基于“针至病所”理论浅析针刺治疗术后皮肤瘙痒症

効迎春，羊璞，赵文勇，惠建荣,3*

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000;3.陕西省针药结合重点实验室，陕西 咸阳 712046)

外科术后皮肤瘙痒症主要是因使用某些镇痛或抗凝药物，皮肤或者黏膜在接触外源性过敏性物质而导致的一种变态反应性皮肤病，以全身泛发性瘙痒为主要症状，皮肤外观无皮疹、红肿、风团等原发性皮损，且不伴有发热、畏寒等症状[1]。瘙痒易反复发作，环境温度较高或伴出汗时加重，并伴有烦躁、焦虑、失眠等并发症状，严重影响了患者的生活质量及心理健康。据报道，皮肤瘙痒是术前或术后使用镇痛、抗凝药物最常见的副作用，发生率为62%～94%[2]。西医治疗虽有疗效，但主要选用抗组胺类、免疫抑制剂等抗过敏药物口服或皮质类固醇激素外用治疗为主[3]，且服药时有恶心及胃肠道不适、肝、肾功损害等不良反应，且一旦停药症状常易反复发作。中医药治疗主要以口服中药、中药熏洗、针刺、艾灸、穴位自血疗法等以养血祛风止痒为主，疗效确切，而针灸止痒相对于药物更安全且无毒副作用。笔者通过“针至病所”理论指导治疗术后皮肤瘙痒临床疗效显著。“针至病所”理论是一种以针尖直刺病所达到以针调气以治疗疾病的针灸治疗理论[4]，其理论来源于《灵枢·官针》篇，即“病在皮肤无常处者，取以鑱针于病所。病在分肉间，取以圆针于病所……”。术后皮肤瘙痒的发生与机体免疫力降低有关，针刺夹脊穴可通过调节神经-体液直达病所激发机体的免疫功能，提高机体的免疫力，从而拮抗瘙痒介质以抑制炎性反应，减轻并缓解瘙痒，达到“针至病所”的目的。

1 术后皮肤瘙痒病因病机

术后皮肤瘙痒属“痒风”“风瘙痒”范畴。中医学认为该病体虚不耐、营卫腠理不固为发病之本，外感六淫邪气侵袭为发病之标[5]。术后机体亏虚，气血虚弱，不足以濡养皮肤腠理致痒，如《丹溪心法》曰：“诸痒为虚。血不荣肌腠，所以痒也。”此外，风邪乘虚侵袭，与气血相搏于皮肤而致皮肤瘙痒，如《诸病源候论》载:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来于皮肤之间,邪气微不能冲击为痛,故瘙痒也。”患者体虚受风邪侵袭，则营卫失和、卫阳不畅，风邪入于皮肤不得疏散则瘙痒。经络理论认为术后皮肤瘙痒的发生与经络气血亏虚、风邪乘虚袭络、皮部受邪密切相关。患者术后气血不足，经脉中气血不足以濡养腠理皮肤，故见皮肤瘙痒、干燥。孙络、浮络多分布于体表，外邪侵袭虽始于皮肤，但可直入络脉并阻滞络脉，影响经脉的气血运行，致气血不足，无以濡养周身可见皮肤瘙痒。十二经脉的皮部处于机体的外层，易感外邪而发为本病。

现代医学认为瘙痒的发生与机体免疫系统功能失调密切相关，是人体接触过敏原后机体免疫系统反应呈过激状态所导致皮肤瘙痒[6]。有研究表明术后使用吗啡等镇痛药物所致的瘙痒是一种神经源性瘙痒，与激活5-羟色胺能系统中5-HT3受体有关[7]。5-HT3受体密度高，分布于脊髓背角浅层和三叉神经脊髓束核内。三叉神经脊核位于髓质表面，是面部感觉输入的整合中心，也被称为“瘙痒中枢”。5-HT3受体被激活后，可结合组胺、细胞因子、多肽类等多种瘙痒介质,将神经冲动通过脊髓丘脑束传递至丘脑到大脑皮层,引起瘙痒。另外瘙痒有其自己的初级传入组胺敏感的C类纤维，并有其独特的位于脊髓丘脑束的椎板神经元的“瘙痒选择性”次级神经元。这些组胺敏感的神经元被自发活跃的宽动态范围(WDR)或痛觉特异性(NS)神经元所抑制。鞘内吗啡降低了WDR和NS神经元的活性，导致强直性抑制减弱，降低中枢瘙痒神经元的自发活动进而导致瘙痒。

