急性重型缺血性脑卒中支架型取栓装置的应用进展

康殿贵 步文广 钱坤

急性缺血性脑卒中（AIS）主要因多种因素造成局部脑组织血液供应障碍，进而造成脑组织缺血缺氧性坏死，进而表现为多种神经功能缺失症状，其发生率呈上升趋势发展，其年龄逐渐年轻化，其致死率和致残率均较高，使家庭负担加重[1-2]。有关文献资料显示，急性缺血性脑卒中疾病需在时间窗内进行动脉溶栓、静脉溶栓、机械碎栓等，时间窗内尽早治疗效果显著。在现今诊断和治疗中，因患者不能充分认知此疾病，对医院诊断技术、设备欠缺等知识认知度较低，进而在时间窗内到医院就诊，可以采取急诊治疗的患者人数较少，在全部患者中占比10% 左右，在发达国家中治疗率占比为10% 左右[3-4]。因此研讨超时间窗药物、手术、血管介入治疗方法均可使血管再通，具有较高的可行性，对挽救急性缺血性脑卒中患者的生命和远期生存质量提升均具有重要应用价值[5]。

1 急性重型缺血性脑卒中概念

颅内外大血管急性闭塞、侧支循环差造成的缺血性脑卒中存在相关临床症状：（1）临床症状十分严重，大部分数据证实此类缺血性脑卒中的NIHSS评分在8～10分之上。（2）病灶体积较大，如前循环病灶直径在5 cm上，且跨过一个脑叶；后循环暂时无共识，其血管闭塞部位与病灶大小之间存在一定关系。（3）血栓负荷量较大，静脉溶栓开通率较低，其大脑中动脉闭塞开通率在30% 左右，颈内动脉终端闭塞开通率在6% 左右，其基底动脉闭塞开通率在30% 左右。其主要因素为大血管闭塞多血栓负荷量较大，有关文献[6-7]显示血栓长度在8 mm之上，静脉溶栓开通率达不到1% 。（4）保守治疗效果较差，其恶性大脑中动脉梗死病死率在78% 左右，其基底动脉急性闭塞病死率高达80% ～90% 。以上几点均属于缺血性脑卒中抢救诊疗中的重点、难点、焦点，针对满足以上4条的患者将其定为急性重型缺血性脑卒中疾病[8]。

2 溶栓治疗

针对急性重型缺血性脑卒中患者梗死病灶的核心治疗方法中最主要方法为改善循环，采取有效的改善循环方法有利于颅内闭塞大血管第一时间再通复流。相关研究均证实早期满足血管再通情况，可改善急性脑卒中的预后效果[9]。静脉溶栓时间窗逐渐由3 h扩展至4.5 h，但时间仍然较短。如之前叙述情况，静脉溶栓对颅内大血管闭塞开通情况不佳。动脉溶栓可将时间窗延长至6 h，将急性大脑中动脉闭塞开通率提升到66% 左右，且开通时间为2.1 h，开通率需进一步提升[10]。

动脉溶栓针对血栓负荷量较大闭塞情况，以上不足十分明显。对急性重型缺血性脑卒中患者采取药物溶栓治疗，不能有效避免时间窗窄、预后差、开通率低等情况[11]。

3 早期机械取栓装置

美国食品药品管理获得批准，急性重症缺血性脑卒中机械取栓装置得到批准，为Mecri取栓器。主要因镍钛记忆金属丝组成，机械取栓治疗为急性缺血性脑卒中疾病治疗的开始。此种装置经穿越血栓微导管送至血栓尾端远部，将微导管撤回，此装置自行释放表现为螺旋锥形，撤回此装置可捕获较多血栓[12]。经多次实验证实采取Mecri取栓器开通闭塞血管，在发病8 h内急性缺血性脑卒中具有安全有效的价值。针对前瞻性非随机研究证实早期采取X型Mecri取栓器，对发病8 h之内的患者，其开通率占比为46% 左右，其颅内大血管急性闭塞开通率占比为18% 左右。临床上操作相关并发症、出血率分别为7.1% 和7.8%[13]。血管开通和未开通患者在3个月后预后效果分别为46% 左右和10% 左右。将应用合并使L5型MERCI取双装置后，血管开通率占比为57.3% ，如加之动脉溶栓、其他机械开通均可使血管开通率提升，占比为69.5% 左右，临床相关操作并发症和症状性颅内出血概率分别为5.5% 和9.8% ，治疗3个月后良好愈合率占比为36% ，病死率占比为34%[14]。

美国FDA批准第2个机械取栓装置为Penumbra血栓抽吸系统，主要由灌注导管、分离器组成。主要方法为：先采取灌注导管胫骨血栓直至血栓远端，缓慢将导管撤回，将血栓抽吸出来。少数病例需使用泪滴形分离器。现今有关此装置的实验逐渐更新。有关研究显示，其血管开通率高达81.6% ，操作相关并发症和症状性颅内出血率分别占比12.8% 和11.2%[15]。90 d后预后良好率占比为25% 左右，病死率占比为32.8% 左右。有关学者指出使用Penumbra再灌注导管抽吸血管开通率及良好预后率占比分别为81.9% 和45.5% 。与标准Penumbra系统相比较，此种抽吸方法技术十分简便、开通器械花费较少、吸栓时间较短。针对目标血管直径较大，便于装置通过的近端逼得治疗具有一定优势。

有关研究证实得出，以上两种系统在临床应用中加之较高。但Penumbra和MERCI均不可实现装置到位后立即复流。其MERCI操作十分复杂，具有较低的开通率[16]。

