我国医疗救助制度变迁及其内在逻辑

刘云东 陈振霆 李唐丹 韩滢安 张润然 曹 雷 王泽宇

（广州南方学院 广东·广州 510970）

0 前言

医疗救助制度自建立以来，随着社会经济水平的提升与科学技术的发展，医疗救助制度在救助范围、救助对象、救助额度、救助程序等方面有了大幅变化，医疗救助事业取得了显著成果。为推进医疗保障事业深化改革，繁荣医疗救助事业，满足人民群众抵御重特大医疗疾病的基本需求，本文梳理医疗救助制度的发展脉络与制度变迁，分析了改革的内在逻辑，以此推进未来医疗救助事业的发展。

1 文献综述

医疗救助制度广受关注。时正新（2002）梳理了中国的医疗救助及其发展，提出在医疗救助政策体系建设中，在着重主要政策设计制定时，还要关注相关配套政策的设计和制定工作。李小华、董军（2005）分析了医疗救助在整个社会保障体系和医疗保障系统中的地位，明确了概念与内涵，提出医疗救助的实质就是通过国民收入的再分配实现健康公平和效率两大目标。成海军（2015）进行了当前我国医疗救助中的重点和难点问题研究。这些文献重点从医疗救助制度的概念内涵来进行梳理分析，关于医疗救助制度变迁的内在逻辑，分析文献较少。

闫海、张照静（2015）通过研究医疗救助法制的改革进程，提出要加强医疗救助的城乡统筹，明确医疗救助的对象，发展事前、事中的医疗救助，改进与社会医疗保险的衔接。顾昕（2019）通过研究新中国70年医疗政策，提出政府、市场与社会的互动协同，行政、市场和社群机制的互补嵌入，将成为中国医疗政策大转型的新范式。颜昌武（2019）从医疗卫生政策70年来的变迁逻辑，分析了发展道路，提出更有效地实现医疗卫生政策的有效性，还需要更加清晰地界定政府与市场的边界以及各自的责任。

总体上，学者们对医疗改革的关注比较多，但是对医疗救助制度的关注和研究较少，且缺乏细致的对医疗救助发展历程内生逻辑的分析。因此，本文一方面梳理医疗救助制度发展脉络与制度变迁，另一方面希望通过分析改革的内在逻辑对未来医疗救助事业的发展演变与设计思路进行思考。

2 医疗救助制度及其变迁

医疗救助制度建立以来，历经“试点探索”“城乡分置”“城乡统筹”“统一保障”四个阶段，每个阶段都有相应的重点政策。

2.1 试点探索：1990-2000年

我国医疗救助的探索最早可以追溯到1990年。在此后的10年时间内，我国医疗救助制度处于“摸着石头过河”的探索阶段。20世纪90年代，改革开放与国有企业体制改革导致上海市失业，下岗工人大量增加，为了更高效的发挥社会救助作用，维持贫困居民的基本生活水平，维护社会和谐稳定，上海市率先出台文件建立医疗补助制度，并带动发达城市不断探索，形成了医疗救助制度的雏形。

1997年，我国通过世界银行贷款项目，在28个项目县的部分乡镇开展“农村特困人口医疗救助”。这是我国首次在国家层面提出“医疗救助”的概念，并提出以建立基金会的方式对无支付能力的危急患者实行医疗救助。2000年，国务院印发文件提出“建立社会医疗救助制度”，指明医疗救助制度将逐步纳入国家医疗保障体系。

2.2 城乡分置：2000-2008年

2.2.1 农村医疗救助制度建设

农村卫生工作是我国卫生工作的重点，优先发展农村医疗救助补足短板对于医疗救助在我国的建立更为有利。

2002年，中共中央印发文件提出新型合作医疗制度的对象和资金来源方式，同时也指出，医疗救助有多种形式，可以是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，也可以是资助其参加当地合作医疗。

2003年，民政部、卫生部、财政部印发文件指出，建立农村医疗救助制度，要从当地实际出发。同时，明确各地采取选取2-3个县（市）作为示范点指导推进农村医疗救助工作的开展，并要求在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度。