2 针灸治疗皮肤瘙痒的临床研究

文献记载了针灸治疗皮肤瘙痒的原则及选穴，如《针灸大全》载：“浮风,浑身搔痒,百会一穴、太阳二穴、百劳一穴、命门一穴、风市二穴、绝骨二穴、水分二穴、气海一穴、血海二穴、委中二穴、曲池二穴。”《勉学堂针灸集成·手臂》云：“凡痛痒疮疡皆属心火也。臂内廉痛，皮痒，曲池、肺俞、脾俞，神门针、中脘针。”现代研究表明，针灸治疗皮肤瘙痒具有显著且持久的疗效，通过刺激腧穴可通调经脉、调理气血，调整机体的局部和全身气机，使阴阳归于平衡，脏腑趋于和调，进而达到“以外治内，扶正祛邪”的目的。徐致丽等[8]研究发现,疏风脱敏汤结合针刺疗效确切，复发率低，远期效果良好，针刺可有效降低过敏性皮炎患者炎症反应、提高机体免疫力，改善过敏促进瘙痒恢复。魏小丽等[9]观察针刺联合恩再适穴位注射治疗老年性皮肤瘙痒的疗效，治疗组采用针刺肝俞、肾俞、曲池等配合穴位注射恩再适，对照组口服枸地氯雷他定片，结果治疗组总有效率达96.7%，对照组总有效率为73.3%。提示针刺治疗优于口服西药治疗。王臣大等[10]观察针灸治疗尿毒症皮肤瘙痒患者的疗效，在加巴喷丁治疗基础上施以针刺治疗，治疗后患者皮肤瘙痒症状明显缓解，体内P、iPTH及组胺水平明显降低，且治疗效果优于单纯服用加巴喷丁，其机制可能是针刺通过提高机体的免疫力进而激发机体的自愈能力，达到长远止痒的疗效。王薇[1]采用药物注射术后吗啡镇痛致皮肤瘙痒患者的耳穴神门穴，结果表明耳穴注药通过体液调节可提高机体的免疫力，并能增强针刺与药物的协同性达到有效的止痒作用。

3 “针至病所”理论治疗术后皮肤瘙痒

3.1 “针至病所”理论的内涵

“针至病所”针法属于中医外治法，从砭石疗法发展而来，最早是以砭石按压、点刺痛点以刺泻瘀血而缓解病痛。“针至病所”针法在《内经》时较成熟，有了适应九种不同病变的“九刺”法、适应与五脏有关病变的“五刺”法、适应十二经不同疾病的“十二刺”法，但其治疗理论未明确提出，明确提出是建立在辨证辨病及定性定位的基础上，以针尖直刺或朝向病所，治疗临床血、痰、湿、液、皮、脉、肉、筋、节、骨之聚结疾病[11]。如焠刺法、刺燔针以取痹、经刺法刺大经结络经分以解结、关刺法直刺左右尽筋上以取筋痹、毛刺法刺浮痹皮肤以取肌痹、恢刺法恢筋急以治筋痹等针法治疗疾病皆为“针至病所”理论之体现。

“针至病所”理论是在辨证辨病、定性定位基础上确立的，故选穴治疗时应辨别病性、明确病位、依部定经、依经取穴。即首先通过分析疾病的病因病机辨其阴阳、表里、寒热、虚实属性，确定针灸治疗方法及补泻手法，如阳证、热证多用针，阴证、寒证多用灸，虚证宜补、实证宜泻等。其次明确疾病是在内的脏腑病还是在外的经络肢节病。脏腑病根据脏腑辨证可辨其病在何脏何腑，进而选取原穴、背俞穴、募穴、下合穴等穴位治疗，也可结合患病脏腑所联系的经络进行辨经定位，取其所属经脉及其表里经脉或所过经脉的腧穴。如《灵枢·经脉》言：“是动则病……”及“是主某所生病……”，《针灸大成》载:“经脉所过，主治所及”，经络肢节病可根据经络辨证以辨经定位，选取与病症相关联经脉上的穴位治疗。

