“动静结合”针法治疗眼底病变临证浅析

李雪娜，申鹏飞

(天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193)

眼底病变涉及眼底血管、视网膜、黄斑、脉络膜、视神经乳头及纤维等部位，表现为视力下降、视野缺损等，严重者可致盲。病位、病情、病程、病势不同，疾病预后亦不同，部分眼底病变有可治愈性，部分病变不可逆转，属于临床较为棘手的疑难病症。现代医学主要以药物、激光或手术治疗为主，但不良反应较多，疾病复发的可能性较高。中医眼科理论在《黄帝内经》等古籍中早有阐述，临床研究证实[1-2],针刺可以治疗难治性眼底病变，临床疗效显著。

导师申鹏飞治疗眼底病变方面临床实践经验丰富，在掌握腧穴局部解剖及脏腑经络辨证的基础上，总结出“动静结合”针法。导师运用“动静结合”针法治疗多例难治性眼底病变，如球后视神经炎、中风后复视、糖尿病性视网膜病变、缺血性视神经病变、视网膜静脉阻塞、视网膜色素变性等，临床疗效颇验。笔者有幸跟随恩师出诊学习，获益匪浅，现将恩师治疗难治性眼底病变的经验思路总结如下。

1 病因病机

导师认为，眼睛视觉功能与脏腑功能状态及经络系统是否通畅密切相关，脏腑功能失调、经络运行受阻，为眼疾发生的必要条件，与现代医学眼部血管痉挛等导致眼局部血供不佳相似。临证时要从整体出发，司外揣内，谨守病机，标本兼治，注重患者年龄、体质、病程等个体差异性因素，治疗时才能有的放矢。

1.1 脏腑辨证

病位主要在肝、肾。五轮学说阐述了眼睛与内在脏腑之间的联系，实际上是一种从眼局部进行脏腑辨证的方法[3]。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”，生理上眼睛需要五脏六腑之精气的滋养而能视物，病理上脏腑功能失调则会影响眼睛视觉功能的发挥。《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视”,《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和目能辨五色矣”，均说明眼睛受肝生理功能的影响。肝主疏泄，调畅气机，肝开窍于目，气血畅通，目系得养而能视。临床可见情志致病，暴怒或肝郁日久，气血失调，目络瘀阻而致目视昏暗。肾主藏精，为先天之本，五脏六腑之精主要藏于肾，又肝肾同源，故临床可见年迈体虚之人，肝肾精亏，肝血失养，精气不足以上荣于目而发目视昏暗。

1.2 经络辨证

十二经脉中，目系主要与足厥阴肝经、足少阳胆经、足太阳膀胱经等密切相关。如《灵枢·经脉》描述了十二经脉与眼的关系：“肝足厥阴之脉……连目系”“膀胱足太阳之脉，起于目内眦”“手少阳三焦经，其支者，至目锐眦”“胆足少阳之脉，起于目锐眦”，又《证治准绳》云：“目珠者，连目本，目本又名目系，属足厥阴之经也”,为针灸治疗眼疾提供了充分的理论依据。《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”，说明眼与脏腑之间的精气，依靠经络之间的协调贯通，脏腑之精通过经络上输于目，目系得养而能视；经络不通，脏腑之精不能上荣于目则目不明。有学者[4]提出目络学说，阐述了经络理论在中医眼科学的应用。因此，导师认为临床要审因论治，辨证统一，只有脏腑精微物质充足，且输送精微的道路通畅，眼睛才能得以滋养而发挥正常功能。

2 “动静结合”针法及针刺操作要素

“动静结合”针法主要根据患者病情、病位、病程、病势而制定，在针刺过程中，强调刺法、行针、针感、留针等操作要素，选用不同于常规操作的特定针刺方法，从中医辨证论治、整体观念出发，取象比类，重视眼睛局部与人体内在变化的联系，意在通过针刺作用使人体气血调和，恢复平衡状态，从而使疾病向愈。

2.1 针法之“动”强调针刺时速刺不留针

嘱患者闭目，仰卧位，取患侧睛明、下睛明、承泣、球后，穴位皮肤及术者手部常规消毒后，选用0.25 mm×40 mm一次性华佗牌针灸针，押手轻推患侧眼球固定，刺手持针沿眼眶内缘缓慢刺入，进针20～25 mm，得气后施以小幅度、高频率的震颤手法15 s，平补平泻，以患者感觉眼部酸胀感向周围扩散为度，快速出针，按压针孔1～2 min，以防出血，诸穴依次操作。

