退行性腰椎滑脱症的非手术治疗概括

肖婧 张建新 方川源

退行性腰椎滑脱症（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是导致中老年人就诊和住院的主要脊柱退行性疾病之一[1]。影像学表现为在椎弓相对完整的情况下，某节腰椎椎体相对于相邻的下位椎体出现矢状面的移位，常发生在L4～5节段，以向前移位为主[2]。腰椎滑移使得椎体间生物力学失衡所引起的机械性下腰痛是DLS的主要首发症状。影像学通过对下位椎体关节面四等分将滑脱程度分为四度，临床上以Ⅰ～Ⅱ度的轻中度滑脱为主，滑脱程度加重容易引起椎管狭窄，造成难以治愈的根性疼痛及下肢放射痛。DLS在50岁以上的中老年女性患者中更多见。目前DLS病因尚未明确，国内外研究认为DLS可受年龄、性别、肥胖、脊柱解剖结构、腰椎软组织退行性改变、炎症介质及环境与生活方式影响[3]。现代中医学根据DLS的临床症状，将其归类于“腰痹病”，本病以肾虚为本，外伤、风寒湿邪、慢性劳损、瘀血阻滞为标。DLS的手术治疗费用高、住院时间长，并且难度大、并发症多，贺旭等[4]回顾200例接受腰椎滑脱手术治疗的患者中术后并发脑脊液漏的患者达22例。非手术治疗相对安全、费用低，当前Ⅰ～Ⅱ度的轻中度滑脱仍以非手术治疗为主，临床治疗方法选择多样，本文对此进行阐述。

1 一般治疗

1.1 腰间制动

腰间制动是治疗慢性腰腿痛常见的一般治疗，对于有外伤、劳损等诱因或轻中度患者疗效佳。腰间制动首选卧床休息，日常活动佩戴腰部支具减轻腰背肌负荷，限制局部腰椎活动从而减少刺激，促进神经炎性递质吸收，利于消除局部炎症，达到缓解症状的目的。但不论是卧床休息还是佩戴支具等治疗都不宜过长时间，避免引起肌肉失用性萎缩。

1.2 功能锻炼

腰椎是脊柱运动的基础，通过增强腰腹部肌肉，牵伸椎体周围韧带，有利于提高脊柱的稳定性，减轻椎体滑脱程度。部分研究发现DLS患者腰椎周围肌肉肌纤维横截面积缩小，存在肌肉萎缩，造成脊柱稳定性降低[5]。针对腰椎周围肌肉相关功能锻炼包括三点支撑法、五点支撑法、燕飞法、屈膝屈髋垫枕法、屈膝屈髋抱法滚等。常亮对比主动进行腰背肌锻炼与单纯卧床休息能更有效缓解症状，减少卧床时间，促进腰椎正常活动的恢复，进行规律、有效的功能锻炼能减少疼痛的复发[6]。张瑒[7]通过观察常规DLS功能锻炼在联合腹肌锻炼后对DLS患者临床症状的改善情况中发现，腰腹肌双向的肌肉锻炼在重建脊柱稳定性、减轻症状等方面效果更佳。

2 药物治疗

非甾体类消炎药物可有效缓解DLS的下腰痛，但对下肢放射痛效果不佳，通常配合口服甲钴胺片协同治疗，在缓解疼痛的同时营养神经，从而改善下肢放射痛或其余下肢神经症状。黄广平等[8]创新运用微粒化地奥司明对DLS进行6周治疗，通过促进血流循环、恢复神经根血供从而改善患者的症状及跛行，但其作用机制尚不明确。

对于一般疗法及口服、外用消炎镇痛药物后腰痛迁延不愈，或存在下肢放射痛明显情况下可使用局麻、类固醇类激素及神经营养药物进行骶管注射或硬膜外注射，快速缓解疼痛及下肢症状。上述药物缓解急性症状效果明显，在疼痛急性期可以率先使用，但此类药物普遍存在长效性差的缺点，部分药物不可多次或长期应用，仍需通过更多研究进行安全性评估。

3 牵引治疗

牵引是临床上常用于治疗DLS等腰椎力学关系改变的疾病，传统以平面牵引为主。通过对抗拉力分离椎体间关节，使椎间隙增大，改善腰椎各小关节关系，可使滑脱椎体得到一定复位。当代牵引技术的研究更倾向多维发展，陈熙洋[9]运用四维牵引，通过牵引过程中进行下肢活动改变小关节牵引角度，在拉伸过程中使椎体小关节复位，对于腰椎正常生理曲度的复位较平面牵引疗效明显。郭志彬[10]用三维牵引治疗对比骨盆牵引，在改善腰椎功能、缓解疼痛方面疗效更为显著。

4 中医特色治疗

4.1 中医内治

现代中医药在抗炎、止痛及改善患者体质的颇具疗效，有利于DLS患者的治疗。目前尚无权威指南提出DLS的中医辨证及治疗，但中医各家根据经验，多数支持“扶正祛邪”的治疗思路。王书君等[11]则取补阳还五汤大补脾胃之气，活血化瘀，补益肝肾，佐以祛风除湿的特点，可明显改善血液的黏稠状态，同时具有抗炎、调节免疫的功能，其止痛效果确切有效。王毅等[12]以“急则治标”为中心理念，利用身痛逐瘀汤加减结合坐姿定位旋转复位法治疗血瘀气滞型DLS患者，有效缓解下腰痛症状，其有效率可达97.5%。且中药汤剂所带来的胃肠道不良反应发生率明显少于塞来昔布胶囊。中药汤剂的使用充分发挥中医药特色，不仅可改善局部的疼痛，亦可调节脏腑功能、调畅气机，是替代西医药物不错的选择。目前临床上更倾向配合手法、牵引等中医综合治疗改善局部腰痛症状，利用中医药整体调控的作用增强体质，减缓退行性病变进展，减少复发。

