3 g（烊化），附子6 g（先煎）。7剂，水煎内服，日1剂，分2次，早晚温服。

2020年2月20日二诊：时有肝区隐痛，乏力、形寒肢冷缓解，食欲改善，大便糊状，每日1行，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弦细。患者症状较前明显改善，予原方续服3周。

2020年3月12日三诊：肝区无疼痛不适感，手足暖，精神体力良好，大便成形。肝功能：ALT 46 IU/mL，AST 34 IU/mL；血脂：TG 1.89 mmol/L，TC 5.1 mmol/L；腹部超声提示：轻度脂肪肝。效不更方，予原方续服2个月。

药后患者无肝区闷痛，体重减少4 kg，食欲可，夜寐安，舌质淡红，苔薄白，脉略弦。肝功能：ALT 35 IU/mL，AST 25 IU/mL；血脂：TC 4.3 mmol/L，TG 1.64 mmol/L；腹部彩超：肝脏形态回声正常。

按本案患者平素过食肥甘厚腻之品，浊脂凝结肝脏，肝气郁结，日久损伤脾肾阳气，脾失健运，湿浊内生，肾失温煦，水寒内生，故见纳差、便溏、腰膝酸软、四肢冷痛等症。其病机为木郁土湿水寒，故予桂枝苓胶汤疏肝健脾温肾。方中以桂枝抑肝木之盛，促肝条达之性作为君药；茯苓利水除湿、健脾宁心，阿胶润木气、助收敛，止疏泄，二药共为臣药以达疏肝健脾之效；白芍、柴胡、当归助桂枝以疏肝气缓肝急，附子、干姜温阳散寒。佐以炙甘草、大枣合用补益中气。诸药合用使中土之气得以恢复斡旋，左路肝木得以升发，右路肾水得以温运，故病情明显改善。

4.2 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎案温某，男，37岁，2020年2月27日初诊。主诉：发现HBsAg 阳性、反复乏力6个月余。辰下症见：乏力，纳差，大便溏，小便清长，夜尿多，腰膝酸软，双膝冷痛，四肢冷，夜寐一般。舌淡红苔薄，脉细弱。肝功能：ALT 228 IU/mL，AST 158 IU/mL，余正常。乙肝两对半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA：3×106IU/mL。西医诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎。中医诊断：肝着病，证属肝郁脾肾阳虚。治法：疏肝健脾温肾。处方：桂枝15 g，白芍10 g，当归15 g，柴胡15 g，茯苓10 g，大枣10 g，高良姜6 g，山茱萸15 g，怀牛膝10 g，炙甘草6 g，阿胶3 g（烊化）。14剂，水煎内服，日1剂，分2次，早晚温服。

2020年3月12日二诊：乏力感缓解，腰酸膝冷改善，食欲、夜尿频较前改善，大便成形。舌淡红，苔薄白，脉细。患者症状较前明显改善，稍感口干，小便黄，予高良姜减量至3 g，加北沙参10 g 养阴清热。水煎内服，14剂，日1剂，分2次，早晚温服。

2020年3月26日三诊：患者无诉明显不适。复查肝功能：ALT 44 IU/mL，AST 36 IU/mL。效不更方，予原方续服3个月。

药后患者精神体力良好，纳食正常，二便调，夜寐安。舌淡红苔薄白，脉缓，重按有力。复查肝功能：ALT 38 IU/mL，AST 24 IU/mL。乙肝两对半：HBsAg(+)、HBe⁃Ab(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA：3.15×104IU/mL。

按本案患者为伏邪伤肝，肝气郁结，气机不畅，肝病及脾而致中土脾失健运，气机运转无力，寒湿内生而表现为乏力、大便溏泄、胃纳不佳、腰膝酸冷、夜尿频多。初诊以桂枝抑肝木之盛，促肝条达之性作为君药；茯苓利水除湿、健脾宁心，阿胶润木气、助收敛，止疏泄，二药共为臣药以达疏肝健脾之效；佐以白芍、柴胡、当归助桂枝以疏肝气；炙甘草、大枣合用补益中气；怀牛膝、高良姜补益肝肾，以散下焦之寒。次诊症状缓解，为防热药伤阴，故加以沙参顾护阴液。此例仍以桂枝苓胶汤为基础，稍作加减，治以疏肝健脾温肾，复获良效。

5 小结

吴耀南教授认为木郁土湿水寒是慢性肝病的主要病机，在治疗慢性肝病时从“一气周流”角度遣方用药，温肾健脾补充先后天之气，使正气存内，邪不可干。疏肝理气调节肝气左升，清除邪毒滋生的内环境，从而使得“一气周流、如环无端”，一身阳气周流不息，诸病自除。