导师指出，此组腧穴为临床危险穴位，操作时需要细心谨慎。首先要熟悉眶内穴位局部解剖结构，熟练掌握取穴及进针技巧，操作时须缓、稳、准、轻，以达到“气速至而速效”之目的。根据《素问·刺要论》所说：“病有浮沉，刺有浅深”，针对眼底病变，进针深度较常规针刺深，意在调动眼底气血，直达病所，临床效果更佳。已有临床研究证实深刺睛明、球后等眶内腧穴治疗眼科疾病疗效显著[5]。施以小幅度、高频率的震颤手法可加强对眼底的刺激，可行小幅度捻转手法，不可行提插手法。此外，要充分认识到揣穴在针刺中的重要性。《难经·七十八难》云：“知为针者信其左，不知为针者信其右，当刺之时，必先以左手压按所针荥俞之处”，强调进针前先以左手揣穴，准确定位并固定眼球在操作中十分重要[6]。其次，因眼部血管极其丰富，起针后易出血或出现皮下血肿，故出针后宜稍用力按压片刻，针刺前应与患者做好沟通。

2.2 针法之“静”强调针刺时静以久留、静以养神

患者仰卧位，取双侧攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、四白、风池、翳风、曲池、外关、合谷、中渚及印堂、神庭、上星、百会等穴,在辨病辨证的基础上随证加减。肝郁气滞所致者，可配合双侧太冲、足临泣；肝肾不足所致者，可配合双侧三阴交、太溪；目络瘀阻所致者，可配合双侧血海、三阴交等穴。以上诸穴均按上述程序常规操作，施以平补平泻手法，留针30 min，留针期间嘱患者闭目养神。

导师强调，临床上无论是单侧还是双侧病变，以上诸穴尤其是眼周穴位均取双侧，因为人是一个有机的整体，同气相求，意在调和一身左右之经气，疏通眼部气血，以助恢复眼睛的正常视觉功能。

2.3 选穴配伍

睛明为足太阳膀胱经起始穴，手足太阳与阴、阳跷脉交会穴，经气汇聚之处，针刺此穴可疏通经络气血，为临床治疗一切眼疾之要穴。现代研究[7]发现该穴周围分布丰富的神经、血管，通过针刺可促进眼部血液循环、缓解眼部疲劳，从而使视力提高。承泣为足阳明胃经起始穴，阳明为多气多血之经，针刺承泣可起到激发气血、利窍明目之功效。下睛明、球后为经外奇穴，针刺可调畅气血、祛邪明目，为临床治疗眼疾效穴。球后周围分布眶下神经，眼下动静脉，临床研究表明深刺该穴有助于修复动眼神经功能，稳定眼压、提高视力，延缓病情进展[8]。此外，闫晓玲等[9]认为针刺眼周三穴可改善视神经纤维传导速度并且增强视觉冲动的兴奋性，从而修复视觉功能。攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、四白为局部取穴，“腧穴所在，主治所在”，意在取其宣通气血、疏通目络之效。远取风池、翳风、曲池、外关、合谷、中渚等穴，远治与近治作用相结合，以达到调畅脏腑气机、联系表里之目的。印堂、神庭、上星、百会为督脉要穴，督脉入络于脑，脑为元神之府，针刺可醒脑调神、利窍明目。太阳为头面疾患常用穴位，经外奇穴之一，研究显示太阳穴皮下有三叉神经与睫状神经交汇[10]，睫状神经是调节视力活动的重要神经节，针刺可帮助恢复眼睛的正常视力功能。合谷、太冲二穴相配，古有“开四关”之称，两穴一阴一阳、一气一血、一脏一腑、一升一降，为上下相配、气血同调、阴阳同调、脏腑同调的一组针灸配方[11]。