3.2 “针至病所”理论的应用

笔者认为术后患者体质虚弱，免疫功能低下，正气不足，难以抵御外邪侵袭而发病，辨病属虚证，故针刺治疗应以补虚扶正祛邪为主。夹脊穴在背部脊柱区，位于督脉与足太阳膀胱经第一侧线之间，为督脉与足太阳膀胱经经气外延重叠覆盖之处。督脉总督一身之阳，为阳脉之海；足太阳膀胱经为诸阳之属，六经之首，在十二经脏腑中阳气最旺盛。故针刺可同调二经，通过针刺的激发和推动可有效调节局部气血输注与脏腑功能，振奋二经乃至全身之阳气；另夹脊穴毗邻五脏六腑及足太阳膀胱经背俞穴，足太阳膀胱经背部腧穴经督脉经气的支配对脏腑功能活动起调节作用，故针刺可通过通调五脏六腑之气血进而提高机体的免疫力，使正气恢复得以祛除并抵御外邪，达到“针到则气到、以针调气”直达病所从而发挥补虚止痒的治疗作用。现代医学研究表明，夹脊穴附近分布有脊神经的后支，针刺可刺激脊神经后支的传导进而调节感觉功能治疗皮肤瘙痒；且夹脊穴的深层分布有交感神经干，其节段性与脊背神经节段支配相重叠，而针刺可发挥神经体液调节的作用，即通过针刺夹脊穴刺激交感神经干，进而正性调节下丘脑-垂体-肾上腺轴使肾上腺素分泌增加，调整自主神经兴奋性并减少炎症介质释放使皮肤瘙痒减轻并改善[12]；同时，针刺夹脊穴可刺激局部血管网而改善机体血液循环，改善供血环境而减轻皮肤瘙痒[13]。因此，通过针刺夹脊穴可直达病所进而治疗术后皮肤瘙痒。

4 病案举隅

患者王某，男，40岁，2018年11月8日初诊。主诉：全身泛发性皮肤瘙痒3日余。发病初期皮肤瘙痒呈间歇性，仅局限于一处，后逐渐延至较大范围，扩及全身，常呈持续性，甚至奇痒难忍，以夜间为著，严重影响生活及睡眠质量，遂来就诊。追问病史患者既往无药物、食物及其他过敏史，患者自诉因摔伤致右股骨干骨折，于3个月前在我院硬膜外麻醉下行“右股骨干骨折切开复位内固定术”，术后应用低分子右旋糖酐注射液静脉滴注后出现广泛性全身性皮肤瘙痒、干燥脱屑，瘙痒进行性加重，停用低分子右旋糖酐后症状减轻。现症见：全身泛发性皮肤瘙痒伴皮肤干燥脱屑，尤以胸背部较著，出汗、衣服摩擦时可诱发或加重瘙痒，瘙痒剧烈时似有千万条虫咬状，奇痒难忍，且夜间加重，搔抓后未见明显缓解，伴神疲乏力，睡眠欠佳，大便较干，小便正常，舌质淡，苔薄，脉细濡。查体：全身可见皮肤瘙痒、干燥脱屑，尤以胸背部较著，可见抓痕，未见皮疹、红斑及风团；皮肤划痕试验阳性。

西医诊断：皮肤瘙痒症。中医诊断：痒风病，辨证：血虚风燥型。治疗方法：补虚扶正、养血祛风。选穴：双侧夹脊穴。针刺方法：患者取俯卧位，穴位局部皮肤用75%酒精常规消毒，选用规格为0.30 mm×40 mm的毫针斜刺夹脊穴，即针尖以45°或75°向脊中线快速刺入并缓慢进针12.5～25 mm，辅以提插及捻转补法以促进针下得气，出现局部酸麻重胀的感觉为度，留针30 min，10 min行针1次。5次治疗而愈，局部皮肤已不瘙痒，肤色已基本正常，皮肤划痕试验阴性，患者夜能入寐，随访多次未见复发。

按语：本病案系术后机体正虚，呈易敏状态，气血虚弱而发为本病。气虚则卫外不固，易受风邪侵犯，血虚则肌肤失养，化燥生风，风邪阻滞肌肤腠理而皮肤瘙痒。阳气外虚则多汗，汗出当风、风气搏于肌肉则诱发或加重瘙痒。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚……夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”，故皮肤瘙痒多在夜间加重。气虚不固则神疲乏力，血虚不能润肠则大便较干，舌淡、苔薄、脉细濡为气血不足之虚证舌脉征象。取夹脊穴浅刺可直达病所以扶阳固表、补虚扶正，提高机体的免疫力，进而达到长期预防并改善皮肤瘙痒的目的。

5 小结

术后皮肤瘙痒系机体过敏反应，目前西医治疗多以氯雷他定等抗过敏治疗，存在胃肠道、肝肾功能损害、药物依赖性等不良反应。针灸治疗该病疗效显著且不良反应较少。术后皮肤瘙痒的发生与机体免疫力降低有关，针灸通过刺激腧穴可调整机体的局部和全身气机，使阴阳归于平衡，脏腑趋于和调，进而达到“以外治内，扶正祛邪”治疗该病。此外，针刺夹脊穴直达病所，通过神经-体液调节激发并提高机体的免疫功能，从而拮抗瘙痒，达到“针至病所”治疗该病的目的。