4.2 中药外敷

中药外敷区别于汤剂内服，将研磨后的中药粉末后调成糊状用纱布覆盖在患处，操作简便。马东弟等[13]以桂枝、补骨脂温补肾阳为君药，配伍补气行血、活络止痛的其他药材外敷，对于退行性腰椎滑脱术后疼痛有着良好的疗效。结合现代药理研究，所用方剂具有缓解神经根刺激痛，消炎镇痛，改善局部毛细血管循环的作用。徐静[14]使用苏木、鸡血藤、透骨草等舒经通络、活血化瘀中药进行熏蒸，疏通局部腠理，使药物离子直达局部，逐邪外出，消炎镇痛效果较整复手法更佳。DLS术后中药外敷临床效果经研究显示良好，且操作简单，在通过辨证及对方药的配伍后或可成为DLS非手术治疗的新选择。

4.3 针灸治疗

针灸是中医特色治疗，广泛运用于临床。徐萍等[15]运用针灸充分放松局部紧张痉挛软组织、减少肌肉抵抗，为后续正骨治疗提供复位基础，同时针灸刺激穴位以疏通气血，通则不通，消除对神经的化学刺激和牵拉刺激而产生的无菌性炎性反应，有效缓解疼痛。灸法在补虚驱邪有着独有的优势，利用灸法温热的特点，可有效驱散风寒湿邪，同时可以温经通脉，灸局部而调全身，与DLS以虚为本的病因病机相适。现代研究中灸法对于止痛以及改善炎症也有良好效果[16]，但近年对于灸法应用于DLS的临床研究较少，期待更多研究证实其在DLS镇痛方面的优势。

针刀是针刺的进一步发展，与现在微创手术相似，通过松解肌肉、筋膜、韧带可以解除软组织痉挛，达到疏通局部气血的效果，刘喜林[17]运用针刀疗法松解病椎的小关节囊：一方面消除炎症、水肿，缓解局部神经刺激及压迫，另一方面使周围痉挛的肌肉、韧带得到一定缓解，恢复静态脊柱力学关系，可达到恢复脊柱及椎体小关节活动、缓解疼痛的效果。王海军等[18]对比经筋刀治疗与牵引配合佩戴腰围治疗的患者，前者有效率达74.42%，短期疗效更明显，可改善DLS患者间歇性跛行的症状。

上述研究，针灸与针刀对于痛症的缓解有速效、简便的特点。目前结合现代科技的发展，电针、银质针等现代针刺方法在镇痛方面更具优势，临床可根据患者病情，择优选穴，改善针刺手法，或配合艾灸，运用温针灸等特色针灸方式，以期提高针灸疗效。

4.4 推拿手法治疗

推拿及正骨手法是中医传承至今的特色外治法。推拿理筋整复，松解局部软组织粘连，可以改善腰椎周围肌肉、韧带的血运；正骨手法发展至今，可通过结合现代影像学结果，根据患者滑脱的程度与方向，改变力的作用点、作用方向对滑脱进行精准复位，使局部卡压的神经、血管得以恢复。临床上诸位医家通过经验总结，运用三步五法、拱腰推拿法等推拿手法能有效缓解软组织痉挛，增强肌肉伸缩的柔顺性，缓解疼痛[19-20]。通常推拿手法可配合牵抖冲压法、平乐正骨法、坐位腰椎斜扳法等正骨手法整复错位的患椎小关节，松弛痉挛的肌肉，降低脊柱剪切力，改善下腰痛，也有利于改善局部血管循环[21-23]。彭海等[24]运用推拿联合正骨手法在调整腰椎局部力学平衡较腰椎牵引更能加快自身修复，解除痉挛，促进局部血肿吸收，来哦小明显。上述手法的运用经过临床研究都能有效缓解症状，恢复脊柱力学，现代手法发展较快，各具特点，但都较为依靠医者的经验，考虑不当复位可能对小关节面造成损伤，如何精准、安全地进行手法治疗亟待研究及规范。

4.5 中医综合治疗

中医综合治疗最能发挥中医治疗的特色性，且较单一中医治疗疗效更佳，临床较为常见。张瑞[25]运用针刺、独活寄生汤加减内服、活络丹加减外敷、配合牵引、腰部肌肉锻炼治疗66例DLS患者，在治疗两个疗程中所表现的近期治疗结果更具有优势，其有效率可达83.33%。

综合上述非手术疗法概况，目前DLS的非手术治疗方法多样，在经济、方便性、治疗风险等方面相较于手术治疗有明显优势。DLS发病特点在于脊柱结构的失稳，因此恢复脊柱稳定的原则应当作为DLS的治疗核心。在多样化的非手术治疗中，腰腹肌功能锻炼可以有效恢复肌肉的弹性及韧性，对于维护腰椎稳定起到重要作用，指导患者功能锻炼应成为治疗及健康宣教的重点。

在对于急性症状的缓解，中西医皆有良好的疗效，其中中医特色治疗在临床上更显优势，且在安全性上较西医治疗更胜一筹，根据各治疗方法临床疗效以及优缺点，笔者认为临床中医综合治疗可选择牵引治疗配合中药内服、外敷联合腰腹肌功能锻炼作为治疗新思路。通过总结中医综合治疗的相关文献，当下中医综合治疗存在所联合的治疗方法较多，治疗烦琐的问题，单次治疗时间长，对医从性要求较高，应用局限，应当继续探索建立中医综合治疗模式，做到精简治疗、提高疗效。