4 颅内支架装置

颅内支架可满足急性重型缺血性脑卒中闭塞血管即刻开通需求。有关研究显示，针对急性缺血性脑卒中患者在抢救治疗中直接使用相关颅内支架，可使血流得到重建。有关学者指出，针对使用药物溶栓、Mecri取栓器、Penumbra血栓抽吸系统开通效果不佳的患者，需及时采取颅内支架装置，可使开通率提升至95% 左右，有40% 的患者在治疗后30 d其MRS评分在2分内，支架均可成功释放，其症状性出血率占比为16%[17]。其支架置入后存在相关缺陷：（1）将异物植入；（2）长时间需使用单抗或者双抗血小板治疗；（3）急性期需采取双抗血小板和抗凝治疗，以往保守治疗，其出血转化率提升，重型缺血性脑卒中具有较高的出血风险；（4）置入颅内支架后，其有30% 左右血管出现再狭窄情况；（5）支架内形成血栓。以上缺点不可作为急性脑卒中治疗首要方法，进而在溶栓或者取栓失败后应用，属于补救方法。在颅内原位血栓形成溶栓和取栓成功后，会出现重度狭窄的辅助方法[18-19]。

5 支架型复流取栓装置

现今可完全回收支架型取栓装置Solitaire AB/FR逐渐呈现在市面上，弥补以往传统支架急症治疗置入存在缺点，进而将快速取栓和即刻复流结合，进而称为支架型复流取栓装置[20]。此装置在开通效能和临床结果进行大量取样和临床实验，进而对不同取栓装置治疗急性重型缺血性脑卒中疾病的实验结果进行分析，其装置在抢救性开通中存在一定优势。

5.1 Solitaire AB/FR

Solitaire AB及Solitaire FR支架结构相似，其注册使用范围存在一定差异。Solitaire AB支架注册在颅内动脉瘤栓塞辅助治疗中应用。在2008年首次将Solitaire AB/FR应用在急性缺血性脑卒中患者抢救中，Solitaire FR注册后在急性缺血性安哦卒中疾病采取开通治疗。Solitaire AB/FR主要因激光雕刻的闭环支架与附于镍推送导丝组成，头端属于开放设计，直径在4 mm和6 mm左右，输送回收的微导管内径分别为0.021 mm或0.027 mm。将支架穿越血栓微导管直至血栓尾端，将微导管撤回，其支架自行释放，大部分闭塞血管均可进行开通复流，数分钟后血栓对支架壁和支架内进行压迫，使微导管和支架一起撤离，取出血栓。有关学者指出，使用Solitaire AB/FR取栓，89% 患者均可进行开通，支架释放后50% 以上患者NIHSS评分在1分以下，3个月后预后效果较高[21]。有9% 左右的脑卒中患者存在操作并发症。

有关试验结果显示，此种研究具有一定科学性，专门为患者制定熟悉的Solitaire AB/FR装置，其Solitaire AB/FR存在充分证据在急性重型缺血性脑卒中疾病抢救中具有明显开通价值[22]。同类型机械取栓装置，采取Solitaire AB/FR取栓针对远端血管损伤、远端分支栓塞等治疗存在一定风险性。有关研究人员显示，Solitaire AB/FR属于急性缺血性脑卒中治疗装置局限性研究中显示以上装置具有取栓次数多、支架永久置入后其移动困难[23]。

5.2 TREVO取栓装置

TREVO属于新型支架型复流取栓装置，在急性缺血性脑卒中治疗中应用效果较优。TREVO其直径在4 mm、长度为44 mm的闭环支架组合，头尾部各以10 mm长的半支架形成锥形过度，进而满足更细远端血管，其方法与Solitaire AB/FR类似。有关学者指出，TREVO装置实施机械开通的急性重型缺血性脑卒中患者的相关研究初步结果，采取TREVO取栓装置机械开通，其血管开通率占比为73% 左右。如联合其他装置或者静脉溶栓其开通率在86% 左右[24]。

5.3 其他取栓装置

改良结构支架型复流取栓装置逐渐呈现，以上装置在目前经初步临床实验和动物实验，理论上改良结构相比于Solitaire AB/FR装置涉及更加合理，进而可使血管开通率和预后效果予以提升。使用Aperio杂环设计，具有较高的柔软性、较好的贴壁性、血栓固定稳定特点[25]。与Solitaire AB/FR相比，具有一定安全性。远端闭合式篮网设计，新型复流取栓装置安全性、疗效均较优。

5.4 多模式开通方式

机械取栓装置较高，其血管开通率主要针对近端大血管，其装置本身设计的容积大小受限制，现今多数机械取栓装置应用时需选取直径在1.5 mm之上的血管，药物溶栓针对发生在M2段远端的血栓具有明显效果。现今血管内治疗主要依照机械取栓优点和药物溶栓治疗结合，针对颈内动脉末端闭塞、串联闭塞、基底动脉闭塞等治疗效果较优。Solitaire AB/FR等新兴复流取栓装置多模式治疗的血管开通率较高。

综合得出，急性重型缺血性脑卒中疾病抢救性诊断和治疗属于临床重点和难点。Solitaire AB/FR属于典型代表支架型复流取栓装置，具有即刻复流、操作简单、不需置入、开通率高、临床预后较优的特点。少数装置获得循证医学论证，此种装置在急性重型缺血性脑卒中抢救开通中治疗效果较优。支架型取栓装置可将开通率提升，进而成为临床面临的主要问题。