2004年，财政部、民政部印发相关文件，文件核心思想在于加强农村医疗救助基金管理，保证资金的合理有效使用。至此，历经5年时间，农村医疗救助制度在我国基本建立。

2.2.2 城市医疗救助制度建设

对比农村医疗救助制度，我国城市医疗救助制度建设财政基础、社会基础更为扎实。2005年，国务院办公厅印发城市医疗救助制度文件，我国城市医疗救助制度试点工作正式开展。同年，财政部文件提出要加大对救助基金的监督力度，确保基金安全。凭借农村医疗救助制度的建设经验，我国城市医疗救助制度建设“快中带稳”。2008年底，我国城市医疗救助制度基本建立。

城乡分置也带来了城市和农村之间的医疗救助制度公平性问题，如：农村的医疗救助制度金额普遍低于城市，救助范围普遍比城市窄，审批程序普遍更为烦琐等。这在一定程度上不利于我国城乡医疗制度的融合发展。

2.3 城乡统筹：2009-2015年

2009年，我国基本医疗保险参保率基本稳定在95%以上，实现了基本医疗保障运行广覆盖。同年，民政部印发文件提出“用3年左右时间，在全国基本建立起资金来源稳定，管理运行规范，救助效果明显，能够为困难群众提供方便、快捷服务的医疗救助制度”，并将城乡一体化的概念引入医疗救助制度。这表明我国的医疗救助制度正在由城乡分置阶段向城乡统筹阶段转变。

2013年，财政部印发文件指出要建设城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算，专项管理，专款专用。该办法的出台，进一步规范了医疗救助基金的使用，从根源上再次促进公平性的发展。至此，医疗救助城乡统筹阶段已进入稳定期。

2014年，国务院印发文件，对医疗救助的对象、流程、标准进行了统一要求。该暂行办法进一步强调了我国医疗救助制度的发展方向是作为兜底政策纳入医疗保障体系，并且已经初步具备纳入医疗保障体系的基础。

2015年，国务院办公厅印发布文件，要求各地在底前，将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度，合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”。该政策与2013财政部印发的相关文件（财社〔2013〕217号）相辅相成，在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面加快推进城乡统筹，确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。

2.4 统一保障：2015年—至今

城乡统筹阶段比城乡分置阶段更加注重农村医疗救助制度标准与城市医疗救助标准的统一。我国医疗救助制度历经“十年探索，八年建设，六年巩固”阶段，在2015年底全面整合的完成标志着我国医疗救助制度从单一化向多元化转型，并作为兜底制度纳入医疗保障体系迈进新阶段。

2014年末，国务院印发《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）提出探索试点，将医疗救助纳入医疗保障体系。2015年，国务院出台文件表明我国医疗救助制度的主要思路已经由城乡一体化转移到制度衔接。2017年，民政部印发文件提出“医疗救助和城乡居民大病保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分”，我国医疗救助制度纳入医疗保障体系试点已经初步完成。2018年至 2020年，我国政府出台相关计划，展望了我国从现行标准下直到2030年的医疗救助制度模式。总的来看，我国医疗救助制度作为兜底政策纳入医疗保障体系自2015年开始，前5年探索试行，2020年改革定型，后5年全面巩固，规划用15年时间在2030年全面建成我国医疗保障制度体系。

我国医疗救助制度的建设是一个长期的过程，1990年探索至今已经历经30年时间，1990到2000年的十年探索阶段奠定了我国医疗救助制度的整体走向。2000年到2015年的15年时间，采用“先农村、后城市”“双轨并行、城乡分置”“城乡一体化”“分置变统筹”等方式顺利达成医疗救助制度的城乡全覆盖。而医疗救助制度作为2015年被纳入医疗保障体系的兜底政策，将在可预见的未来继续发挥其重要作用。

