腹腔镜胆囊切除术相关胆管损伤的研究进展

戴群英

使用微创技术进行腹腔镜胆囊切除术，可以有效提高患者的治疗效果，除此之外减少患者的住院时间，减轻患者在治疗期间的痛苦，是目前首选的胆囊炎治疗手段。而随着微创腹腔镜胆囊切除手术的普及推广，越来越多的患者在治疗胆囊炎时都会接触到这种治疗方法，但是却出现了问题，就是在手术后，部分患者会出现胆 管损伤的情况，从而引发胆漏、出血等一系列并发症。这种术后副作用给患者造成了痛苦，所以，本文就腹腔镜胆囊切除手术后患者胆管损伤进行相关陈述。

1 引发胆管损伤的因素

1.1 人为因素

许多时候患者之所以在术后会出现胆管破裂的情况，主要原因在于手术的操作者，操作者没有将手术高度的重视起来[1]。操作者不重视手术过程的原因为：（1）部分手术操作者对自己的技术盲目自信，自认为技术高超，所以在进行手术时不是非常仔细，造成胆管损伤；（2）有些手术操作者对于腹腔镜胆囊切除手术并没有十分丰富的实践经验，在切除胆囊时较为困难，所以会造成胆管损伤；（3）手术操作者为了追求手术的速度，所以手术进行的仓促而不仔细，失误造成患者胆管损伤；（4）手术操作者仅为了追求胆囊的切除成功率，将适应证扩大，造成胆管损伤甚至更严重的后果。

1.2 技术因素

在进行腹腔镜胆囊切除手术时，手术操作者的操作不正规，许多违规的操作都会对胆管产生过度牵拉，造成胆总管成角和肝总管成角[2]。所以说在进行分离胆囊三角、解剖时，不可以对大块的组织进行切断结扎，而是在手术前对组织进行解剖，对组织机构进行确认，确认无误后，再进行切断、结扎、钳夹等操作。在对胆囊尽心解剖时，应该先剪开Calot三角腹膜，然后再游离胆囊壶腹，沿胆管交界处和壶腹对胆囊管的位置进行确定。胆囊及其周围组织之间的关系、结构确定后，才能进入到手术环节[3]。

1.3 病理因素

胆管损伤的其中一个主要原因是医源性胆管损伤，这种原因造成的胆管损伤多数是因为胆囊炎出现了病理性变化，临床中常见的胆囊炎病理性变化有Minzi综合征、萎缩性胆囊炎、反复性慢性胆囊炎、坏疽性、化脓性胆囊炎。患者在确诊胆囊炎后，胆囊的周围组织会广泛的出现粘连或水肿，从而会对肝外胆管损伤及胆囊三角解剖的识别造成障碍，如果不能及时解决这种情况，就会出现胆管损伤的症状[4]。

1.4 解剖因素

在所有引起胆管损伤的原因当中，解剖变异是最主要的原因之一。解剖变异还会对手术处理和准确判断造成影响，从而造成失误[5]。胆管的长度是长短不一的，胆管的汇合形式及位于肝脏外部的胆总管会出现多种变异，所以很容易引起人为的判断失误[6]。绝大多数的患者胆囊管是在胆总管内部的，即便如此还会有一小部分的胆管潜行到胆总管后方汇合，但是出现这种现象的概率仅为6%，仅会在一小部分患者的身上出现[7]。

2 胆管损伤分类

2.1 肝外胆管横断性损伤

这种类型的胆管损伤即胆总管出现横向的断裂，这种情况下就需要部分或是全部肝切除；如果是胆总管横断损伤，就是胆总管的上段和肝总管的下端出现了横断，肝外的胆管较少损坏或者是根本没有损坏；如果是肝管出现断裂也会引起胆管损伤，通常是左侧或是右侧肝管出现横断，通常在左、右肝管的低位汇合，并且往往右侧肝管出现横断的状况多于左侧[8]。

2.2 肝外胆管夹闭伤

出现这种现象大多是在肝总管的右壁或者是右侧肝管的右侧壁一部分出现了夹闭，从而造成坏死，有一部分是错误的将胆总管当成胆囊管所以被夹闭[9]。

2.3 灼伤性胆管损伤

在使用电凝治疗法时操作不当，所以将胆总管或肝管灼伤。

2.4 热电效应造成胆管损伤

在对Calot三角进行分离时，电凝、电刀这类设备会被频繁地使用，这些设备在使用时尽管并没有直接和胆管接触，但是热传导作用会使胆管壁造成炎性损伤，在手术中这种损伤不容易被发现，出现这种损伤后，往往在术后的1～3个月，甚至更长的时间才会被发现[10]。