2.4 针刺注重调神

中医学认为视觉的产生与心神相关，如《审视瑶函》所说：“心神在目，发为神光，神光深居瞳神之中，才能明视万物”，可见心神正常，则目明；心神失常，则目不明。因此，治疗眼疾时，导师强调“调神”治法要贯穿疾病治疗的始终。处方选穴方面，选取督脉印堂、神庭、上星、百会等穴，督脉入络于脑，脑为元神之府，通过醒脑调神以利窍明目。《素问·宝命全形论》指出：“凡刺之真，必先治神……经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物”，意即针刺时医者要“治神”，做到专心致志，形神合一，仔细体会针下感觉及经气变化，才能达到治病之目的。在针刺过程中，患者要“守神”，心情要放松，留针过程中闭目养神，也是调神治法之体现。此外，调神亦可调情志，对患者要进行适当的心理疏导。

3 验案

刘某某，女，62岁，2020年1月初诊。患者主诉左眼视物不清4月余。现病史：4月前因精神压力过大出现左眼视物不清，自觉眼球转动时疼痛，用眼药水滴眼后症状未见明显缓解，次日患者自觉左眼视物不清加重，眼前出现条带状暗影遮挡，逐渐加重，一日后左眼失明，遂就诊于某医院住院治疗。眼科专科检查：视觉诱发电位(VEP)示：左眼全视野及半视野P100波的波形显示不清。左眼相对性传入性瞳孔障碍(RAPD)：(+)。左眼眼球转动痛，左眼失明。右眼未见明显异常。诊断为“左眼球后视神经炎”。予激素及营养神经药物静脉输液治疗，配合常规针刺治疗14 d后，视力有所恢复，出院后继续针刺治疗数日，疗效较前无显著变化，遂就诊于导师门诊。刻下症见：左眼视物模糊，自觉眼前有条带状暗影遮挡。未诉其他明显不适，纳可，寐尚可，二便调。舌暗红，苔白，脉弦涩。西医诊断：“左眼球后视神经炎”。四诊合参，中医辨病为：目系暴盲，证属：肝郁气滞证。中医治以疏肝理气、通调目络为主。予“动静结合”针法治疗，针刺处方如下：取左眼睛明、下睛明、承泣、球后，速刺不留针；再取双侧攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、四白、风池、翳风、曲池、外关、合谷、中渚、太冲、足临泣、血海、三阴交、足三里及印堂、神庭、上星、百会等穴，留针30 min，操作要点同上。每日1次，每周5次，10次为1个疗程。治疗5次后，患者自诉视物模糊减轻，眼前条带状暗影遮挡范围缩小，治疗2个疗程后，视力检查：VOD：0.7，条带状暗影遮挡范围较前缩小，视力逐渐恢复，视野范围扩大。嘱其平时注意休息，避免用眼过度，保持心情舒畅，此病病程较长，且易复发，需继续巩固治疗，增强疗效。现患者病情控制理想。

按语：本案为球后视神经炎，是指发生于穿出巩膜后孔的眶内段神经、管内段神经或颅内段神经的炎症，是由多种病因引起的视神经病变，目前发病机制尚未明确。该病主要表现为视力急剧下降甚至失明，常伴有眼球后疼痛或压痛。病程日久可造成视神经萎缩，甚则永久失明。临床已有研究[12]表明单纯西医治疗此病，复发率极高，不良反应较多，给患者造成较大的身心伤害。该病可归属于“目系暴盲”范畴。本例患者急性起病，缘于精神压力过大，结合舌脉为肝郁气滞之象，又为中老年人，肝肾精血衰减，故情志不遂，气机不畅，目络瘀阻而使目视昏暗。因此，治疗上先予以睛明、球后等眶内穴位速刺不留针，调动气血；再刺双侧眼周穴位，静以久留，疏通经络，醒神明目。肝郁气滞者，配合太冲、足临泣等穴以调畅情志，使目络畅通，恢复正常视觉功能。

4 结语

导师运用“动静结合”针法治疗难治性眼底病变，关键在于刺激手法的时效性，并从辨证论治、整体观念出发，注重调节人一身之气血及针刺治神的重要性。中风后复视、糖尿病视网膜病变、视网膜色素变性、视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、球后视神经炎等难治性眼底病变，辨证施治，均可采用此方法调和气血，疏通经络，以恢复视觉功能，亦为中医学“异病同治法”的体现，在临床上具有可重复性和推广价值。