3 医疗救助制度变迁的内在逻辑

3.1 构建具有合法性、正当性和救助性的医疗救助

医疗救助制度产生初期，各地大多依据自身经济发展水平对城市贫困人口进行扶持，发达地区医疗救助的覆盖面与救助水平远高于农村地区。

根据1998年第二次国家卫生服务调查表明，患病后未采取任何诊疗措施的患者中，出于经济困难原因的，城市和农村分别占32%和38%。调查人群中应住院而未能住院的比例为33.45%，其中城市29.5%，农村为35.5%。农村地区贫困人口所获得的医疗补贴的额度低于城市水准。这种地区间救助水平的不平衡给农村地区贫困人口带来的影响远大于其他人群，有限的卫生服务资源得不到不合理配置，这不仅降低了资源的使用效率，而且也损害了卫生服务的公平性。

为了保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，2002年，中共中央发表了相关决定，提出要优先建立完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。2003年，民政部等共同发布了《意见规定》，完善了农村医疗救助的实施办法。

将农村列为医疗救助制度初步建设的工作中心的卫生方针，体现了公平是医疗救助制度变迁的基本逻辑之一。

3.2 从横向和纵向来提升医疗救助的覆盖面

国家医保局、财政部、国务院扶贫办共同印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018－2020年）》中要求，到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助保障范围，农村贫困人口医疗保障受益水平明显提高。实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达到100%。全面落实基本医保待遇政策，整体提升保障水平，逐步均衡城乡差距。

横向上，进一步增强医疗救助托底保障能力，通过对医疗救助政策的调整，使医疗救助更精准，对低保、低边对象救助力度更大，更大程度发挥医疗救助的救急解难作用。纵向上，随着市场经济的快速发展，国家财政收入不断提高，对城乡医疗救助投入的力度也在不断增强。2018年，中央对城乡医疗救助补助共总计下达235亿元；2019年，中央财政投入医疗救助补助资金达245亿元；2020年，中央财政医疗救助补助资金应下达 259亿元。2018年至2020年中央财政支出上涨了约10%，医疗救助支出呈现逐年上涨趋势。从横向（覆盖广度）和纵向（资金投入）来看，医疗救助水平呈现逐年上涨的趋势。

3.3 调整申领程序，提升医疗救助的效率

近年来，政府在扩大医疗救助覆盖面之后，开始逐渐提升医疗救助的效率。一是把现存的医疗相关救助制度整合成一个医疗保障体系。2016年，国务院发布相关《意见》，将各类医疗保险和社会救助制度进行了整合，便于后续更规范便利的开展工作。二是加强工作协调，推进“一站式”费用结算信息平台建设。基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，实现了资源协调、信息共享和结算同步。三是推进更高水平的信息化和便捷化办理程序。2020年，中共中央国务院提出要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

4 结论与展望

随着医疗行业数字化的发展，数字社会，数字政府的建设，医疗救助也开始呈现出新趋势，特别是在救助对象、资金来源、协调合作等方面有进一步发展。

医疗救助对象从收入型为主转向收入型与支出型并重，医疗救助的责任开始转变为对两类人群提供帮助：一类是传统的社会救助对象；另一类是因高额医疗费用而发生支出性贫困的因病致贫人群。

在资金筹措方面，医疗救助资金筹资大程度上依赖各级政府财政收入，未来的医疗救助对象和医疗支出增长不确定性的增加，因此医疗救助资金将面临风险的挑战。为此，需要中央与地方政府制定权责明晰的财政投入制度，建立稳定和制度化的医疗救助筹资机制，以此保证医疗救助资金的稳步运行。

在协调合作方面，一站式服务窗口虽然在方便群众，资源整合，信息同步等方面有重大意义。实际上试点医院以外区域发展困难，一体化结算体系不成熟，各阶段审办效率相对低。对此，医疗救助制度需要进一步明晰各部门职责，重视医疗救助与医疗保障，慈善救助，最低生活保障等制度的协调。同时，也要特别强调部门职责刚性，最大限度规避由部门间不协调带来的隐性成本，压缩资格认定、审核、审批等环节的运行时间，提高救助时效和精准性。