3 胆管损伤引起的并发症

3.1 早期并发症

腹腔镜胆囊切除手术后出现胆管损伤最严重的后果就是梗阻性黄疸和胆汁漏，胆汁就有了很强的刺激性，因此引发腹膜炎、水电酸碱紊乱，出现这些病变后，就会很容易引发细菌感染，严重者会造成死亡[11]。

3.2 远期并发症

胆管狭窄是腹腔镜胆囊切除手术后最常见的远期并发症，胆管炎反复发作会引发胆汁性肝硬化、门静脉高压症和脾功能亢进等症状，有学者对胆管损伤修复后的患者进行观察，结果发现有近四分之一的患者即便在修复后依然会出现胆道狭窄，因此，即便是在但损伤后对胆管进行了修复，依然有很大的概率会发生胆道狭窄[12]。

患者在发生胆道狭窄后，还会进一步引发其他并发症，最常见的胆道狭窄并发症就是继发性胆管内结石，根据国内相关报告显示，继发性胆管内结石患者的住院死亡病例是很高的，由此可知继发性胆管内结石的严重性[13]。

4 处理胆管损伤的方法

4.1 术中处理

胆管损伤多发生于手术中，而在手术中及时发现胆管损伤并及时处理是最有效的方式，成功率相对较高，可以避免因为胆管损伤而二次手术的难度和危险[14]。患者出现胆管损伤后，继发胆管狭窄的发生概率会明显比首次手术修复高，并且于首次手术修复的技术还有着密切的联系[15]。如果胆总管、肝总管、肝管损伤部位＜3 mm，可以使用6-0无损伤线或是吸收线进行缝合，在缝合过程中还要配合使用Kocher法，使胰头和十二指肠向上方推移，从而减小张力，在引流时如果使用T形管进行支撑就会对胆管造成损伤，在进行修补时可以使用游离的肝圆韧带等自身的带蒂组织[16]。

4.2 术后处理

在手术过程中并未发现胆囊损伤，而在手术后出现了黄疸、胆漏、腹膜炎等一系列症状，这时就需要马上进行剖腹手术，至于选择哪一种剖腹手术的方式，众多学者有着不同的观点，有学者认为选择近端胆管引流及腹腔引流，等到炎症消退后，在对胆管进行修复[17]。之所以采取这种手段是因为在早期胆管不会扩张，管壁相对较薄，有时还存在局部水肿或粘连的现象，对于手术缝合会造成一定的难度，只能采取胆管引流的方式[18]。大约在1个月后胆管会充分扩张，而管壁也会变得更厚更坚韧，这是进行缝合难度较小，并且不容易发生胆漏[19]。

5 胆管损伤的预防手段

5.1 良好的心态

腹腔镜手术对于操作者的技术和临床经验有很高的要求，除了足够的技术和经验外，还要在腹腔镜二维图像的指引下对各项操作都能熟练完成，因此要求手术者要有良好的心态，在进行手术时要稳扎稳打，不能盲目或操之过急，避免术后不必要的麻烦及给患者带来不必要的痛苦[20]。

5.2 对适应证和开腹能严格把握

如果是刚刚接触腹腔镜胆囊切除手术的医师，需要对适应证有一个严格的把握程度，在渐渐积累足够的临床经验后才可以逐渐放宽适应证[21-22]。如果对患者的局部情况与开展腹腔镜胆囊切除手术的匹配度并不明确，仅仅是依靠腹腔镜进行手术，这样的操作是相当危险的。开服手术要求对患者负责，如果是一位技术熟练的医师，是可以在患者状况严重前进行开腹的[23-25]。

5.3 防止热力损伤

（1）在分离囊三角的过程中，最大程度上使用冲洗抽吸管或弯血管钳等工具对胆囊管进行钝性分离，在分离过程中最大程度上靠近胆囊颈部进行操作，首先会将胆囊动脉分离出来，随后在进行断、夹闭操作时需要最大程度上靠近胆囊一侧。（2）如果医疗条件允许，建议最好在分离、解剖胆囊三角和胆囊动脉时使用超声刀，这样可以最大程度上避免对胆管造成热灼伤，同时确保为手术操作提供清晰的视野[26-28]。

微创腹腔镜胆囊切除手术是近些年的新技术，具有高度的安全性、有效的治疗性、强大的作用性等一系列优点，在临床医学中具有较高的价值，但是许多患者在手术后会出现胆管损伤的情况，对患者的身心健康、经济都造成很大程度的影响，激化医患纠纷，不利于医院方面的未来发展。所以需要在进行腹腔镜胆囊切除手术时进行仔细的操作及平时专业的培训，不能一味地盲目追求手术速度，更不能将手术适应证随意扩大，规范手术操作，提高手术的效率和质量，从根本上对胆管损伤进行把控。